Manejo de la anticoncepción en mujeres con cardiopatías

Actualmente el embarazo, el parto y el puerperio, conllevan una serie de cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular a los que, generalmente, las mujeres sin patología cardiaca puede hacer frente sin complicaciones. (1)
Hoy en día, la cardiopatía no es muy frecuente entre las mujeres gestantes (0,4-2%), pero sigue siendo una de las causas principales de mortalidad materna. Por lo que las mujeres cardiópatas que deseen quedarse embarazadas, necesitarán un exhaustivo control gestacional llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, aunque no a todas se les aconseja la gestación. (2)

Autores:
Berta Serrano Alvar (1)
Laura Alba Giménez (1)
Víctor Moreno Sánchez (1)
Eva María Orte González (1)
Marta Carnicer Cebollada (1)
(1) Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología (Matrona)
Autor de contacto: Berta Serrano Alvar

Resumen:
El uso de contraceptivos hormonales implica un riesgo cardiovascular por sí mismo (3), así que las mujeres cardiópatas en edad fértil que no deseen un embarazo necesitarán asesoramiento contracepcional seguro para evitar complicaciones relacionadas con el uso de anticonceptivos y su patología cardiaca. (4)(5)
Palabras clave: contracepción, cardiopatía, embarazo.

Situaciónes en las que sedesaconseja la gestación (2)

– Pacientes en grado funcional III y IV con compromiso severo de la función cardíaca, cuando no hay posibilidades de realizar tratamiento de las lesiones cardíacas, incluido el tratamiento intervencionista o quirúrgico.
– Hipertensión pulmonar de cualquier origen, que conlleva una mortalidad materna y fetal superior al 50%.
– Lesiones obstructivas izquierdas severas, tanto sintomáticas como asintomáticas, con datos de disfunción sistólica, como la estenosis aórtica severa y la coartación aórtica con hipertensión no tratable.
– Síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica > 4-5 cm o inferior a esta cifra, si existe historia familiar de rotura aórtica, por el importante riesgo de disección o rotura aórtica durante el embarazo.
– Cardiopatías congénitas con cianosis y grado funcional III y IV determinan una elevada incidencia de aborto espontáneo y debe valorarse el riesgo asociado de herencia de la cardiopatía congénita.
– Cardiopatías complejas cianóticas, corregidas o no: debe realizarse riguroso consejo obstétrico y valorar la posibilidad del aborto terapéutico.
– Portadoras de válvulas cardíacas artificiales que precisan anticoagulación y otros cuidados que aumentan el riesgo materno-fetal.
– Pacientes con antecedentes de miocardiopatía asociada al embarazo, que tienen un elevado riesgo de recidiva con consecuencias impredecibles de la evolución de la función ventricular.

Clasificación del riesgo

La OMS (Organización Mundial para la Salud), aporta unas recomendaciones para clasificar el riesgo de los diferentes métodos anticonceptivos, según las cuales, el equipo médico deberá regirse para decidir el método recomendado para la condición cardiaca de la mujer. (6)
Categoría 1: Condición para la cual no hay restricción para el uso del método anticonceptivo. Utilice el método en cualquier circunstancia
Categoría 2: Condición cuando las ventajas en utilizar el método, generalmente rebasan los riesgos teóricos o probados. Utilizar de modo general el método
Categoría 3: Condición en la cual los riesgos, comprobados o teóricos, generalmente rebasan las ventajas del uso del método. No se recomienda el uso del método, a menos que métodos más adecuados no estén a disposición o no se acepten.
Categoría 4: Condición que representa un riesgo para la salud inaceptable en el caso de que el método anticonceptivo sea utilizado. No utilizar el método

Métodos anticonceptivos

Se dividen en dos grupos, reversibles e irreversibles.

Reversibles

1. Métodos de barrera:
• Preservativo masculino
• Preservativo femenino
• Diafragma.
Estos métodos no suponen riesgo para las mujeres con cardiopatía (categoría 1), pero al tener un índice menor de eficacia que el resto de métodos y no proteger frente a enfermedades de transmisión sexual, se aconseja su uso combinado con otros métodos o mayor precaución en su uso. (5)

2. Métodos hormonales:
• Anticonceptivos hormonales combinados: (estrógenos + progesterona)
Anticonceptivos orales
Parches (Evra)
Anillos vaginales (Nuvaring)
De alta eficacia. Los estrógenos se relacionan con el riesgo de trombosis venosa y arterial, debido a una serie de cambios que se producen en los procesos hemostáticos fisiológicos según el tipo de hormona sexual circulante, por lo que no se aconsejan en mujeres cardiópatas. (6) Su uso altera el metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que las mujeres requerirán un preajuste en su tratamiento habitual. (Categoría 3 y 4) (2)

Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales (combinados):
Riesgo especial de tromboembolismo
Valvulopatías complicadas con hipertensión pulmonar (HTP), fibrilación auricular o con historia de endocarditis bacteriana
Síndrome de Eisenmenger
Insuficiencia ventricular izquierda
Hipertensión arterial (HTA) (TAS > 160 mmHg; TAD > 100 mmHg)
Migraña con síntomas focales neurológicos
Insuficiencia hepática
Obesidad mórbida
Tabaquismo severo
Hipercolesterolemia familiar
Diabetes mellitus con mal control metabólico

