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Manejo del estreñimiento en la gestante

Manejo del estreñimiento en la gestante

Resumen

El estreñimiento es una alteración funcional del tránsito intestinal. Se presenta con una prevalencia de un 16 a un 34% en las gestantes. Es uno de los mayores de factores de pérdida de calidad durante el embarazo. Se presenta entre los principales motivos de consulta en atención primaria. No existe un protocolo establecido para el manejo correcto del estreñimiento durante el embarazo, por lo que su tratamiento es muy diversos según el profesional sanitario.

Este artículo consiste en una revisión bibliografía con el objetivo de conocer la última evidencia científica disponible sobre la efectividad de las intervenciones para el estreñimiento en el embarazo.

Autoras:

Pérez Vergara, Inmaculada (1); Caballero Barrera, V (2); Velasco Ruiz, M. (3)

(1) Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Matrona de Atención Primaria, Área de Mérida.

(2) Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología. Clínica Sagrado Corazón, Quirón.

(3) Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología.

Palabras clave: estreñimiento, embarazo, terapia, dietoterapia, laxante

Introducción

El estreñimiento es una alteración funcional del tránsito intestinal, que se define como una dificultad para evacuar las heces y una reducción de la frecuencia de los movimientos peristálticos.

Se produce por tanto una dificultad para evaluar las heces y una reducción de la frecuencia Desde el punto de vista clínico consideramos estreñimiento según los criterios ROMA-II, cuando se cumplen dos puntos de los siguientes en un período de 12 semanas:

– Menos de 3 deposiciones por semana.

– Defecación dura en más del 25% de las deposiciones, sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.

– Esfuerzo excesivo en más del 25% de las deposiciones.

– La necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación.

La prevalencia del estreñimiento en el embarazo es de un 16 a un 34%, aumentado en gestantes multíparas. Aparece en todos los trimestre pero los más frecuentes son el segundo y tercer trimestre.

El estreñimiento durante el embarazo puede ser debido a un conjunto de factores que vamos a citar a continuación. El efecto de la progesterona provocando la disminución de la motilidad gastrointestinal, retardando el vaciado gástrico al provocar un efecto relajante sobre el músculo liso y su efecto inhibidor de la liberación de la motilina (hormona estimuladora gastrointestinal). Otro factor es la posible compresión mecánica sobre el intestino y en concreto sobre el colon por el útero grávido. El enlentecimiento del sistema digestivo aumenta la reabsorción del agua por la mucosa del colon, endureciendo aún más las heces. La falta de ejercicio físico actúa negativamente en esta alteración digestiva. Por otro lado en el embarazo es frecuente la ingestión de ciertos fármacos como suplementos de hierro, calcio o antiácidos que empeoran la situación fisiológica gestacional.

Los hábitos dietéticos inadecuados durante la gestación pueden tener efecto negativo como el déficit en el consumo de fibra.

En el embarazo es importante tratar el estreñimiento ya que provoca un deterioro de la calidad de vida y angustia en las gestantes además de llevar complicaciones tales como las hemorroides y/o fisuras anales.

Manejo del estreñimiento.

Los tratamientos para el estreñimiento podemos dividirlos en dos grandes grupos, no farmacológicos y farmacológicos. El manejo deber ser siempre escalonado, primero las medidas generales y posteriormente si no se obtienen resultados emplear fármacos.

  • Medidas generales:

– Aumento de la ingesta de líquidos, mínimo de 2 litros de agua al día.

– Consumo de fruta abundante, manteniendo la piel.

– Aumento de consumo de fibra diaria, mínimo de 20 a 35 gramos al día.

– Hacer ejercicio físico de manera regular (natación, yoga, pilates, caminar…)

– Establecer un hábito intestinal y no retrasar la deposición si se presentan las ganas.

  • Tratamiento farmacológico:

– Laxantes de volumen o formadores de masa (Psillium, policarbofilo, metilcelulosa).

Su mecanismo de acción consiste en aumentar el volumen de bolo fecal. Actúan de manera similar a la fibra dietética. Existen tanto de origen natural (semillas de Plantago ovata, las plantas gomosas y el guar) como sintético (metilcelulosa). Su efecto se inicia a las 12-72 horas tras su consumo por lo que no están indicados en episodios agudos de estreñimiento.

Las dosis se suelen incrementar hasta lograr un alivio continuo.

Como efectos secundarios se encuentra la distensión abdominal y la pérdida de apetito.

Nombres comerciales (Biolid®, Metamucil®, Plantaben®, Plantago ovata®, Plantax®, Cenat® y Muciplazma®)

– Agentes lubricantes (aceite mineral).

Lubrican y ablandan las heces favoreciendo su evacuación. Nombres comerciales (Emuliquen simple®, Hodernal®).

– Laxantes estimulantes (docusato, fenolftalina, bisacodil, antiquinonas).

Actúan estimulando la actividad motora del colon y también mediante el intercambio de agua y electrolitos. Su efecto es rápido, en pocas horas dependiendo de la dosis. Solo son utilizados como uso único con estreñimiento temporal. Bajas dosis impiden la absorción de agua y sodio, las altas dosis estimulan la secreción de sodio, de modo que pueden provocar cólicos abdominales. Nombres comerciales (Dulcolaxo bisacodilo, Contumax ®, Laxante Olan®, Evacuo®).

– Laxantes osmóticos (magnesio y sales fostatos, lactulosa, sorbitol, polietilen glicol).

Su mecanismo de acción es la retención de fluido en el intestino, por ósmosis o modificando la distribución de agua en las heces. No son recomendables los salinos en el embarazo pues aumentan la retención de sodio. Nombres comerciales (Casenlax®, Femlax®)

– Enemas y supositorios

Los enemas pueden ser de varios tipos, fosfóricos (que aumentan el contenido de agua de las heces y estimulan la mucosa rectal), salinos (con propiedades osmóticas), glicerina entre otros. Su mecanismo de acción es rápido, se basan en el mismo principio que sus componentes pero con efecto local. Nombres comerciales (Supogliz®, Dulcolaxo Glicerol®, Dulcolaxo bisacodilo®, Laxante Olan®)

Objetivos

Conocer la última evidencia científica disponible sobre la efectividad de las intervenciones para el estreñimiento en el embarazo.

Metodología

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura científica disponible en bases de datos y revistas de ciencias de la salud: PubMed, SciELO, Cochrane Plus, CUIDEN y Medical. Se han revisados protocolos y guías de práctica clínica de ámbito nacional e internacional.

Se emplearon como palabras clave: “constipation”, “pregnancy”, “therapy”, “diet therapy”¸ “laxative” y sus homólogos en español, “estreñimiento”, “embarazo”, “terapia”, “dietoterapia”, “laxante”.

Los criterios de búsqueda se establecieron en función de las bases de datos utilizadas, y en las cadenas de búsqueda empleadas combinamos las palabras clave con los conectores booleanos AND y OR según conveniencia. Los criterios de inclusión fueron artículos en inglés y español desde 2005 hasta 2017.

Resultados y discusión

Fueron encontrados un total de 18 artículos de los cuales sólo fueron seleccionados 8 según los criterios de inclusión y exclusión. De los seleccionados cabe destacar una revisión sistemática, el resto de artículos fueron ensayos controlados aleatorios. Se incluyó la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad así como la Guía NICE.

No se han encontrado muchos estudios publicados hasta el momento que evalúe cada uno de los posibles tratamientos.

Según la revisión bibliográfica encontrada la primera medida más eficaz es iniciar el tratamiento no farmacológico, si tras el real cumplimiento de estas medidas no se consigue mejoría se recomendarían continuar, sin sustituir las medidas higiénico dietéticas, el tratamiento farmacológico.

En un estudio incluido que valoraba la ingesta aumentada en la dieta de fibras naturales respecto a grupo de no intervención, presenta que las ingesta de fibra supone un incremento en la frecuencia de la defecación. No se dispone de evidencia suficiente respecto a los tipos de suplementos más eficaces.

No fueron encontrados estudios con evidencias suficientes cuyo objetivo fue valorar el aumento de la ingesta de líquidos.

Los fármacos de primera elección continúan siendo los laxantes de volumen o formadores de masa para el estreñimiento continuo en la gestante, por ser los más fisiológicos. La escasa evidencia científica muestra que dichos fármacos son más seguros en la gestación aunque su acción no sea inmediata.  Si no se obtiene mejoría, deben continuar administrándose en combinación con otro tipo de fármaco. En segundo lugar, se emplearían los agentes osmóticos

Y en último lugar se emplearían los laxantes estimulantes, además los estudios muestran un aumentos significativo en la frecuencia de molestias abdominales y diarreas.

Respecto a la seguridad de los tratamientos farmacológicos existe poca información. La mayoría son catalogados por la Food and Drug Administratión (FDA) con categoría B y C. No se conocen efectos teratógenos con el uso de laxantes. Se desaconseja el uso de aceite de castor porque puede producir contracciones. El uso de aceites minerales puede producir malabsorción de vitaminas liposolubles, por lo que se desaconseja también. A continuación se muestran en una tabla algunos de los más utilizados.

Tabla nº1: Clasificación FDA (al final del artículo).

Conclusiones

Concluimos que no hay estudios suficientes con una alta calidad científica que respalden el correcto manejo del estreñimiento en las gestantes. Son necesarios más estudios con muestras de mayor tamaño.

Por otro lado se necesita de estudios que comparen los diferentes fármacos teniendo en cuenta los distintos objetivos, por ejemplo, la frecuencia de la deposición, la consistencia de las heces, dolor en la defecación, molestias digestivas, calidad en la gestante, riesgo materno, riesgo fetal, así como cumplimiento del tratamiento.

Tabla nº1: Clasificación FDA

Fármaco – Clasificación FDA (Seguridad en gestación) – Comentario

Plantago ovataB – Considerado seguro. De Elección.

MetilcelulosaB – Considerado seguro

LactulosaB – Considerado seguro. Limitado su uso por distensión y flatulencia.

Laxantes osmóticos orales o salinos: Macrogol (Polietilenglicol)C – Considerado seguro. Inerte. Mínima absorción. Precaución. Exposición sistémica insignificante, no se prevé ningún efecto.

BisacodiloC – Considerado seguro

Senna C – Considerado seguro. No recomendado su uso prolongado

ParafinaC – No recomendado. Riesgo de malabsorción y aspiración

Aceite de castorX – Contraindicado. Contracciones

*Clase B (estudios realizados con animales no indican riesgo para el feto); Clase C(Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto); Clase X (Estudios en animales o en humanos han demostrado alteraciones fetales)

Bibliografía

  1. Guía práctica sobre Estreñimiento. Organización Mundial de Gastroenterología (WGO). Practice Guidelines. Abril. 2012.
  2. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.
  3. Antenatal Care for uncomplicated pregnancies. NICE. Clinical guideline [CG62] Published date: March 2008 Last updated: January 2017
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