Pérdida traumática por amputación en extremidad inferior: atención urgente y rehabilitación
RESUMEN
La amputación es la pérdida de una extremidad, cuya causa puede ser una lesión, enfermedad o un traumatismo. La primera actuación de urgencia supone la comprensión directa del punto sangrante y vendaje compresivo, si no cedieses la hemorragia se coloca un torniquete durante 10 minutos, se comprueba si cede el sangrado, si no es así, se vuelve a colocar el torniquete y se traslada de forma urgente al centro hospitalario correspondiente. Las funciones del fisioterapeuta son tratar el muñón y enseñar al paciente a utilizar la prótesis en su vida diaria.
Autores: Lidia Pou Pérez 1, Tania Sánchez Guio 2, David Delgado Sevilla 3
1 Diplomada en Fisioterapia.
2 Grado de Enfermería. Máster de Gerontología Social. Máster de Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.
3 Grado de Enfermería. Máster en iniciación a la investigación.
PALABRAS CLAVE: Amputado, Rehabilitación, Dolor, Urgencia, Fisioterapia
INTRODUCCIÓN
Los problemas cardiovasculares en las extremidades inferiores en la mayoría de los casos, requiere la amputación del miembro cuando la enfermedad avanza. Representan un 97% del total de las amputaciones, de las cuales, el 25,8% fueron por encima de la rodilla, el 27,6% por debajo de la rodilla y el 42,8 % a otros niveles.
Atención de urgencias:
Como cualquier procedimiento, antes de realizar cualquier técnico es primordial el lavado de manos, y enguantado de las mismas. El objetivo principal es la detección de la hemorragia realizando presión directa de la zona, con gasas o pañuelos limpios. Se ha de mantener la compresión entre 5 y 10 minutos, realizar una segunda valoración para visualizar si el sangrado se ha detenido o continua. Si éste continua, se aplican más gasas en la zona, se eleva el miembro y realiza vendaje compresivo sobre las gasas.
Lo que no se debe realizar nunca es retirar las gasas empapadas, además de evitar el torniquete siempre que sea posible para no dañar zonas sanas.
La forma de tratar el miembro amputado, es recogerlo, envolverlo con gasas estériles, introducirlo sobre una bolsa, cerrarla, y, posteriormente sobre una segunda bolsa. Y, junto con el herido, trasladarlo de forma urgente a un centro hospitalario.
Una vez tratado en urgencias, por cirugía y tras pasar un periodo convaleciente en la unidad de hospitalización, lo más importante es la rehabilitación precoz del paciente.
Rehabilitación
Cuando un paciente se enfrenta a una intervención de resección del miembro inferior tiene que presentar una buena condición física, puesto que ejecutará la marcha con una sola pierna. Por lo que el trabajo de equilibrio es la base del tratamiento. Tener en cuenta la estimulación de extremidades superiores, con solicitaciones isotónicas con carga (bastones con apoyo en la axila). Además, fortalecer los brazos para mejorar la capacidad de trabajo. La rehabilitación en apoyo monopodal y desarrollo de la deambulación antes de la intervención quirúrgica:
• Solicitaciones respiratorias para conseguir que aumente la capacidad y así mejorar la posterior exigencia del paciente.
• En la extremidad inferior a amputar, fortalecer lo que no va a ser amputado, y en la extremidad inferior sana, potenciar toda la musculatura.
La mejor posición para el paciente es en decúbito prono con las piernas rectas encima de la cama, ya que mejora la circulación. Hay dos posturas que el paciente suele adoptar para aliviar el dolor y que se deben evitar:
• Pierna colgando por fuera de la cama, esta postura disminuye el retorno venoso y empeora el cuadro pudiendo agrandar la zona de necrosis.
• Pierna doblada encima de la cama, en esta posición se acodan los grandes vasos perjudicando también la circulación.
Los problemas que puede presentar el paciente amputado son:
• Muñón que da una serie de problemas fijos como miembro fantasma, cicatrización, edema o ulceración.