• Sólo progestágenos:
Orales (Cerazet)
DIU (Mirena)
Implante subcutáneo (Implanón)
Vía intramuscular (Depo-Progevera)
Este tipo es más seguro que el anterior, ya que el riesgo de trombosis no se ve aumentado. (Categoría 1) Estos anticonceptivos orales, serían el método de elección adecuado en mujeres con enfermedad cardiovascular, cardiopatía severa o hipertensión pulmonar (HTP). (7)(8) Sólo hay diferencias entre estos métodos en cuanto a efectos secundarios y eficacia contraceptiva.
Tanto el DIU como del implante SC producen amenorrea, lo que se considera una ventaja en mujeres con cianosis basal o que siguen tratamiento anticoagulante. (1) También en ambos casos, se aconseja profilaxis antibiótica previa a las mujeres que tengan cardiopatías congénitas, con el fin de disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa.

3. Métodos mecánicos:
• DIU
Su inserción puede provocar una respuesta vasovagal, que en mujeres con una cardiopatía puede ocasionar importantes consecuencias. (10)
Como en los anteriores métodos mencionados, aunque el riesgo de endocarditis bacteriana es mayor, se recomienda el uso de profilaxis antibiótica. (1)
El riesgo de sangrado está aumentado, por lo que no se les recomienda a las mujeres que siguen tto anticoagulante por prótesis o injertos valvulares. (Categoría 3)
4. Anticoncepción postcoital:
El uso puntual de este método cuando el habitual falla, no entraña ningún riesgo para estas mujeres (Categoría 1), ya que su único componente es el levonorgestrel, progestágeno. (9) Pero sí que puede alterar el efecto de los anticoagulantes orales, por lo que requerirá un ajuste del INR (índice normalizada internacional) en las primeras 48 horas tras su toma. (10)

Métodos irreversibles

1. Esterilización:
• Ligadura tubárica
• Dispositivo intratubárico (Essure)
• Vasectomía
Sólo la técnica quirúrgica supone riesgo de infección para las mujeres con cardiopatías, que precisará la consiguiente profilaxis antibiótica.

Conclusiones:

Ya que todos los métodos anticonceptivos tienen sus riesgos y ventajas, habrá que valorar individualmente a las pacientes para ver cual se adecúa mejor a su patología y a sus necesidades, para minimizar sus riesgos. De todos los métodos comentados, los anticonceptivos orales combinados son los menos recomendados por su alto riesgo de provocar trombosis. Y los más beneficiosos para éstas situaciones son los progestágenos, por su menor número de efectos secundarios.

Bibliografía:

1. Aragüás Biescas MA, Moreno Esteban E, Aured Guallar C et al. Contracepción en mujeres cardiópatas. Rev Soc Aragon Card [Internet] 2007 [citado 10 Abr 2017];10:(1). Disponible en: http://www.cardioaragon.com/doc.php?op=revista3&id=118&id2=12
2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Cardiopatías y embarazo. Prog Obstet Ginecol. [Internet] 2007 [citado 09 Abr 2017];50(11):654-74. Disponible en: www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-pdf-13111211-S300
3. Shufelt CL, Bairey Merz CN: Contraceptive Hormone Use and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. [Internet] 2009 [citado 09 Abr 2017]; 53:221-231. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2660203/
4. Vigl M, Kaemmerer M, Seifert-Klauss V. Contraception in Women with Congenital Heart Disease. Am J Cardiol [Internet] 2010 [citado 08 Abr 2017];106:1317-21. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21029831
5. Perich Durán RM, Teodoro Marín S, Costa Pueyo J. Contracepción en adolescentes con cardiopatía congénita. In: Zabala JI, coord. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Cardiología Pediátrica Barcelona: Asociación Española de Pediatría; 2005. p.731-41.
6. Brito MB, Nobre F, Vieira CS. Hormonal contraception and cardiovascular system. Arq. Bras. Cardiol.[Internet] 2011 [citado 07 Abr 2017];96:81-89. Disponible en: www.scielo.br/pdf/abc/v96n4/es_aop01211.pdf
7. Subirá Caselles M.¿Qué importancia tienen los estrógenos endógenos en los fenómenos tromboembólicos?. Ed: Grupo Acción Médica. Anticoncepción y trombosis. 2006. p4-8.
8. Kaunitz AM. Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. N Engl J Med. [Internet] 2008 [citado 11 Abr 2017];358:1262-70. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18354104
9. Subirana MT, Pijuan MA, Goya M, Baró F, Casaldàliga J. Gestación y anticoncepción. Rev Esp Cardiol Supl.[Internet] 2009 [citado 10 Abr 2017];09:48-56. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/gestacion-anticoncepcion/articulo/13146154/
10. Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart [Internet] 2006 [citado 12 Abr 2017];92:1520-25. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1861048/pdf/1520.pdf