Adherencia terapéutica en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca.

MsC. Rosario Megret Despaigne*, Lic. Niurka Castillo Villares**, Lic. Yuannexis Duverger González**

*Master en Ciencias en Toxicología. Profesora Auxiliar Departamento de Farmacia Facultad de Ciencias Naturales. Universidad de Oriente. Patricio Lumumba s/n. Santiago de Cuba. Cuba.

** Licenciadas en Ciencias Farmacéuticas. Servicios Farmacéuticos Comunitarios.

Palabras Clave: Adherencia al tratamiento- Insuficiencia Cardiaca- Farmacia Comunitaria

Key Words: Treatment Adherence- Heart Insufficiency- Community Pharmacy

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo transversal de utilización de medicamentos correspondiente a la clasificación cumplimiento terapéutico con el objetivo de evaluar la adherencia terapéutica en 250 pacientes ambulatorios con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Congestiva, perteneciente al área de salud ¨Armando García¨ del Municipio de Santiago de Cuba, durante el año 2006. Se llevo a cabo la caracterización de la muestra estudiada, se evaluó la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico y los posibles factores asociados. Los datos fueron obtenidos a través de una planilla de extracción de datos y una entrevista realizada a los pacientes en sus domicilios, los resultados fueron expresados en porciento y la influencia de los factores asociados se analizó a través de Chi cuadrado. Predominó el sexo femenino, así como las edades comprendidas entre los 67 - 82 años y el consumo de café como hábito tóxico de mayor incidencia. De los pacientes entrevistados el 63.6% mostró una buena  adherencia al tratamiento apegándose adecuadamente a las indicaciones terapéuticas, un 32% de pacientes con nivel de adherencia regular y solo el 4.4% obtuvo mala adherencia, por causas como: involuntariedad para administrar los medicamentos, incurrir en el hábito de fumar y consumo excesivo de tabaco y alcohol; influyeron factores tales como: conocimiento del tratamiento, cantidad de medicamentos, frecuencia de administración y la satisfacción con la atención en el servicio farmacéutico. La mayoría de los pacientes adoptaron conductas positivas que les permitieron un buen apego al tratamiento.

Abstract

It was carried out a transverse descriptive study of use of medications, corresponding to the classification therapeutic compliance, with the objective to evaluate the therapeutic adherence in 250 ambulatory patients with diagnosis Heart Insufficiency, registered in the health area” Armando García” the municipality Santiago of Cuba, in the year the 2006. The characterization the studied sample, had in it counts sex, age and toxic habits, was evaluated therapeutic adherence level and the possible associate factors. As instrument work the schedule it was used extraction data and the interview carried out in the home the patients; the results were expressed in percent and influence the associate factors it was determined through square chi Test. In the investigated population the feminine sex prevailed, the understood ages among 67-82 years and consumption brown as toxic habit bigger incidence it. Prevailed as election pharmacoterapy the digoxin, chlortalidone, captopril and dinitrato isosorbide,  a high compliance was reached the pharmacological tratment and not pharmacological in the studied sample; a level was obtained good therapeutic adherence in 63.6% the patients, therapeutic adherence to reregulate in 32% and alone 4.4% the same ones it presented bad therapeutic adherence, they influenced such factors as: knowledge the treatment, medications quantity, administration frequency and the satisfaction with the attention in the pharmaceutical service. Most the investigated patients they adopted positive behaviors that allowed a good attachment to the treatment.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo. En1999 produjeron el 31 por ciento de todas las muertes y para el año 2010 aumentara al 36 por ciento. La insuficiencia cardiaca constituye uno de los mayores y crecientes problemas sanitarios de la actualidad. El aumento en su incidencia y prevalencia, su elevada morbilidad y mortalidad y el alto costo y uso de recursos que demanda su atención constituyen desafíos relevantes para la medicina de este tiempo. Esta es un síndrome clínico crónico y progresivo cuya incidencia va en aumento especialmente en los países industrializados, de extraordinaria gravedad y pronostico sombrío ¹. En Cuba s la primera causa de muerte en pacientes mayores de 60 años, en el año 2005 fuero dispensarizados 16.248 pacientes con enfermedades cardiovasculares en nuestra provincia ².

