Presentamos a continuación una técnica poco utilizada en la práctica y con escasas referencias bibliográficas como un recurso más para la canalización una vía venosa central. La denominamos “Conversión de vía venosa periférica a vía venosa central”. Mediante un Abocath 18 o 20 G y un set de intercambio o Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) nos permite la canalización de un Drum desmontando el tambor y sin necesidad de utilizar la aguja metálica de gran calibre para su inserción.
Conversión de vía venosa periférica a vía venosa central.
Sergio Caballero Gálvez (1), María J. Sánchez Martin (2), Carlos García Camacho (3).
1. D.U. Enfermería. Quirófano Cirugía Cardiovascular Clínica de Fátima. Sevilla.
2. F.E. Anestesia. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.
3. Perfusionista. H.U. Puerta del Mar. Cádiz; H.U. Clínica de Fátima. Sevilla.
Introducción
En la atención sanitaria de urgencia, unidades de cuidados intensivos, quirófanos, plantas de hospitalización o unidades de hemodiálisis, podemos encontrarnos ante un buen número de situaciones clínicas en las que nuestros pacientes precisaran de la inserción de un catéter venoso central.
Los catéteres venosos centrales son aquellos cuyo extremo proximal quedará ubicado en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha con fines diagnósticos (administración de soluciones hiperosmolares e hipertónicas, nutrición parenteral total, fármacos muy flebotóxicos y vasoactivos) o terapéuticos (extracción de muestras sanguíneas, medición de la presión venosa central e inyección de contrastes para estudios radiológicos).
Existen varios tipos de catéteres para acceso venoso central, que variaran según:
§ sus dimensiones o numero de luces;
§ el lugar de punción (yugular, subclavia, femoral o acceso periférico);
§ la técnica empleada para su inserción (percutánea o técnica quirúrgica);
§ el tiempo estimado para su permanencia (corto plazo o permanentes).
§ Nuestro artículo se centrara en el catéter central de acceso venoso periférico, más conocido como Drum.
Imagen cedida por J. Esteve. Enfermería Técnicas Clínicas; Ed. Mc Graw Hill.
Catéter venoso central de acceso periférico.
El Drum es un catéter muy largo que se inserta a través de alguna de la venas de grueso calibre (cefálica, basílica, radial accesoria o dorso de la mano) que habitualmente hay en el miembro superior (bien derecho o bien izquierdo).
El catéter Drum más utilizado mide entre 50 y 70 cm. de longitud y tiene un área de sección de 1,7 cm (entre 16 y 18 G) ocupada por una guía metálica muy fina que retiraremos una vez alcanzada su ubicación correcta; se comercializa enrollado en el interior de un tambor giratorio y con una aguja metálica de 14 G que permitirá el acceso venoso periférico y posterior progresión del catéter por el interior de su luz.
Si lo comparamos con el resto de catéteres de ubicación directa en venas centrales (yugular, subclavia o femoral) podemos encontrar varias ventajas e inconvenientes.
Ventajas del Drum respecto a las demás vías venosas centrales:
- Menor tasa de complicaciones infecciosas y flebitis, ya que está más alejado de secreciones nasales, endotraqueales y de la orina; además debemos tener en cuenta que el espacio antecubital está menos colonizado que el tórax o la zona inguinal.
- Menor gravedad en las complicaciones ligadas a la punción, que en el resto de sitios de punción podrán ser: neumotórax, punción de grandes arterias, desgarro de la vena, fistulas arteriovenosa, lesión de nervios o vasos linfáticos, embolia gaseosa, laceración intestinal, o punción de la vejiga.
- Menor riesgo de punción múltiple para su canalización, ya que las venas de la zona antecubital son menos profundas y más accesibles que las venas centrales, aunque esto dependerá mucho de la destreza y experiencia del profesional que realice la técnica.
- Menor alteración del patrón de movilidad del paciente, ya que llevar un catéter en el brazo resulta menos incomodo que portarlo en el cuello, bajo la clavícula o en la ingle.
- Posibilidad de canalización en pacientes con alteraciones de la coagulación, en los que estaría contraindicado puncionar cualquier otro acceso venoso central.
Sin embargo no todo son ventajas, y en la actualidad algunos servicios de cuidados intensivos han catalogado la inserción del Drum como una técnica en desuso, alegando varios inconvenientes.
Inconvenientes del Drum respecto a las demás vías venosas centrales:
- Su gran longitud y su estrecho calibre crean limitaciones a la hora de infundir rápidamente grandes volúmenes de líquidos.
- Para su inserción precisa venas periféricas del brazo con un calibre suficiente para permitir la punción con la aguja metálica 14 G, y podremos no encontrarlas accesibles en un buen número de pacientes.
- Su canalización en situaciones de vasoconstricción periférica donde el calibre de las venas periféricas esta reducido puede resultar complicada.
- Alcanzar su ubicación correcta (entrada de la Aurícula Derecha) no siempre es posible, ya que el catéter debe recorrer una distancia considerable y puede encontrar obstáculos que no permitan su progresión.
En nuestra opinión, la vía venosa central de acceso periférico (Drum) es una vía central más, ni mejor ni peor que el resto, simplemente con indicaciones distintas. Su utilización en los casos idóneos puede resultar muy beneficiosa para el paciente, por lo que consideramos un error considerarlo una técnica en desuso.
Procedimiento para la conversión de una vía periférica a vía venosa central.