• La repercusión del paciente ante la situación es importante, se deben proporcionar cuidados de la forma más asertiva posible.
• Problemas cardiovasculares.
• Estado circulatorio de la extremidad sana.
• Fuerza y movilidad de las manos y brazos.
La complicación en la reeducación del miembro amputado será el muñón, donde siempre se va a producir: edema, atrofia muscular, actitudes viciosas y dolor en el miembro fantasma. Si la amputación se realiza en el muslo, el muñón suprarrotuliano presentará mejor cicatrización siendo la rehabilitación menos satisfactoria. Pero si el muñón es infrarrotuliano, en la pierna, la cicatrización es peor pero la rehabilitación es mejor porque hay dos articulaciones que dan más información y se necesita menos material ortoprotésico.
Los primeros días después de la intervención van a ser críticos. Realizar los cuidados de la cicatriz del muñón es de vital importancia, siendo los problemas más habituales:
• Dehiscencia, que se abra por mayor tensión, cuya solución es quirúrgica.
• La cicatriz queloide, no es habitual en amputados.
• La cicatriz debe estar bien amortiguada por la grasa ya que ayuda a controlar el edema y al encaje de la prótesis en el muñón. En 7-9 días cierra la cicatriz y se pueden empezar con las solicitaciones.
• Las cicatrices atróficas hay que cuidarlas para que no hagan dehiscencia.
• La cicatriz se puede ulcerar (siendo una de las complicaciones serias). Cuando se ulcera o se infecta, hay que tratarlo, lo cual influye en el resto del tratamiento del amputado. Los tratamientos suelen ser complejos: láser o cámara hiperbárica.
• Al seccionar vascularmente grandes y pequeños vasos se crea un problema de hemodinámica en el muñón y la zona se edematiza, presentando dolor regional complejo TIPO I (DRC).
Se ha de tener en cuenta el vendaje del muñón pre-protésico que controla el edema y modela el muñón (la tendencia natural es a la extensión). Éste, ha de ser compresivo para evitar malas posiciones articulares o actitudes viciosas, disminuyendo también el dolor vascular de causa hemodinámica, aunque no el dolor neurológico (dolor fantasma).
El dolor se puede clasificar de tres tipos del miembro fantasma, DRC y cicatricial:
a) El primero no es el dolor que suele permanecer tras la intervención quirúrgica ni un dolor de tipo vascular. Persiste la percepción del miembro amputado, el dolor es neuropático (cede con codeína, analgésicos neuropáticos) y se acompaña de crisis espasmódicas. No se relaciona con la actividad ni se parece o recuerda al dolor de origen isquémico. La duración varia, desde 1 año o más.
b) El dolor regional complejo (DRC), de origen nociceptivo, puede ser de tipo I y II. El DRC tipo I, siendo el más frecuente, se produce en el embarazo, después de una tromboflebitis o de un infarto de miocardio. Está encuadrado dentro de las neuropatías mixtas. El sistema nervioso simpático interviene en los mecanismos que mantienen el dolor, hay un incremento de la actividad simpática que afecta a la función de los vasos y a la actividad trófica. El tratamiento consiste en bloquear el sistema simpático, es decir, el dolor. El tratamiento consiste:
– Las corrientes de alta frecuencia crean problemas vasculares, por lo que se debe utilizar corrientes de baja frecuencia, como Tens.
– Ionizaciones con cloruro cálcico o ioduro cálcico, previenen la fibrosis.
– Ultracrioterapia: consiste en el control del tema circulatorio, que disminuye el edema y alivia del dolor.
c) Debemos distinguir entre neurocicatricial y neurinoma.
Neurinoma es uno de los cabos distales del nervio seccionado que se retrae, que en el momento de la regeneración forma un ovillo, produciendo dolor. Es un dolor intenso a punta de dedo, muy localizado. El tratamiento será farmacológico, laser y Tens. Por otro lado, el dolor neurocicatricial es típico de la cicatriz arterial, es más superficial, se da en toda la cicatriz y la sensación es desagradable. El tratamiento a seguir: