Dolor glúteo. A propósito de un caso
RESUMEN
El dolor de espalda y/o región glútea es una consulta muy frecuente en atención primaria y es difícil en ocasiones realizar un diagnóstico correcto, ya que cuando un paciente nos consulta por este motivo solemos pensar en primer lugar en patología ósea o muscular.
La patología obstructiva del sector aortoilíaco es una causa muy frecuente de isquemia crónica de los miembros inferiores (MMII). Se considera que el sector aortoilíaco se afecta hasta en el 35% de los casos de enfermedad arterial obstructiva de los MMII y es el segundo sector que con más frecuencia enferma después del sector femoropopliteo y más concretamente de la arteria femoral superficial.
El grupo muscular afectado durante la marcha es útil para conocer la localización de la lesión oclusiva. Aunque la mayoría de los pacientes referirá claudicación gemelar, la presencia de claudicación en las masas musculares glúteas o del muslo puede indicar la presencia de una enfermedad en el eje iliaco, la claudicación por enfermedad femoropoplítea se localiza de manera característica en las masas gemelares, y las oclusiones infrapoplíteas pueden manifestarse únicamente como claudicación en la planta del pie.
AUTORES PRINCIPALES
Rosario Herrería Herrera (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria).
Alfredo Gordo García de Robles (Residente II Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria).
Esther Ruiz Casuso (Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria).
Verónica Palacios Pérez (Diplomado Universitario en Enfermería).
PALABRAS CLAVE: Dolor glúteo. Arterioesclerosis. Claudicación intermitente.
CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años que acude a consulta porque desde hace unos dos años presenta dolor en glúteo derecho, irradiado en ocasiones a cara anterior de muslo.
Antecedentes personales: Hipertensión arterial, hipercolesterolemia, fumadora de 20 cigarrillos diarios. Sin alergias conocidas.
Antecedentes familiares: Madre: ACVA, hipertensión arterial (HTA), hermana diagnosticada de Hernia discal lumbar. Padre fallecido de IAM.
Exploración física: Reflejos osteotendinosos conservados y simétricos, fuerza conservada global 5/5, sensibilidad conservada bilateral y simétrica, caderas con movilidad conservada sin dolor, no Lassegue, pulsos presentes .No claudicación intermitente.
En tratamiento con diversos analgésicos sin respuesta, por lo que se le realiza una RMN de columna lumbar que informa:
- A nivel L4-L5 existe una hiperintensidad de señal puntiforme en relación con desgarro de las fibras del ánulus y protusión dorsomedial, mínimamente lateralizada hacia la derecha, pero con potencial efecto irritativo sobra rama anterior de L4 a nivel de receso lateral.
- A nivel L5-S1 se observa también protrusión dorsomedial lateralizada la derecha y con un borramiento parcial de planos grasos normales de separación con ramo anterior de L5 derecho a nivel del receso lateral.
- Canal raquídeo lumbar de diámetros normales. Cono medular sin alteraciones. Megacauda equina.
Derivada desde atención primaria a neurocirugía le ponen tratamiento analgésico sin objetivarse mejoría por lo que es derivada a la Unidad del Dolor para infiltración radicular de L4 derecha sin obtenerse mejoría del dolor, por lo que es derivada a Ortopedia para valorar coxalgia, donde se le realiza radiografía de columna lumbar y caderas que informa de espondiloartrosis, S. Facetario y artrosis sacroilíaca bilateral, descartándose tratamiento quirúrgico y derivándola a Reumatología.
En el servicio de Reumatología es diagnosticada de Lumbociática L4 derecha crónica y tratada con Lyrica 75mg y Diliban, citada posteriormente a los 6 meses para control, cuando acude refiere que el dolor es menos intenso pero que tras caminar 25 minutos le comienza una molestia y fallo de pierna derecha. Se le pasa al pararse (de pie o sentada) reapareciendo al volver a caminar.
En la exploración presenta: No dolor a la palpación apófisis espinosas lumbares. Lassegue negativo. Fuerza y sensibilidad normal. Asimetría pulsos (femoral derecho menor que izquierdo, poplíteo, tibial posterior y pedio derecho ausentes).
Bioquímica: GGT 70 COL 248 LDL 134 TAG 308 PCR 0,2 Pth 26 Vit D 30.
Hemograma normal, VSG 7
Se realiza interconsulta preferente a cirugía cardiovascular donde le solicitan eco-doppler que informa de importante ateromatosis difusa. Flujo comprometido en extremidad inferior derecha desde la región proximal que se hace más acusado progresivamente en dirección caudal.
Se realiza arteriografía MMII con punción retrógrada femoral izquierda: Las arterias renales son normales. La aorta infrarrenal no presenta hallazgos significativos. En el lado derecho hay una placa de ateroma que ocasiona una estenosis suboclusiva en el origen de la iliaca primitiva. El resto del territorio iliaco es normal. El territorio femoropopliteo y los troncos distales principales tiene un calibre dentro de la normalidad. En el lado izquierdo, la placa de ateroma que origina estenosis suboclusiva en el lado derecho, provocando una estenosis no significativa. El resto de la vascularización arterial de la extremidad inferior izquierda es normal.