La Insuficiencia Cardiaca (insuficiencia cardiaca (IC)) también denominada Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) “es un trastorno donde el corazón pierde la capacidad para bombear sangre con eficiencia, lo que da como resultado que el cuerpo no obtiene tanto oxigeno y nutrientes como necesita, llevando a que se presente fatiga y dificultad respiratoria”. ^{3 4}

El tratamiento farmacológico y los cambios en el estilo de vida, deben ser llevado de por vida en los pacientes con Insuficiencia cardiaca, la falta de adherencia terapéutica es el principal factor de desestabilización e ingreso hospitalario. La adherencia terapéutica es el comportamiento apropiado de los sujetos el que, en última instancia, validará, convirtiéndola en eficaz, la prescripción realizada por el profesional sanitario ⁵.

Teniendo en cuenta que en nuestro servicios clínicos  se han realizados algunos de estudio de prescripción y cumplimiento terapéutico en pacientes con insuficiencia cardiaca, nos interesamos en investigar  un número mayor de pacientes y profundizar en los factores que pueden influir en esta problemática, que trae como consecuencia el mayor porciento de pacientes hospitalizados, por descompensación, en esta patología, por lo que nos propusimos: Evaluar la adherencia terapéutica en pacientes ambulatorios con Insuficiencia Cardiaca Congestiva en un área de salud.

Método

Se realizó un estudio descriptivo transversal de utilización de medicamentos correspondiente a la clasificación cumplimiento terapéutico6 con el objetivo de evaluar la adherencia terapéutica de los pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca, perteneciente al área de salud ¨Armando García¨, del Municipio Santiago de Cuba, dispensarizados en el año 2006.

Caracterización de la muestra

Fueron seleccionados 250 pacientes por un muestreo aleatorio, partiendo de un universo de 504 pacientes dispensarizados en dicha área de salud, la muestra se caracterizó según variables biosociales, tales como edad, sexo y hábitos tóxicos, relacionándolas con la patología objeto de estudio.

Nivel de adherencia terapéutica.

A todos los pacientes, se les realizó una entrevista en sus domicilio (anexo I) que recogió las siguientes variables, entre otros aspectos.

1. Tratamiento farmacológico:

Precisando el cumplimiento del uso de los medicamentos prescriptos para la insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardiaca (IC)), a la dosis y el intervalo de cada uno de ellos, de acuerdo como se describió en el certificado médico.

2.  Tratamiento no farmacológico

Precisando si el paciente cumplió con las medidas dietéticas en cuanto a  restricción de sal y grasas saturadas, realización de actividades físicas de acuerdo a su enfermedad y con las limitaciones de los hábitos tóxicos (café, tabaco y alcohol).

Para determinar el porciento de cumplimiento terapéutico para cada paciente, se utilizó, según criterio de las investigadoras, la siguiente ecuación:  

% de cumplimiento = # de variables cumplidas x 100

                                              Total de variables

Posteriormente se establecieron las siguientes categorías para definir el nivel de adherencia terapéutica, según criterios de los autores:

Adherencia terapéutica buena: Para aquellas pacientes que alcanzaron más del 80% de cumplimiento.

Adherencia terapéutica regular: Para aquellos pacientes que alcanzaron entre 50 – 80% de cumplimiento.

Adherencia terapéutica mala: Para aquellas pacientes que alcanzaron menos del 50% de cumplimiento.

Factores asociados al cumplimiento terapéutico

Se analizaron los posibles factores asociados al cumplimiento de los pacientes, con el objetivo de establecer la existencia o no de la relación entre el nivel de cumplimiento y posibles factores:

A. Factores que dependen del paciente.

Sexo.

Edad.

Nivel   de escolaridad.

Conocimiento   de la enfermedad y el tratamiento.

B. Factores que dependen del tratamiento.

Cantidad de medicamentos.

Frecuencia de administración.

C. Factores que dependen de atención sanitaria.

Accesibilidad al Servicio Farmacéutico.

Satisfacción con la atención en el Servicios Farmacéuticos.

Frecuencia de visita Médica.

Procesamiento de los resultados

Se utilizó como medida de resumen para variables cualitativas el cálculo de las frecuencias absolutas y el porcentaje. La significación estadística de la dependencia entre los diferentes factores se evaluó mediante una prueba no paramétrica Ji cuadrado(x2).

Resultados y discusión

En el estudio se incluyeron 250 pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) de ellos EL 65.6% corresponden al sexo femenino y el 34.4% al sexo masculino, como se observa en la tabla # 1, valorándose que en la muestra seleccionada, predominan las mujeres con esta patología. Este resultado está en correspondencia con estudios realizados anteriormente, sin embargo no existen reportes de que el sexo sea un factor predisponente a la aparición de la insuficiencia cardiaca (IC) ⁷, por lo que el resultado puede estar dado por la selección al azar de la muestra predominan las mujeres con respecto a los hombres.

