Factores de riesgo para la radiodermitis en el cáncer de mama
La radioterapia es uno de los tratamientos oncológicos principales. Forma parte del esquema terapéutico de muchos tipos de tumores y hasta el 60% de los pacientes diagnosticados de cáncer son tratados con RT en algún momento de su enfermedad (Nylor y Mallett, 2001).
Isabel Mañeru Martinez. Diplomada en Enfermería.
Palabras clave: radiodermitis, factores, radioterapia, cáncer de mama.
Introducción
Los aceleradores lineales de megavoltage (dispositivo que se emplea para dar radioterapia) y las técnicas para proteger la piel han reducido significativamente la gravedad de las reacciones de la radioterapia. Sin embargo, los esquemas de radioterapia con quimioterapia concurrente, han dado lugar a un aumento de ciertas reacciones en la piel (Bernier, 2008). Así, la radioterapia sigue asociándose a la aparición de complicaciones por el efecto de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos sanos adyacentes al tumor. Una de esas complicaciones es la radiodermitis o epitelitis por radiación, consistente en una reacción inflamatoria de la piel como consecuencia de la radiación sobre las células de crecimiento rápido de la capa basal de la epidermis y de la dermis (Iwakawa et al., 2006; Andrade et al., 2012).
La reacción de la piel ante la radiación, es compensar la muerte celular con un incremento de la repoblación de la capa basal de la epidermis durante el tratamiento. Esta norma se cumple siempre que exista un periodo de tiempo entre fracciones suficiente para que se produzca repoblación celular. La destrucción de las células basales ocurre desde el comienzo del tratamiento con radiación.
La radiodermitis aparece, en mayor o menor grado prácticamente en todos los pacientes sometidos a tratamiento radioterapéutico y provoca una variedad de reacciones dermatológicas que incluyen dolor, irritación, picor, sensación de quemazón y un cuadro de dermatitis inflamatoria supurada o no, entre otras.
La radiodermitis aguda aparece durante o inmediatamente después del tratamiento (hasta tres meses después de haberlo finalizado). Los cambios cutáneos que experimentan los pacientes pueden variar desde un ligero eritema hasta la ulceración, necrosis o hemorragia produciendo un grado de malestar importante que llega a interferir con la actividad diaria del paciente, afectando a su calidad de vida y en un porcentaje significativo de casos, obligando a la interrupción temporal o definitiva del tratamiento (peor pronóstico del control de la enfermedad)(Carballo et al., 2007).
Las reacciones precoces ocurren entre la primera y cuarta semanas del tratamiento y puede persistir durante dos a cuatro semanas tras su finalización. Son graduadas en un rango continuo que va desde eritema y descamación seca hasta descamación húmeda y en casos severos, ulceración.
El eritema comienza como resultado de la dilatación capilar en la dermis acompañado por edema debido al incremento de la vascularidad y obstrucción. El eritema transitorio puede ocurrir dentro de las 24 horas después de iniciar la radioterapia y está claramente localizado en el campo de tratamiento después de dos a tres semanas del inicio. A las dos, cuatro semanas aparecen cambios en la pigmentación, provocados por la migración de la melanina a las capas más superficiales de la epidermis.
Con una dosis acumulada próxima a 20 Gy (Grays), el paciente experimenta sequedad, prurito y descamación seca. Esto es el resultado de una disminución en la capacidad de las células basales para reemplazar las capas superficiales y disminución en el funcionamiento de las glándulas sebáceas y sudoríparas.
El crecimiento del pelo es interrumpido porque los folículos pilosos revierten a la fase de reposo de su ciclo celular y dejan caer los pelos nuevos. La pérdida completa ocurre con dosis superiores a 55 Gy, vuelven a crecer aproximadamente dos meses después de la última sesión de radioterapia.
A dosis entre 30-40 Gy, se produce daño de las células extracapilares con incremento del flujo sanguíneo, hiperemia y edema; si se continúa aumentando la dosis, alcanzándose 45-60 Gy se produce una exudación serosa, descamación intensa y formación de costras.
Cuando se sobrepasan los 60 Gy pueden llegar a producirse úlceras y necrosis tisular que provocará cicatrices atróficas permanentes.
Existen varios sistemas de clasificación de la epitelitis por radiación. Uno de los más empleados es la clasificación de la RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and treatment of Cancer):
Epitelitis grado 0. Sin cambios.
Epitelitis grado 1. Eritema, depilación, descamación seca.
Epitelitis grado 2. Eritema brillante, descamación húmeda parcheada, edema moderado.
Epitelitis grado 3. Descamación húmeda confluyente, edema importante.
Epitelitis grado 4. Ulceración, necrosis, hemorragia.