Se le realiza Angioplastia iliaca unilateral por estenosis en el origen de la iliaca primitiva derecha: Se realiza ATP (Angioplastia transluminal) y se coloca stent Optimed 8X40 en la iliaca primitva derecha, acabalgado en la aorta; con resultado angiográfico inmediato satisfactorio con buena permeabilidad y buen calibre de la iliaca contralateral tras la liberación del stent.
Tras post-operatorio satisfactorio, la paciente no presenta dolor ni claudicación intermitente.
En tratamiento actualmente con Adiro 100 mg, Clopidogrel 75 mg, Simvastatina a dosis bajas, Enalapril 20 mg, Ex-fumadora.
FIGURAS
DISCUSIÓN
La patología obstructiva del sector aortoilíaco es una causa muy frecuente de isquemia crónica de los miembros inferiores (MMII).
La causa más frecuente es la arteriosclerosis. Se suelen afectar fundamentalmente las arterias iliacas primitivas y las iliacas externas produciendo claudicación crurogemelar, aunque también es frecuente la afectación de la aorta abdominal infrarrenal produciendo el clásico síndrome de Leriche (claudicación glútea, impotencia coeundi y ausencia de pulsos femorales).
El tabaco, hipertensión arterial, hiperlipemia y diabetes mellitus están implicados en un 80-90% en la etiología de las enfermedades cardiovasculares. La frecuencia es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la población más joven, ya que en edades avanzadas se iguala.
La obstrucción de la arteria ilíaca, a diferencia de lo que ocurre en las obstrucciones más bajas, se manifiesta por claudicación localizada en la cadera o en el muslo. Cuando la obstrucción es más distal, o cuando hay lesiones asociadas de la femoral, poplítea o distales pueden aparecer también claudicación de las pantorrillas, atrofia de la piel, dolor de reposo y ulceraciones crónicas, habitualmente distales de la extremidad afectada.
El síntoma inicial es la claudicación intermitente, que se inicia con el esfuerzo o ejercicio y desaparece en reposo, hecho que lo diferencia claramente del dolor lumbar de origen musculoesquelético o articular.
El examen de las extremidades en estos enfermos es poco relevante, ya que sólo suele demostrar una disminución o ausencia de uno o ambos pulsos femorales. La auscultación de la región femoral revela la presencia de un soplo sistólico cada vez que exista una estenosis acentuada en la bifurcación aórtica o en las arterias ilíacas.
Cuando la obstrucción se produce lentamente y hay desarrollo de circulación colateral adecuada, la claudicación puede ser leve y los síntomas manifestarse discretamente sólo durante ejercicios importantes.
El diagnóstico suele ser clínico y se confirma mediante estudios no invasivos, fundamentalmente ecodoppler. En los casos en que se plantea realizar un tratamiento revascularizador, el estudio se debe completar con pruebas de imagen: angio-resonancia magnética nuclear, angio-tomografía computarizada o arteriografía.
Cuando existe indicación quirúrgica, se realizará angiografía para localizar las lesiones con mayor precisión anatómica, examinar la morfología arterial proximal y distal a las lesiones susceptibles de reparación quirúrgica.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con: Lumbociática, hernias discales, lesiones del plexo crural, sacroileitis, coxartrosis, contusiones, Síndrome de piriforme, cáncer, artritis de las articulaciones sacroilíacas, estenosis canal lumbar( es el más común , en la mayoría de los casos de estenosis lumbar, el dolor se alivia con el descanso), estenosis canal cervical.
Todos los síntomas de dolor de glúteo deben ser evaluados en términos de intensidad, duración, localización y factores agravantes. Por ejemplo, si se tiene o no dolor al caminar, cuando está sentado o cuando esta acostado o en reposo.
La claudicación intermitente glútea, de la cadera y en muslos debe diferenciarse de otras patologías. La relación del dolor con el mismo grado de ejercicio y su rápido alivio al permanecer en pie es reproducible y repetible.
El tratamiento depende de la gravedad.
El tratamiento conservador se fundamenta en controlar los factores de riesgo cardiovascular, realizar ejercicio físico controlado y seguir una medicación (antiagregación y estatinas). En las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando hay isquemia crítica, se debe hacer un tratamiento quirúrgico o endovascular.
Cada vez se utilizan dispositivos endovasculares con menor perfil, mayor longitud y flexibilidad así como diseños de celda cerrada o stents recubiertos que permiten excluir lesiones potencialmente embolígenas como placas ulceradas en las arterias iliacas, aumentando el número de casos que se pueden tratar mediante terapéutica endovascular. El stent autoexpandible es más flexible y se adapta a la anatomía del vaso con una teórica menor exactitud en el implante. El stent balón expandible menos flexible pero más preciso es el de elección en técnicas tipo «kissing balloon». El uso de stent recubierto en recanalizaciones iliacas extensas e incluso de ambos ejes iliacos, con resultados más que aceptables, permite tratar lesiones inicialmente desfavorables y aumentar el número de pacientes que se pueden beneficiar de estas técnicas menos agresivas y reducir el número de intervenciones abiertas.
Fig. 1 y 2 -. Arteriografía que muestra estenosis en el origen de la iliaca primitiva derecha y el resultado tras la realización de una Angioplastia transluminal.
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