La investigación describe 21 embarazos en 19 pacientes receptoras de trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver – Bogotá, durante el periodo comprendido entre 1992-2003. Se evidencia la importancia de la enfermera, como parte del equipo multidisciplinario tratante de este grupo de pacientes, por tanto es necesario aplicar un conocimiento que permita sustentar las intervenciones tendientes a favorecer la calidad de vida. Se propone este tema como eje de investigación para contribuir al desarrollo de posteriores estudios que permitan el crecimiento del rol de enfermería en esta área.
La investigación describe 21 embarazos en 19 pacientes receptoras de trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver – Bogotá, durante el periodo comprendido entre 1992-2003. Se evidencia la importancia de la enfermera, como parte del equipo multidisciplinario tratante de este grupo de pacientes, por tanto es necesario aplicar un conocimiento que permita sustentar las intervenciones tendientes a favorecer la calidad de vida. Se propone este tema como eje de investigación para contribuir al desarrollo de posteriores estudios que permitan elcrecimiento del rol de enfermería en esta área.
Se realizó una revisión de historias clínicas, a través de una hoja de recolección de datos y alguna información fue obtenida directamente de las pacientes. Encontrando que 11 pacientes presentaron episodios de rechazo previos al embarazo, la función menstrual se mantuvo aún en presencia de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en 8 pacientes, mientras que en 5 se restauró al mes, y en 6 después del trasplante renal.
En lo referente al tiempo transcurrido entre trasplante y embarazo se observó un promedio de 3.35 años con intervalo de 8 meses a 7 años.Los embarazos exitosos fueron en pacientes que tuvieron una creatinina menor a 1.5mg/dl.Se encontraron 5 pacientes con episodio de rechazo postparto; una presento elevación de los niveles de creatinina a 6.6mg/dl al momento del parto requiriendo hemodiálisis 2 semanas después de este, otra aumento la creatinina a 3.3 mg/dl al momento del parto requiriendo hemodiálisis un mes postparto, las otras tres requirieron hemodiálisis después del primero, segundo y cuarto año respectivamente.
En cuanto a la terapia inmunosupresora no se evidenciaron cambios en la dosis e intervalo durante el embarazo.El factor comorbido más relevante fue la hipertensión arterial seguida de la preeclampsia.Se presentaron 17 nacimientos, 10 a termino, 7 pretérminos, 1 óbito y 3 abortos.La vía del parto más frecuente fue la cesárea. Según lo observado en este grupo de estudio se puede decir que la gestación no parece causar deterioro del injerto renal cuando el embarazo inicia con una función estable del mismo.Sin embargo, el embarazo en pacientes con trasplante renal debe ser considerado como de alto riesgo y controlado por un equipo multidisciplinario.
INTRODUCCIÓN
La etiología de IRC con más prevalencia fue la hipertensión arterial 47%,seguida de la no aclarada 38%, en menor porcentaje la glomerulonefritis 10%y el reflujo uretero-vesical un 5%. El origen del trasplante fue en su mayoría de donante cadavérico con un 71% y 29% de donante vivo.Teniendo en cuenta la información recibida acerca del transplante se evidenció que si habían recibido información sobre planificación un 85% y el 14.3%no; Embarazo, si 90.5% y no 9.5%;todas recibieron información acerca de trasplante;riesgo que trae el embarazo, si 90.5% y no 9.5%. Dentro de los antecedentes patológicos previos al embarazo se encontró que el 80.95% corresponde a hipertensión arterial y 19.05% a ninguno.
La composición por edad al momento del embarazo tuvo un promedio de28.5 años con una desviación estándar de 2.5 años y un rango de 19 - 40 años.Con relación al número de embarazos post-trasplante renal se evidencia que el promedio de embarazos es 1.48 con una desviación estándar de 0.57 embarazos y un rango de 1 - 4 embarazos.Con referenciaa la edad gestacional al momento del parto se encuentra que el promedio en semanas es de 32.06 con una desviación estándar de 5.65 semanas y un rango de 8 - 39 semanas.
