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Manejo del hipotiroidismo durante la gestación

Manejo del hipotiroidismo durante la gestación

El hipotiroidismo y el resto de disfunciones tiroideas se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos tanto para las gestantes como para los recién nacidos a corto y  largo plazo. El control de la disfunción tiroidea puede mejorar estos resultados. No hay consenso actualmente en cual es el mejor método de cribado para identificar y posteriormente tratar la disfunción tiroidea antes y durante la gestación.

AUTORES

Velasco Ruiz M*,  Calvo Delgado I*,  Pérez Vergara I*

* Enfermeras Especialistas en Obstetricia y Ginecología

PALABRAS CLAVE: hipotiroidismo, gestación, autoinmunidad tiroidea

INTRODUCCIÓN         

La alteración de la glándula tiroides se presenta entre el 5,7 y 11,8% de todos los embarazos en nuestro país. Durante el primer trimestre de gestación la tiroides fetal no es capaz de elaborar sus propias hormonas tiroideas por lo que existe  una dependencia de estas hormonas maternas. Por lo tanto, en este primer periodo de gestación toda situación de carencia puede ejercer efectos indeseables.

Las hormonas tiroideas, específicamente la tiroxina, son esenciales para el desarrollo normal del cerebro fetal. Durante el primer trimestre cuando comienza el desarrollo del cerebro fetal, el feto depende totalmente de la transferencia materna de las hormonas tiroideas. Cuando la gestante embarazadas presenta un hipotiroidismo  clínico con síntomas y pruebas anormales de tiroides, incluyendo tiroxina y hormona estimulante de la tiroides (TSH) (a causa de la deficiencia de yodo u otra causa), durante el embarazo, puede tener un impacto negativo dramático en el desarrollo del cerebro infantil.

Por otro lado, las gestantes también pueden presentar un hipotiroidismo subclínico, no presentan síntomas y mientras una prueba de la función tiroidea es ligeramente anormal, el nivel de tiroxina en sí es todavía normal. Varios estudios han sugerido una relación entre el hipotiroidismo subclínico y el parto prematuro y el deterioro del desarrollo del cerebro en los niños, lo que lleva a algunos a llamar a la detección sistemática de las mujeres embarazadas.

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar las líneas de actuación existentes  en cuanto al hipotiroidismo gestacional.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en las principales bases de datos (PubMed, CUIDEN, MEDLINE,  UpToDate y  Cochrane Plus). También se consultaron guías y protocolos nacionales e internacionales de obstetricia. La estrategia de búsqueda se basó en la combinación de estos términos DeCS con los operadores booleanos AND y OR. Se seleccionaron estudios comprendidos entre 2007 y 2017 tanto en español como en inglés.

RESULTADOS  Y DESARROLLO DEL TEMA

La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en la zona de adelante del cuello, su función es producir hormonas que ayudan a regular los procesos químicos en el cuerpo que mantienen la vida, incluido el crecimiento y el uso de la energía. Si una embarazada tiene una tiroides demasiado activa (hipertiroidismo) o una tiroides poco activa (hipotiroidismo) que no se trata, es posible que los resultados sean deficientes para la madre y el recién nacido.

Ante esta situación, especialmente hipotiroidismo, es más probable que la mujer desarrolle hipertensión gestacional, tenga parto prematuro y el recién nacido puede desarrollar discapacidades físicas y otros retrasos del desarrollo incluida la deficiencia intelectual. Numerosos estudios retrospectivos confirman los efectos perjudiciales tanto en el embarazo como en la salud fetal. Un reciente estudio de más de 1000 mujeres embarazadas demostró un mayor riesgo de pérdida de aborto, directamente proporcional al grado de elevación de la TSH.

Durante la gestación, las concentraciones en sangre de hormonas tiroideas y tirotropina (TSH) sufren importantes cambios, adaptándose a las condiciones de cada momento del embarazo. Por lo tanto resulta imprescindible macar sus límites normales según la edad gestacional para una correcta interpretación, especialmente en el caso de hipotiroidismo subclínico, que es el principal trastorno del tiroides relacionado con la gestación, y el cual no suele ocasionar síntomas ni signos, su diagnóstico es principalmente bioquímico.

De estas afirmaciones surge la principal discrepancia entre las sociedades científicas. Por un lado, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) apoya el cribado universal de todas las gestantes frente al cribado selectivo en aquellas que presenten factores de riesgo apoyado por la American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG).

La ACOG afirma que  la prueba de la tiroides no debe ser una parte rutinaria de la atención prenatal y debe limitarse a las mujeres con síntomas de enfermedad tiroidea y aquellas con antecedentes de enfermedad tiroidea u otras afecciones médicas asociadas con ella, como la diabetes o las mujeres con historial de infertilidad. Las mujeres embarazadas que han sido diagnosticadas con disfunción tiroidea deben ser tratadas durante el embarazo y durante el período postparto.

Los últimos estudios y  protocolos realizados por la SEGO si contemplan el cribado universal de todas las gestantes al inicio de la gestación o en el periodo preconcepcional. Entre sus argumentos para posicionarse a favor de un cribado universal se encuentran:

  • La prevalencia de hipotiroidismo en las gestantes de nuestro país. Según los estudios se establece una prevalencia de hipotiroidismo subclínico entre 4,6-6,4% y de hipotiroidismo clínico del 1,6%.
  • Complicaciones obstétricas asociadas al hipotiroidismo, se sabe que los trastornos hipotiroideos en la mujer pueden dar lugar a infertilidad, mayor probabilidad de aborto, parto pretérmino y muerte fetal intraútero. También mayor probabilidad de crecimiento intrauterino restringido, se sabe que existe una relación entre el grado de hipotiroidismo materno y la restricción del crecimiento fetal intraútero.
  • Repercusiones en el desarrollo fetal. Numerosos estudios confirman la relación del hipotiroidismo materno, incluyendo hipotiroidismo subclínico, no tratado durante la gestación con ciertas anormalidades leves del desarrollo cerebral en sus hijos.

Las guías de Estados Unidos como de Europa,  han establecido las recomendaciones de referencia para la TSH con límite superior de 2,5 mU / L en el primer trimestre y 3,0 mU /L en el segundo y tercer trimestres. Estas referencias específicas por trimestres se basan en una muestra representativa de mujeres embarazadas sin enfermedad tiroidea conocida y consumo óptimo de yodo de seis estudios que comprenden una cohorte total de 5500 gestantes. Cuando la TSH supera estos niveles es necesario continuar el estudio con los niveles de T3 y T4 en sangre para completar el diagnóstico final.

Las mujeres con hipotiroidismo manifiesto y subclínico (tratados o sin tratar) deben ser controladas con una medida sérica de la TSH aproximadamente cada 4 semanas hasta al menos la semana 30 de gestación.

El tratamiento recomendado para las mujeres con hipotiroidismo sintomático durante la gestación es Levotiroxina oral, pero también puede beneficiar a las mujeres con hipotiroidismo subclínico. El selenio también es prometedor para las mujeres con hipotiroidismo, pero necesita más pruebas.  En el caso de historia previa de hipotiroidismo se requerirá generalmente un aumento de entre el 20-30% de la dosis de levotiroxina pregestacional habitual.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)  junto a la SEGO puntualizan la importancia de una adecuada yodación durante la gestación y la conveniencia de abordar el controvertido tema del cribado universal de la función y de la autoinmunidad tiroideas en la población gestante.

Se considera importante establecer un cribado universal de todas las gestantes con el fin de iniciar lo más precoz posible tratamiento en caso de disfunción tiroidea, evitando así perjuicios para la madre y la posible aparición de disfunciones congénitas en el futuro recién nacido.

El tratamiento del hipotiroidismo clínico durante la gestación tiene un fuerte grado de recomendación con una evidencia científica moderada. No así con el hipotiroidismo subclínico donde la evidencia científica aún no es suficiente, por lo que no existe consenso entre las diferentes sociedades científicas. El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de TSH dentro de los rangos establecidos en cada trimestre de embarazo, por lo que se debe seguir un control sérico cada 4 semanas aproximadamente que permita ir ajustando el tratamiento.

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