Meningoencefalitis vírica. A propósito de un caso
La encefalitis es la inflamación del sistema nervioso central secundario a la acción de múltiples agentes, principalmente a enterovirus, en porcentajes que varían entre el 24 y el 95%. La mortalidad y la morbilidad, a largo plazo, de las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC), dependen de la edad del paciente, su estado inmunológico, la virulencia del agente y la gravedad del cuadro.
AUTORES
Rosario Herrería Herrera (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
Alfredo Gordo García de Robles (Residente II Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
Esther Ruiz Casuso (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria)
Verónica Palacios Pérez (Diplomado Universitario en Enfermería)
PALABRAS CLAVE: encefalitis, enterovirus
RESUMEN
La evolución de la meningitis por enterovirus es benigna y generalmente no deja secuelas.
La presentación más clásica es la un adolescente con cefalea intensa, vómitos, fotofobia, fiebre moderada y signos meníngeos.
Se diagnostica principalmente por pruebas de laboratorio: Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) y determinación de PCR para virus y bacterias.
El paciente con encefalitis supone un importante reto diagnóstico y terapéutico.
En todo paciente con sospecha de encefalitis, se recomienda el tratamiento precoz de forma empírica con aciclovir intravenoso ya que el tratamiento precoz influye en el pronóstico.
Es conveniente, hasta que se determine la etiología, la cobertura de infección bacteriana con antibióticos.
CASO CLÍNICO
Niña de 24 meses que acude a consulta por fiebre de hasta 40ºC de 24-36 horas de evolución asociado a vómitos incoercibles en las primeras horas, por lo que es remitida a urgencias hospitalarias.
Antecedentes personales: Parto normal a término. Periodo neonatal sin incidencias. No intolerancias alimentarias. Desarrollo psicomotor normal.
Vacunación según calendario, incluidas antineumocócica y antirrotavirus. No vacunación varicela. No tratamiento habitual. No intervenciones quirúrgicas. No alergias medicamentosas conocidas
Antecedentes familiares: Madre asmática.
En urgencias hospitalarias le realizan analítica sanguínea: leucocitosis con desviación izquierda, Rx tórax: normal, frotis faríngeo: cultivo negativo, le administraron sueroterapia y ondansetrón oral y se consiguió tolerancia oral, siendo dada de alta.
Al día siguiente acude de nuevo a consulta por presentar nuevamente vómitos, persistencia de la fiebre y asociar marcha inestable y aftas orales. Refieren que ha estado en contacto con otros niños con varicela y mano-boca-pie. Se decide ingreso para observación y estudio, persistiendo vómitos y somnolencia, con buena respuesta a estímulos verbales y estrabismo convergente de ojo izquierdo.
Se realiza: TAC craneal para descartar focalidad, siendo informado como normal. Punción lumbar compatible con infección vírica sin crecimiento de microorganismos y con PCR enterovirus y herpes virus negativa. Frotis faríngeo para enterovirus negativo. LCR Gram negativo. Cultivo: Estéril. Se inicia tratamiento con aciclovir endovenoso, presentando mala evolución, persistiendo fiebre y vómitos e inicio de disminución del nivel de conciencia, por lo que se le ingresa en UCIP con alguna mácula eritematosa en cuello, abdomen y extremidades sobre zonas donde se localizaban lesiones vesiculosas.
Al ingreso en UCIP presenta: ACP: Rítmico, no soplos. Buena ventilación bilateral sin ruidos añadidos. Abdomen: normal. Neurológico: consciente y atenta. Lenguaje adecuado a la edad. Repetitiva. Pares craneales normales.
No estrabismo convergente aunque Cover +/-. Fija la mirada. No nistagmus. Sedestación con apoyo poco estable. Tono cervical adecuado. No focalidad. ROTs normales.
Se le repite TAC craneal sin objetivarse cambios significativos respecto al TC previo.
Rx Tórax: Normal .RM cerebro sin contraste: Focos bien definidos, milimétricos, de morfología ovalada, hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 localizados en la mitad posterior del bulbo raquídeo, de forma bilateral y simétrica, que no muestran edema asociado ni efecto expansivo, típicos de afectación por enterovirus, compatible con la sospecha clínica. El resto de estructuras encefálicas muestra morfología, relación y señal de resonancia dentro de la normalidad, sin ganancias anómalas de contraste. Afectación bulbar compatible encefalitis por enterovirus.
Se le repite LCR: Gram negativo. Cultivo estéril. PCR enterovirus positiva. PCR V Herpes negativo.
PCR enterovirus en frotis faríngeo y heces: Negativo. Cultivo vesícula cutánea retroauricular: estafilococo coagulasa negativo. Hemocultivo negativo.
Video-EEG – que evidencia, durante el sueño, ocasionales descargas epileptiformes focales, localizadas en región parietal del hemisferio derecho. Actividad cerebral de fondo normal para la edad de la paciente. Video-EEG (una semana posterior): Estudio EEG compatible con una Encefalopatía difusa, de intensidad moderada-severa. En particular, no se han observado crisis epilépticas ni descargas epileptiformes.
Serologías: Toxoplasma gondii IgG e IgM: Negativos. Citomegalovirus IgG y IgM: Negativos. VHS 1/2 IgG y IgM Negativos. Epstein-Barr virus IgG y IgM Negativos. Varicela Zoster IgG e IgM Negativos. Parvovirus B19 IgG y IgM: Negativos. Serología posterior: VHS 1/2 IgG e IgM: Negativos Epstein-Barr virus IgG y IgM: Negativos. Varicela Zoster IgG y IgM: Negativos.
A su ingreso se continuó tratamiento con Aciclovir añadiéndose tratamiento con Cefalosporina para cubrir posible etiología bacteriana. Se objetivaron movimientos mioclónicos en hemicuerpo derecho, generalizándose posteriormente, por lo que se inició tratamiento con Difenilhidantoína. Se realizó nuevo TAC craneal sin cambios sustanciales con respecto al anterior. Valorada por neurocirugía se decidió implantación de sensor de PIC intraparenquimatoso para monitorización y prevención/tratamiento de hipertensión intracraneal (HIC). La evolución posterior fue satisfactoria. Ha presentado en todo momento cifras de HIC dentro de la normalidad con una exploración neurológica normal salvo movimientos coreoatetósicos y dismetría que se acentuaban con la sedestación.
En el momento del alta la niña está consciente, reactiva, contenta y sin datos de focalidad neurológica. Lenguaje abundante y adecuado. Persiste cierta inestabilidad en la sedestación. Afebril. Tolera dieta.
Diagnóstico: Meningoencefalitis de etiología vírica (probable enterovirus).
Mejoría neurológica progresiva, hasta iniciar deambulación espontánea en el curso de la primera semana y normalización del lenguaje.
En controles posteriores en consulta: Estudio V-EEG: Hallazgos compatibles con la normalidad. No se objetivan descargas epileptiformes en el momento actual.
Asintomática desde el alta hospitalaria.
DISCUSIÓN
La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral debida a diferentes agentes etiológicos, fundamentalmente virus, que pueden causar encefalitis/meningoencefalitis, cuadros respiratorios, enfermedad mano-boca-pie (HFMD) y conjuntivitis hemorrágica aguda.
Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae (más de 300 serotipos agrupados en 12 géneros y 28 especies) son pequeños virus RNA de hebra simple, sin envoltura, por lo que son resistentes a condiciones ambientales y al pH gástrico. El hombre es el único huésped.
Se transmiten por vía fecal-oral (la más frecuente), oral-oral, respiratoria y vertical, siendo su período de incubación de 3 a 6 días. Presentan variación estacional, en los países de clima templado se presentan principalmente en verano y otoño. También están condicionadas por la distribución geográfica de los agentes infecciosos (arbovirus en América, rickettsias en Estados Unidos y en el centro de Europa, etc.) y por el ciclo biológico de los vectores de transmisión (garrapatas, piojos o mosquitos).
Su frecuencia va disminuyendo con los años, debido a la vacunación infantil contra virus productores de encefalitis (sarampión, rubéola, varicela zóster [VVZ], gripe y parotiditis) y a un mejor control ambiental de los vectores de transmisión de esta enfermedad.
En nuestro país la causa más frecuente de encefalitis es la infección por enterovirus, pero la forma más grave de enfermedad y causa de mayor morbimortalidad es la secundaria a infección por virus herpes simple (VHS).También son frecuentes el virus varicela zoster (VVZ) y con menos frecuencia otros herpesvirus (VEB, CMV, VHH6, VHH8).
También puede ser debido a infecciones no víricas, como mycoplasma, bartonella, leptospira, treponemas, listeria, brucella, tuberculosis, rickettsias, hongos y parásitos.