Respecto a la frecuencia de episodios de rechazo al embarazo, el 52% de la muestra si presentó rechazo y el 48% no.Se observó que la función menstrual no presento alteración en un 38.10%, 28.58% restauro la función menstrualal mes posterior al trasplante, 14.28 al año, 9.52% a los a los tres meses, 4.76% a los dos y cinco meses (Gráfica 1).
Gráfica 1. Mantenimiento y/o restauración de la función menstrual de las mujeres embarazadas posterior al trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver.
Referente a métodos de planificación familiar, a través de la gráfica 2 se observa que 52.38% si utiliza y el 47.62% no. De este 52.38% el método más utilizado fue el preservativo con un 38.09%, seguido de los anovulatorios y los métodos de barrera en un 9.52% y por último los anovulatorios en un 4.76% (Gráfica 3).
Gráfica 2. Planificación familiaren las mujeres embarazadas posterior al trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver.
Gráfica 3. Métodos de planificación familiar en las mujeres embarazadas posterior al trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver.
El tiempo transcurrido entre el transplante renal y el embarazo tuvo un promedio de 40.20 meses con una desviación estándar de 8.36 meses, un rango de 8 a 84 meses (gráfica 4).
Gráfica 4. Tiempo transcurrido entre el trasplante y el embarazo en las mujeres de la Clínica San Pedro Claver.
La Gráfica 5 refleja la función renal con respecto a la creatinina, tuvo un promedio antes del embarazo de 1.26 mg/dl; al mes del embarazo1,18 mg/dl; al momento del parto 1.59 mg/dl; 1 mes después del parto 1.35 mg/dl; a los 3 meses post-parto 1.29 mg/dl y al año 1.33 mg/dl.
Gráfica 5. Media de la Creatinina en las mujeres embarazadas posterior al trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver.
Gráfica 6. Media del BUN en las mujeres embarazadas posterior al trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver.
Respecto al BUN (Gráfica 6),el promedio antes del embarazo, fue de 18.34 mg/dl; al mes del embarazo19.09 mg/dl; al momento del parto23.08 mg/dl; 1 mes después del parto20.32 mg/dl; a los 3 meses post-parto19.66 mg/dl y al año19.99 mg/dl.
Dentro de la función renal no se analizó la proteinuria por falta de datos en las historias clínicas que permitieran establecer una comparación entre los diferentes periodos de tiempo observados.
Respecto al tipo de terapia inmunosupresora utilizada por el grupo estudio, se encuentra que el 80.95% emplearon triple terapia (CSA + Prednisona +Azatioprina), el 14.28% utilizó doble terapia con prednisona y ciclosporina y un 4.77% con prednisona y azatioprina (Gráfica 7). En cuanto a las dosis de azatioprina antes, durante y después del embarazo, se evidencia que el 88.24% no presenta cambios en la dosis y el 11.76% tiene cambios en la dosis antes y durante el embarazo.Con respecto a las dosis de ciclosporina empleadas en el grupo estudio se observó que un 90% mantiene una dosis constante antes, durante ydespués del embarazo y un 10% disminuye la dosis durante el embarazo.
Las dosis de Prednisona administradas en el grupo de estudio no presenta cambios en un 80.95%, mientras que un 14.25% presenta disminución de la dosis durante el embarazo y un 4.8% aumenta la dosis después del embarazo
Gráfica 7. Terapia inmunosupresora en las mujeres embarazadas posterior al trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver
.
Las complicaciones comorbidas más frecuentes durante la gestación en el grupo estudio fueron la Hipertensión Arterial (HTA)en un 42.85%, durante el primer trimestre y 61.90% en el segundo y tercer trimestre; la preeclampsia no se observó durante el primer trimestre, en el segundo y tercero se encontró en un 23.80%; no se presentó eclampsia, síndrome Hellpni diabetes gestacional en ningún trimestre. Respecto a la infección urinaria se observoun38.09% en el primer trimestre, 9.52 en el segundo y tercer trimestre; las Infecciones vaginales ocuparon un 19.04% durante el primer trimestre, no se presentaron en el segundo trimestre y4.76% en el tercer trimestre (Gráfica 8).