El riesgo de presentar radiodermatitis es más elevado en áreas de contacto entre pliegues (mamas, perineo), zonas con la piel más fina (axilas, cara, perineo) o bien previamente dañada por quemaduras, cirugía u otros agentes. Asimismo, se relaciona con factores dependientes del propio paciente (la edad, el estado nutricional, las comorbilidades, el consumo de tabaco y la exposición solar previa) y de la terapia (cantidad de dosis total, área del campo irradiado, fraccionamiento de la dosis, tipo de radiación y el tratamiento simultáneo con quimioterapia). Por otro lado la hidratación de la piel durante el tratamiento también parece un factor en controversia, desde el punto de vista de la radiodermitis.
La toxicidad cutánea radioinducida no está ampliamente documentada y existe una gran diversidad tanto a nivel de instituciones como interindividual en el manejo y prevención de la radiodermitis
Materiales y métodos
Diseño. Se realizó una revisión de artículos originales publicados que abordaban los factores más influyentes en la producción de radiodermitis por tratamientos con radioterapia. Para ello, se utilizó la metodología de revisión bibliográfica o Scoping Review (SR).
Estrategia de búsqueda e identificación de los artículos. Se consultaron las bases de datos de Medline a través de PubMed y MEDES-MEDicina en español debido a su mayor visibilidad en el área sanitaria a nivel internacional y nacional. Se seleccionaron todos los artículos publicados entre enero de 1992 y diciembre de 2015. La decisión de limitar la búsqueda al período establecido se basó en la intención de explorar toda la producción científica generada sobre este tema desde el inicio de los primeros artículos de investigación sobre la radiodermitis. El término limitador por contenido fue la radiodermitis. En cuanto al idioma, se seleccionaron las publicaciones escritas en español o en inglés.
Se utilizó la base de datos PubMed y las palabras clave utilizadas fueron radiotherapy and risck factors and breath cancer. En el caso de MEDES-MEDicina en español que no cuenta con tesauros, se utilizó únicamente las siguientes palabras clave como palabras naturales. Concretamente, se realizó la siguiente combinación: «radiotherapy» OR «risck factors» OR «breath cancer». No se utilizó ningún límite de fecha. La búsqueda se limitó por tipo de publicación (artículos originales).
Criterios de selección de estudios y extracción de la información. El proceso de la identificación de los artículos encontrados se ejecutó por el investigador principal, el cual, decidió si la referencia se ajustaba al objetivo del estudio. Para el desarrollo de esta, se utilizó la definición de radiodermitis como una reacción inflamatoria cutánea a la exposición a niveles biológicamente eficaces de radiación ionizante. Posteriormente a la identificación de los estudios, el investigador principal procedió a la selección inicial de sus artículos basándose en la lectura de los títulos y resúmenes. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
- Estudios originales cualitativos y cuantitativos, publicados en revistas científicas sobre: a) Radiodermitis, b) Programas y/o actividades preventivas, c) Determinantes y dosis de la radioterapia, d) Factores de riesgo.
- Revisiones bibliográficas y opiniones de expertos.
Se excluyeron los estudios que abordaban otros tópicos no relacionados con la temática, artículos sin resumen disponible, repetido en otras bases de datos.
Posteriormente se revisaron a texto completo para comprobar que cumplían los criterios de inclusión.
Resultados
En la búsqueda inicial se identificó un total de 91 referencias. Después de su revisión, se excluyeron 9 (10%) por tratarse de estudios no relacionados con el objetivo de la investigación y por no cumplir los criterios de inclusión. Al final quedaron 82 (90%).
Discusión
Tal y como ya hemos comentado con anterioridad, las reacciones de la piel en la radioterapia son uno de los efectos secundarios más comunes de este tratamiento (Brown y Rzucidlo, 2011; Ryan, 2012), lo que puede desencadenar problemas concretos para los pacientes e incluso en algunos casos, puede ser un motivo para tener que limitar los horarios de las dosis de radiación y tratamiento.
La incidencia real de epitelitis aguda es difícil de determinar. Se estima que entre el 80% y 90% de todos los pacientes sometidos a radioterapia experimentan algún grado de afectación cutánea, principalmente eritema, y que un 10-15% sufren grados más avanzados como descamación húmeda o ulceración de la piel (Montero et al., 2004).Un reciente estudio acerca de los efectos de la irradiación en mujeres con cáncer de mama, observó que más del 90% de las pacientes presentaban algún grado de toxicidad por radiación durante el tratamiento, pero que la incidencia de toxicidad limitante (grados 3-4) era inferior al 10% (Montero et al., 2004).
Aunque los aceleradores lineales de megavoltaje hayan reducido significativamente la gravedad de las reacciones de la radioterapia (Harris, 2002), los esquemas de dosis de radiación con quimioterapia concurrente, y el uso de agentes biológicos tales como el receptor del factor de crecimiento epidérmico, han llevado a un aumento en ciertas reacciones en la piel (Bernier et al., 2008).Todos los pacientes que reciben radioterapia tienen un riesgo potencial de desarrollar una reacción cutánea.