En cuanto a los grupos etáreos se observa una mayor incidencia de las edades comprendidas entre 67-82 años de edad para un 46.4%( tabla # 1).Este resultado puede estar dado, a que en edades avanzadas existe una notable disminución a la estimulación de los receptores ß – adrenérgicos, que se manifiestan por descenso en la respuesta inotrópica, vasodilatadora y cronotrópica. Por otra parte se reporta, que en la senectud ocurre una declinación de las funciones cardiovasculares y que la gravedad de las enfermedades cardiacas acrecienta con la edad. ⁸

Tabla # 1 .Distribución de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) por grupos etáreos y sexo.

En cuanto a la incidencia de los hábitos tóxicos,  prevalece la exacción de café con un 14%, todavía no se ha establecido definitivamente que el consumo del mismo aumente el  riesgo de contraer coronariopatías, sin embargo un estudio realizado en EE.UU. indica que el alto consumo de esta droga, aproximadamente de 5 tazas diarias, aumenta el riesgo de sufrir infarto del miocardio o desencadenar una insuficiencia cardiaca (IC); el consumo de tabaco fue de un 5.6%, aunque el valor es pequeño, el fumar está contraindicado para los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), ya que es hipoxemiante, arritmogénico y vasoconstrictor; el consumo de alcohol representó el menor porciento  1.6 %. Teniendo en cuenta que en las bibliografías revisadas se reportan las limitaciones de los hábitos tóxicos en estos pacientes, se realizaron actividades educativas durante las entrevistas realizadas con el objetivo de que estos pocos pacientes no continúen con dichos hábitos.

Nivel de adherencia del tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Al analizar el nivel de cumplimiento observamos que la mayoría de los pacientes cumplen con el tratamiento farmacológico (68.8%) y no farmacológico (78.8%), estos resultados pueden estar dado porque en esta patología, aunque se prescriben varios medicamentos, los pacientes conocen que es una entidad crónica y que el hecho de no cumplir con la indicaciones del médico, puede traer descompensación. El esquema terapéutico más utilizado fue digoxina, clortalidona, captopril y dinitrato de isosorbide. Este resultado coincide con la literatura, donde se plantea como esquema de terapéutico de elección para la Insuficiencia Cardiaca digitálicos y diuréticos, pero luego se planteó que si bien aliviaban la sintomatología y mejoraban la calidad de vida, no aumentaban la supervivencia, y al determinarse los mecanismo de compensación sobre todo los de reacción neurohormonal, se comenzaron a utilizar los vasodilatadores y los ß-bloqueadores. ⁹

Las causas más relevantes del incumplimiento terapéutico fueron: olvido y el alivio de los síntomas, principales argumentos utilizados por los pacientes para sustentar el incumplimiento.

Cuando analizamos el nivel de adherencia terapéutica (grafico #1), se observa que el 63.6% de los pacientes muestran buena adherencia al tratamiento, ya que obtuvieron más de 80% de cumplimiento, apegándose adecuadamente a las indicaciones terapéutica. El 32% de los pacientes presentaron nivel de adherencia regular, debido a que lograron un valor entre el 50-80% de cumplimiento, por causas como involuntariedad para administrar los medicamentos, incurrir en el hábito de fumar y consumo de tabaco y alcohol. Los que alcanzaron un nivel de adherencia mala (4.4%), es decir menos de un 50% de cumplimiento fueron por incumplir en variables tales como: Medicamentos, dosis, intervalos y hábitos tóxicos, aunque el valor es pequeño, hay que tener en cuenta que esta es una patología crónica donde el paciente debe apegarse al tratamiento farmacológico y no farmacológico para alcanzar mejor calidad de vida.

Gráfico nš1. Nivel de adherencia terapéutica.

Factores asociados al nivel de adherencia.