Gráfica 8. Complicaciones comorbidas durante el embarazo en mujeresposterior al trasplante renal de la Clínica San Pedro Claver.
El desenlace del embarazo fue 48% embarazo a término, el 33% embarazo pretérmino, 14% aborto y un 5% óbito (Gráfica 9).
Gráfica 9. Desenlace del embarazo en mujeres posterior al trasplante renal en la Clínica San Pedro Claver.
La Gráfica 10 refleja que la vía del parto más utilizada fue la cesárea con un 94.44% (17) y en un menor porcentaje la vaginal 5.56% (1).
Gráfica 10. Vía del parto en mujeres embarazadasposterior al trasplante renal en la Clínica San Pedro Claver.
El 24% de la muestra si presentó episodios de rechazo y el 76% no presentó. Así mismo,de los 21 embarazos, 16 no requirieron terapia dialítica postparto mientras 5 sí, siendo la más utilizada la hemodiálisis (Gráfica 11).
Gráfica 11. Episodios de rechazo postparto en mujeres embarazadas posterior al trasplante renal en la Clínica San Pedro Claver.
Gráfica 12. Terapia dialítica después del parto en mujeres embarazadas posterior al trasplante renal en la Clínica San Pedro Claver.
DISCUSIÓN
El trasplante renal mejora la calidad de vida de las mujeres en edad fértil, ya que permite una recuperación del estado endocrino y función renal.Mundialmente se han reportado alrededor de 2000 embarazos en receptoras de trasplante renal.
Se analizó retrospectivamente el curso de 21 embarazos en 19 mujeres durante el periodo comprendido entre 1992 y 2003, lo que concuerda con otros estudios publicados: en España Cararach y otros (1), realizaron un estudio en el periodo de 23 años con 133 embarazos; Crowey otros(2), en Inglaterra (Liverpool) estudiaron 33 embarazos en 29 pacientes durante un periodo de 26 años; Rieu y otros (3), en la Universidad de Paris en un periodo de 25 años observaron 33 embarazos en 22 mujeres; Touraine (4),en el Hospital de Herriot (Francia), investigaron en un periodo de 17 años 45 embarazos en 39 pacientes; En Alemania Kainz y otros (5), estudiaron 100 embarazos en 84 pacientesdurante un periodo de 6 años.
Los extremos y el promedio de edad de este estudio son similares a los reportados por Crowe y otros (2), quienes encontraron edades comprendidas entre 19 y 39 años, con un promedio de 29 años.
En cuanto al rechazo previo al embarazo, el estudio muestra que 11 (52%) de las pacientes lo presentaron y 10 (48%) de ellas no, según la guía EBPG (6) (European Best Practice Guidelines for Renal trasplantation),la incidencia de rechazo agudo no es más grande con respecto a pacientes trasplantadas no embarazadas, así la incidencia de rechazo agudo durante el embarazo y 3 meses después del parto varia entre 9 – 14.5% en las series publicadas.
En cuanto al mantenimiento de la función menstrual en el estudio se encuentra que en un 38.09% la función menstrual se mantuvo, aún en IRC; mientras que en el28.57% la función se restauró al mes y el 33.33% restante después del mes postrasplante.
Al existir la falla renal se presentan alteraciones a nivel reproductivo manifestados por amenorrea, anovulación, cambios en los niveles de FSH, LH, progesterona, estradiol y prolactina. Casi el 50% de mujeres con IRC tienen hiperprolactinemia y en consecuencia el embarazo es poco frecuente, igualmente en niveles elevados de creatinina y BUN 3-30 mg/dl respectivamente.
Posterior al trasplante renal eficaz se restaura la fertilidad dentro de un promedio de 6 meses y aproximadamente una de cada 50 mujeres quedan embarazadas.(7)
Los resultados en cuanto a la terapia anticonceptiva muestran que el 53.38% utiliza métodos anticonceptivos y el 47.62% no los usó. Siendo el método de barrera con el 38.82% el más usado, seguido del 9.5% la combinación entre el método de barrera y los anovulatorios y un 4.8%usó los anticonceptivos orales.
Existen pocas recomendaciones respecto a la anticoncepción en mujeres trasplantadas, sin embargo se debiera aconsejar a todas las mujeres en edad fértil en lo que se refiere a las posibilidadesy riesgos de un embarazo después del trasplante renal. La anticoncepción se debiera comenzar inmediatamente después del trasplante ya que los ciclos ovulatorios pueden iniciar al primer o segundo mes posterior a este.(8)
El uso del dispositivo intrauterino es reducido y se asocia a un elevado riesgo de infección, igualmente su eficacia se ve disminuida por los efectos antiinflamatorios de los inmunosupresores que ingieren las pacientes. Además se pudieran agravar los problemas menstruales y ocultar signos y síntomas de una gestación. (9)
En lo referente al tiempo transcurrido entre el trasplante y el embarazo se observó que el promedio de tiempo fue de 40.2 meses con un intervalo entre 8 meses y 7 años.Esto se relaciona con el estudio de Saito y otros (10), en Japón donde encontraron un tiempo entre 2 y 5 años postrasplante; Rieu (3), en Francia encontró un intervalo de tiempo entre 1.5 a 2.5 años; Touraine (4), en Francia encontró un intervalo entre 2 y 10 años postrasplante; y Crowe (2), con un intervalo entre 5 y 10 años postrasplante renal.
Según la EBPG (6), por consenso general sugiere esperar dos años después del trasplante para concebir ya que se encontró que el intervalo de tiempo transcurrido entre el trasplante y el embarazo era un predictor significante para un resultado esperado.La razón por la que se recomienda este intervalo de tiempo es quesi la función del injerto se mantiene durante 24 meses existe una alta probabilidad de que esta función se mantenga durante los 5 años siguiente.
Se encontró que la mayoría de los embarazos con finales exitosos fueron en pacientes que mantuvieron buena función renal (creatinina sérica <1.5 mg/dl). De las5 pacientes que presentaron rechazo posparto, 4progresaron a daño renal requiriendo terapia dialítica después del embarazo y una posterior al aborto. De estas una presento incremento en los niveles de creatinina (6.6 mg/dl) al momento del parto requiriendo terapia dialítica “hemodiálisis” 2 semanas postparto, una incremento los niveles de creatinina (3.3 mg/dl) al momento del parto requiriendo hemodiálisis 1 mes postparto, una presento aumento de creatinina sérica (2.1 mg/dl) un año postparto requiriendo terapia dialítica 4 años después de este y 2 no presentaron alteración de niveles de creatinina durante el embarazo, pero requirieron terapia dialítica 2 y 4 años postparto respectivamente.Los resultados del estudio son similares alos obtenidos por Crowe (2), quienes analizaron los valores en preconcepción, parto, 3 – 6 meses postparto, encontrando embarazos exitosos con niveles de creatinina < 1.7 mg/dl, en contraste con paciente con creatinina superior a 2,2 mg/dl, quienes progresaron a daño renal requiriendo terapia de reemplazo 2 años postparto.
En el estudio se observó que el comportamiento del BUN fue similar al de creatinina pero no se encuentran publicaciones que permitan establecer una comparación entre estos parámetros.
En otros estudio que analizan la función renal muestran datos comparativos de creatinina sin especificar el periodo de tiempo en que fueron observados, dentro de estos están: Rieu (3), quien encontró que la función renal permanencia estable durante el embarazo, en todas las mujeres incluyendo las que tenían creatinina anormal antes de la concepción.
Touraine (4), describe los niveles de creatinina sérica encontrando que29 pacientes tuvieron niveles de creatinina menor a 1.2 mg/dl y 13 presentaron una elevación moderada (1,2 – 2,2 mg/dl)y 3 mantuvieron niveles entre (2,2 – 3,3 mg/dl).En el estudio realizado por Saito (10), se concluyó que la creatinina sérica era un indicador de la función renal y no se deterioro durante el embarazo en receptoras de trasplante renal, este estudio no presentó valores de referencia.