La meningitis por enterovirus se presenta con fiebre, cefalea y vómitos pudiendo acompañarse de mialgias, anorexia, síntomas respiratorios, odinofagia, ataxia, dolor abdominal y fotofobia. Habitualmente la enfermedad tiene un curso agudo y benigno, con excepción de brotes de meningitis por enterovirus 71 en el Asia-Pacífico, en que se ha descrito elevada morbimortalidad.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras infecciones del SNC no víricas, encefalitis postinfecciosa, encefalopatías tóxicas o metabólicas, encefalitis autoinmunes y con patología cerebral como tumores, patología vascular, vasculitis, migraña.
El diagnóstico se realiza en base:
1- Historia clínica, exploración física y exploración neurológica.
2- Laboratorio: Análisis de LCR: Aumento ligero-moderado de leucocitos (<500/mm3) con predominio de linfocitos, también puede verse predominio de polimorfonucleares; glucosa normal y proteínas normales o algo elevadas. Hasta en un 5% de los pacientes con encefalitis el análisis citoquímico es normal.
Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son las más importantes en el diagnóstico etiológico ya que tienen alta sensibilidad y especificidad. Permiten amplificar el genoma de enterovirus y virus herpes (VHS 1 y 2, pero también CMV, EBV y HHV6 HHV7) algunos arbovirus y otros microrganismos. La mejor muestra para confirmar el diagnóstico es el LCR, pero también se puede realizar en sangre.
3- Resonancia Magnética Craneal: Es la técnica de elección para el estudio de infecciones del SNC. Puede detectar precozmente lesiones desmielinizantes, lo que permite diferenciar una lesión aguda de una encefalitis postinfecciosa.
4- TC: Útil para descartar procesos intracraneales que simulen una encefalitis (abscesos, tumores intracraneales). No detecta las lesiones cerebrales en la fase precoz.
5- Electroencefalograma (EEG): Útil para realizar un diagnóstico precoz. Es característico encontrar un enlentecimiento difuso de la actividad cerebral.
6- Determinación de seroconversión frente a agentes sospechosos de encefalitis, virus, rickettsias, Mycoplasma.
7- Estudios microbiológicos: Cultivos virales de sangre, orofaringe y heces; hemocultivo. Las serologías pareadas (fase aguda y convalecencia) son útiles para el diagnóstico etiológico retrospectivo.
La encefalitis es una emergencia médica de riesgo vital por lo que es recomendable que el paciente sea manejado por un equipo multidisciplinario (neurólogo, especialista en enfermedades infecciosas, neurocirujanos, rehabilitadores y otros especialistas) y en la fase aguda, UCI por poder necesitar apoyo respiratorio.
En todo paciente con sospecha de encefalitis, se recomienda el tratamiento precoz de forma empírica con Aciclovir intravenoso.
Los pacientes requieren soporte general, con reposición de fluidos y uso de analgésicos. No se dispone de terapia específica para enterovirus.
El pronóstico varía dependiendo de la edad, afectación neurológica en el momento del diagnóstico y el patógeno implicado.
Son factores de mal pronóstico: la presencia al inicio de coma, convulsiones o focalidad neurológica; el inicio tardío del tratamiento, edad inferior a 5 años; necesidad de cuidados intensivos y herpes simple como agente etiológico.
BIBLIOGRAFÍA
1- Cherry JD. Shields WD, Bronstein DE. (2009). Encephalitis and meningoencephalitis. En: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases (6th ed), (pp 504) .Saunders, Philadelphia
2- Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. (2006) Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis. Clin Infect Dis.; 43:1565.
3- Lewis P (2005) Encephalitis. Pediatr Rev. Vol 26. Nº 10. 347-356.
4- Long S. Encephalitis diagnosis and management in the real world. Advances in experimental Medicine and Biology 697. 2011. 153-173.
5- Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. (2004) Update on neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol; 17:475.
6- Sanbonmatsu-Gámez S, Pérez-Ruiz M, Collao X, Sánchez-Seco MP, Morillas-Márquez F, De la Rosa –Fraile M, et al. (2005). Toscana virus in Spain. Emerg Infect Dis;11:1701-7.
- Willoughby RE Encephalitis, meningoencephalitis and postinfectious encephalomyelitis. En: Long SS, Pickering LK, Prober CHG, editores. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2.ª ed. Philadelphia: Churchill Livingston;2003. p. 291-6.
- Feigin RD. Pediatric infections of the central nervous system. Semin Pediatr Infect Dis. 2003;14;72-107.
- Hunter JV, Morris MC Neuroimaging of central nervous system infections. Semin Pediatr Infec Dis. 2003;14:140-64.
- Murphy SNK, Faden HS, Cohen ME Acute disseminated encephalomyelitis in children. Pediatrics. 2002:110:21.