De los factores analizados solo influyeron significativamente en la adherencia terapéutica, dependiente del paciente: el conocimiento del tratamiento, donde el 85.6% de los pacientes obtuvieron conocimiento aceptable sobre su tratamiento, lo cual coincide con otros reportes que reflejan que un mayor conocimiento de la enfermedad y del tratamiento trae consigo mejor adherencia al tratamiento. Dependiente del tratamiento: cantidad de medicamentos y la frecuencia de administración, encontrándose que la mayoría de los pacientes que obtuvieron un nivel de adherencia bueno consumen hasta 3 medicamentos y por 3 veces al día. Dependiente de la atención sanitaria: satisfacción del paciente, los pacientes con adherencia buena manifestaron alta satisfacción con el servicio farmacéutico, Existen reportes de que la satisfacción del paciente, desde el punto de vista afectivo, en la relación establecida con los profesionales de la salud, se ha asociado a un incremento del cumplimiento terapéutico. ¹⁰

Aunque prevaleció la buena adherencia terapéutica, consideramos necesario que los profesionales de la salud ofrezcan actividades de educación sanitaria a los pacientes con insuficiencia cardiaca, especialmente el profesional farmacéutico, contribuyendo así a elevar la calidad de vida de dichos pacientes.

Anexo I

Entrevista al paciente

Paciente______________________________________________________

Ud. Está participando en una investigación del Servicio Farmacéutico al cual pertenece, su información contribuirá a mejorar el Servicio de Información y Educación al Paciente que brinda la Farmacia, lo que permitirá garantizar un uso racional de sus medicamentos.  Gracias por su cooperación.

¿Toma Ud. sus medicamentos para la insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardiaca (IC)) en las cantidades (dosis) que le indicó el médico?

Medicamento                           Dosis                                     

...........................                    ............................                  

¿Se administra Ud. los medicamentos para la insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardiaca (IC)), en el horario establecido (Intervalo de dosificación)?

Medicamento                           Intervalo                                  

.............................................. ....................................          

¿Qué hace cuando se le olvido tomar algún medicamento?

No lo toma......................

Lo tomo doble..............................

Lo toma cuando se acuerda..............................

¿Ha dejado de tomar sus medicamentos en algún momento?

Sí.................               No...............                Cual(es)...................   

¿Por qué?....................................

¿Qué cantidad de sal le añade a sus comidas?

Poco..............  Regular..................                  Mucha..........................

¿Qué tipo de grasa consumen?

Aceite.............................                     Mantecas..............................

¿Su médica le ha prohibido algún tipo de ejercicio físico, de acuerdo a su enfermedad?

¿Cuál?   Andar...................       Montar bicicleta.....................

Subir escalera.....................      Ninguno.................................

¿Consume Ud. café?    Sí...................  No....................

     1-2 tacitas/día.....................            3-4 tacitas/día................          Más..............

¿Consume Ud. alcohol?           Sí..................              No....................

¿Ud. fuma?  Sí.....................    No................................

¿Conoce su enfermedad?                    Sí.................... No......................

¿Conoce para que están indicados c/u de los medicamentos que Ud. toma para la insuficiencia cardiaca (IC)?

Sí.............                   No...............................            Algunos............................

¿Le resulta llegar a la Farmacia?     Sí.......................    No.......................

¿Está satisfecho(a) con la atención que le brindan en el Servicio de Farmacia?

Poco............... Regular..................                  Mucho.........................

¿Con que frecuencia visita a su médico de Familia?................

Bibliografía

1.     Insuficiencia cardiaca. http://www.elmundo salud.com/index.html.

2.     Departamento de estadística. Dirección Provincial de Salud Pública: Santiago de Cuba. Anuario 2005.Edición electrónica.

3.     Tamargo J. y Delpón E. Farmacología de la insuficiencia cardiaca I. Glúosidos digitálicos y otros inotrópicos. En: Flores J. Farmacología Humana. Cap.3ra edición. Madrid. España. Editorial Masson, SA.1997:609-626.

4.     Enciclopedia médico-español. http://www.heartfailure.org/eng-site/main.htm.

5.     Lora E. Adherencia al tratamiento del asma en el paciente pediátrico y sus cuidadores. Rev Prac Aten Prim. 2005;7 (supl 2):97-105.

6.     Arnau J. Selección de estudios de utilización de medicamentos en atención primaria. En: Arnau J. Farmacología Clínica.1990:23-26.

7.     Roca G. Insuficiencia cardiaca. En: Roca G. Temas de Medicina Interna. Cap.27. Tomo I. Edición CD.2002:304-324.

8.     González- Portal C. hipertensión arterial y menopausia reciente: estudio comparativo de los fármacos hipotensores. Rev Hipert. 2000; 17 (2):42-46.

9.     Cohn J, Franciosa J. Vasodilator therapy of cardiac failure. N Engl J Med. 1997;297:27-34.

10.   Heredia Y, Megret R. Adhesión al tratamiento en pacientes diabéticos. Rev Aten Farm. Vol.7 (6).2005:438-445.