La terapia inmunosupresora mas usada fue Ciclosporina, azatioprina y prednisolona en 17 pacientes (80.95%), mientras la conjugación Ciclosporina y prednisolona solo fue usada en 3 pacientes (14.28%) ; prednisolona y azatioprina 1 paciente (4.76%).Respecto a la dosificación el 14.28% requirió aumento del mismo mientras que el 37.82% permaneció con dosis de mantenimiento.No fue necesario alterar la inmunosupresión en la concepción o después de ella ya que la función renal permaneció estable.Danovich (9), planteó que se debe aumentar las dosis de esteroides para cubrir el estrés del parto y prevenir el rechazo postparto, comparado con nuestra investigación solo se incrementó la dosis de esteroides al momento del rechazo postparto en uno de los casos.
Armenti (11), refiere que existe poca información acerca de la nuevas combinaciones de medicamentos, por lo tanto, se deben realizar estudios que presenten información y lineamientos con respecto a estos regímenes.La inmunosupresión debe estar a niveles de mantenimiento, al inicio del embarazo y durante su transcurso.
En el estudio se encontró como factores comorbidos predominantes en el primer trimestre a la Hipertensión Arterial (HTA) con un total de 9 pacientes (42.85%) tratados con captopril, seguido de alfa-metildopa, propanolol, verapamilo, seguida por las infecciones de vías urinarias 8 pacientes (38.09%) tratados con ampicilina y ampicilina - sulbactam y las infecciones vaginales en menor proporción 4 pacientes (19.04%) manejadas con metronidazol. Durante el segundo y tercer trimestre prevalecen en su orden de ocurrencia; Hipertensión arterial, la preeclampsia, las infecciones de vías urinarias y por último las infecciones vaginales.
La EBPG (6), expone que aproximadamente el 50% de las pacientes con ciclosporina presentan HTA antes del embarazo, y este valor aumenta durante el embarazo entre 62 y 70%con incidencia de preeclampsia del 27% con ciclosporina y 23% con ciclosporina emulsión.De esta manera la ciclosporina aumenta la producción de tromboxano y endotelina implicados en la patogénesis de la HTA. Las mujeres embarazadas con trasplante renal tienen alto riesgo de infección, especialmente bacteriana.De hecho el 40% de estas pacientes tienen infecciones del tracto urinario.
Davison (7), recomienda screening mensual de cultivos de orina.En caso de bacteremia asintomático el paciente puede ser tratado por dos semanas profilácticamente hasta el resto del embarazo.
Crowe (2), presentó la descripción de los factores comorbidos mas frecuentes, encontrando en primera instancia HTA seguida de preeclampsia y por último las infecciones vaginales.
En la presente investigación hubo 17 nacimientos sanos.De estos, 10 (47.2%) fueron partos a término, 7 (33.3%) fueron partos pretérmino (<37 semanas), con un promedio de edad gestacional a momento del parto de 35.2 semanasy un rango de 28 a 39 semanas.Hubo 3 abortos espontáneos (14.29%), 1 óbito (4.76%), no hubo abortos terapéuticos ni embarazos ectópicos, la incidencia de abortos naturales fue baja.
En el estudio de Rieu (3), se encontró una alta incidencia de parto pretérmino con un promedio de edad gestacional al momento del parto de 36.1 semanas con un rango entre 31 – 40 semanas, un óbito fetal seguido de un aborto.
Por otra parte Crowe (2), señala también una alta incidencia de partos pretérminos con una edad gestacional de 34.2 semanas, 4 abortos naturales, 1 óbito y 1 neonato que murió sin causa conocida.Touraine (4), muestra que hubo 9 nacimientos entre las 32 y 33 semanas; 9 nacimientos entre 34-35 semanas y 27 a las 36 semanas.
Davison (7), informa de una serie importante de embarazos después del trasplante renal: 2382 en 2409 mujeres, 20% en abortos espontáneos, 14% comparables con la población general.Notablemente, las gestaciones que progresaron mas halla del primer trimestre terminaron exitosamente.Sin embargo,la incidencia de partos pretérmino fue del 20%.La literatura muestra problemas como prematurez (45-60%) y bajo peso para la edad gestacional (20-30%), atribuible a un efecto farmacológico de inmunosupresores y la relación de estos con la función renal y/o con la presencia de HTA (12).