Presentamos a continuación una técnica poco utilizada en la práctica y con escasas referencias bibliográficas como un recurso más para la canalización una vía venosa central. La denominamos “Conversión de vía venosa periférica a vía venosa central”. Mediante un Abocath 18 o 20 G y un set de intercambio o Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) nos permite la canalización de un Drum desmontando el tambor y sin necesidad de utilizar la aguja metálica de gran calibre para su inserción.
Procedimiento para la conversión de una vía periférica a vía venosa central (continuación).
Para situar a aquellos que lo desconozcan describiremos el contenido del set:
- Un catéter de 7 French (equivalentes a
- Un dilatador de teflón azul de
- Una guía flexible metálica de
- Una hoja de bisturí del número 11 con mango verde.
Utilizando esta técnica podremos conseguir canalizar una Drum superando dos de los inconvenientes principales atribuidos a su uso como vía central de primera elección: en pacientes con mal acceso venoso en el miembro superior o con vasoconstricción periférica.
En ambos casos la punción con la aguja metálica 14 G no sería posible. Además, utilizando esta técnica la inserción será menos agresiva y dolorosa. Evidentemente también podremos aplicar esta técnica en pacientes portadores de vía periférica venosa no contaminada, cuyo estado hemodinámico empeore y donde la infusión de fármacos vasoactivos muy flebotóxicos sea prioritaria.
Para desarrollar esta técnica, es imprescindible preparar una mesa pequeña con paños estériles en la que ordenaremos todo el material necesario (gasas, tambor del Drum con el catéter, set de R.I.C.) y prepararemos un bote de suero con el sistema de infusión elegido.
A continuación enumeraremos los pasos de esta técnica.
PASO 1: Tras colocar el compresor seleccionaremos la vena más gruesa y la canalizaremos con un angiocatéter adaptado a su calibre, habitualmente 18 o
Si ya disponemos de una vía periférica, podemos desconectar el sistema de perfusión con unas gasas o doble guante para no contaminarnos.
PASO 2: Retiraremos la aguja del angiocatéter dejando el catéter dentro de la vena e introduciremos la guía metálica con suavidad dentro de su luz.
PASO 3: Sacamos el angiocatéter de la luz de la vena, dejando solo la mitad de la guía en su interior.
PASO 4: Introducimos el extremo de la guía por la punta del dilatador y lo deslizaremos hacia delante sujetando el dilatador por el cono. Debemos tener la precaución de ver siempre el extremo distal de la guía.
PASO 5: Continuaremos progresando el dilatador que abrirá la pared de la vena hasta introducir la camisa del catéter un par de centímetros en el interior de la misma. La entrada del catéter en la piel puede ofrecernos resistencia que solucionaremos aumentando la presión ejercida desde el cono o realizando una pequeña incisión con la punta del bisturí que nos permitirá su progresión.
PASO 6: Avanzaremos el catéter en la luz de la vena hasta el cono, a la vez que retiramos el dilatador y la guía.
PASO 7: Comprobaremos que en refluye sangre por el interior del catéter de forma espontánea o aspirando con una jeringa.
PASO 8: Colocaremos el tambor con el extremo del Drum en el interior del cono del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.)
PASO 9: Comenzaremos a girar el tambor para introducir suavemente el Drum por el interior del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) y detendremos el procedimiento si encontramos alguna resistencia que impida la progresión del catéter.
PASO 10: Colocaremos el brazo en ángulo recto con el hombro y pediremos al paciente que gire la cabeza hacia nuestro lado para evitar que el catéter avance hacia la yugular interna.
PASO 11: Progresar el catéter hasta la ubicación deseada y vigilar que no se produzcan alteraciones electrocardiográficas si disponemos de un monitor con registro.
PASO 12: Romper el tambor giratorio y retirar el fiador metálico del interior del catéter.
PASO 13: Medir con la guía para estimar la ubicación de la punta del catéter. No obstante siempre debe realizarse un control radiológico a posteriori.
PASO 14: Comprobar la permeabilidad del catéter aspirando con una jeringa.
PASO 15: Extraeremos la camisa del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) de la luz de la vena dejando solo el Drum en su interior. Si no realizamos este paso comprobaremos como el Drum no ocupa totalmente la luz del Catéter de Infusión Rápida (C.I.R.) y nos refluirá sangre por su interior.
PASO 16: Conectar el sistema para infusión de suero.
PASO 17: Desinfectar nuevamente la zona de punción y realizar compresión si existiera algún sangrado. Por último fijaremos el catéter para asegurarnos que no se desplazara.
Conclusiones
El catéter venoso central de acceso periférico conocido como Drum es una vía central de elección en determinadas situaciones clínicas.
Mediante el procedimiento que presentamos conseguimos hacer su inserción más fácil y menos traumática, permitiendo así aumentar la frecuencia de su elección como vía idónea. La utilización del set de catéter para infusión rápida en sustitución de la aguja metálica aumenta las posibilidades de inserción del catéter Drum.
Bibliografía.
Esteve J, Mitjans J. Enfermería Técnicas Clínicas. Editorial McGraw-Hill / Interamericana. 1ª Edición. Madrid. 2000.
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2005/febrero/tecnicasurgencias.htm
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Trauma/Acceso_venoso_central.pdf
http://www.hgm.salud.gob.mx/pdf/ensena/Venoclisis.pdf
http://www.sccp.org.co/libro_trauma/pdf/cap_5_circulacion.pdf
http://www.enferpro.com/tvenosa_.htm