En esta investigación se encontró que la vía del parto mas frecuente fue la cesárea 17 pacientes (80.95%) y el vaginal 1 (19.05), lo que concuerda con otros estudios como el realizado por Crowe (2), donde se encontró que el trasplante renal no constituye un obstáculo para el parto vaginal.Sin embargo las tasas de cesárea en estas circunstancias pueden ser frecuentes (25 – 85%), en este caso especifico fue de 79%.Según Rieu (3), encontró que el 78% fueron cesáreas y el 22 % fueron partos vaginales.
Touraine (4), enuncia que el parto vaginal es factible en pacientes postrasplante renal, mostrando que la cesárea es usada de un 25 – 80 % en caso de HTA severa, deterioro de la función renal o retardo de crecimiento intrauterino.Esto concuerda con la EBPG(6) quienesconsideran que la cesárea debe ser realizada solo por condiciones obstétricas normales.
Finalmente, de la muestra estudiada, 16 (76%) no requirieron terapia dialítica, mientras que el 5 (24%), requirió regresar a hemodiálisis, de estas, 3 (14.4%) perdieron el injerto y continúan en hemodiálisis, mientras que 2(9.6%) fueron trasplantadas nuevamente.Danovich (9), recomienda que durante los tres primeros meses después del parto las mujeres trasplantadas deben continuar una estrecha vigilancia en la unidad de trasplante ya que la función renal puede verse deteriorada y ocasionalmente llevar a síndrome hemolítico urémico.En el estudio realizado por Rieu (3), se concluyó que no hubo episodios de rechazo agudo y solo una mujer experimentó nefropatía de trasplante y volvió a hemodiálisis 5 años después del parto.
Esta investigación describe embarazos exitosos en mujeres receptoras de trasplante renal, concluyendo que la gestación no parece causar deterioro de la función del injerto cuando el embarazo inicia con unafunción estable del mismo.Sin embargo, en este estudio la probabilidad de haber fallado en detectar diferencias antes y después del embarazo puede deberse a falta en poder o a la ausencia verdadera de diferencia.
El comportamiento de la función renal (creatinina) no cambio en la muestra estudiada, excepto en 4 mujeres que presentaron rechazo postparto con aumento en los valores de creatinina >2mg/dl, requiriendo terapia dialítica después del parto.
En algunas pacientesla función menstrual no se altero aún con laIRC, mientras que el resto de la muestra dicha función se recupero posterior al trasplante renal.
El embarazo en pacientes con trasplante renal debe ser considerado como de alto riesgo y controlado por un equipo multidisciplinario, que vigile estrechamente la función renal, presión arterial, condiciones fetales,enfocado hacia la detección temprana de signos de rechazo.
La terapia anticonceptiva no fue utilizada durante el tiempo que se recomienda para asegurar la supervivencia del injerto.
A pesar de que las pacientes habían recibido información oportunamente quedaron en gestación antes del tiempo recomendado.
En el análisis de la función renal con respecto al BUN, no es relevante porque este se ve influenciado por la masa muscular, actividad física e ingesta proteica del paciente, por esta razón se debe tener en cuenta la creatinina y la depuración de ésta.
En la muestra estudiada la terapia inmunosupresora no tuvo cambios en cuanto a dosis e intervalo durante el embarazo.
Para aumentar la probabilidad de conseguir un embarazo a término se deben tener en cuenta los factores de pronóstico favorables, tales como: evolución satisfactoria en los dos últimos años post-trasplante, ausencia de proteinuria, hipertensión,datos de rechazo y dilatación pielocalicial, una creatininamenor o igual a 1.5mg/dl, un BUN < 22 mg/dl e inmunosupresores a dosis de mantenimiento.
En la muestra estudiada, durante el embarazo se exacerbaron ciertos factores comorbidos siendo la mas relevante la hipertensión arterial, que conlleva al riesgo de rechazo crónico.
Aunque no existe una evidencia teórica que contraindique el parto vaginal, la cesárea fue la vía más utilizada en estas pacientes.
En nuestra muestra se encontró un porcentaje similar con respecto a los recién nacidos a término y pretérmino, sin ninguna relación importante entre la inmunosupresión y la Hipertensión arterial sobre el desarrollo del feto.
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