Recuperación de sangre autóloga con Cell-Saver.

Sergio Caballero Gálvez (1), Carlos García Camacho (2), María J. Sánchez Martin (3).

D.U.E. Quirófano Cirugía Cardiovascular Clínica de Fátima. Sevilla.

D.U.E. Perfusionista. H.U. Puerta del Mar. Cádiz; H.U. Clínica de Fátima. Sevilla.

F. E. Anestesia. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen:

Los dispositivos Cell-Saver están diseñados para la recuperación y procesamiento de sangre autóloga procedente del campo quirúrgico en intervenciones donde el sangrado es importante. El producto sanguíneo obtenido es de gran calidad y con el uso de esta técnica evitaremos los riesgos asociados a las trasfusiones de sangre alogénica. En este artículo citaremos las ventajas, limitaciones y riesgos de su utilización, describiendo además el funcionamiento del mismo y las componentes del circuito para recuperación.

Palabras clave:

Ahorro, Sangre autóloga, Calidad, Centrifugado, Lavado, Concentrado Hematíes, Reinfusión.

Introducción:

La sangre alogénica es aquella que procesa el banco de sangre a partir de la extracción voluntaria de muchos donantes. El desarrollo actual de la medicina y el crecimiento de la demanda de sangre nos obligan a catalogar a la sangre alogénica como un bien necesario pero muy escaso. Existen diversos métodos para el ahorro de sangre alogénica en pacientes quirúrgicos, entre los cuales encontraremos la recuperación de sangre autóloga con Cell-Saver.

Los Recuperadores Cell–Saver, o recuperadores de células, son dispositivos electrónicos utilizados principalmente para la autotransfusión intra o postoperatoria de hematíes en determinadas intervenciones quirúrgicas donde se prevé un sangrado importante (> 20% de la volemia).

Estos dispositivos permiten fraccionar la sangre autodonada intraoperatoriamente, obteniendo plasma y plaquetas (además de hematíes), aunque este procedimiento es mucho menos frecuente y requiere un sistema más complejo. El objetivo de este método es el aprovechamiento de la sangre del paciente procedente del campo operatorio, fomentando así el ahorro de unidades alogénicas y evitando los riesgos asociados a la trasfusión de sangre de banco.

La autotransfusión con Cell-Saver se indica frecuentemente en intervenciones de cirugía cardiaca, vascular, ortopédica de cadera y columna, cirugía de trasplante hepático. Además, existen publicaciones sobre su utilización en otras especialidades como son cirugía torácica, ginecológica, neurocirugía, urología o traumatismos de vísceras y grandes vasos. El montaje del circuito con set fungible para recuperación y el manejo de la consola Cell-saver suele ser tarea de los perfusionistas, anestesistas o enfermeros de quirófano con formación específica en esta materia.  

Ventajas de la autotransfusión con cell-saver:

·         Evita el riesgo de incompatibilidad, aloinmunización, inmunosupresión y la transmisión de enfermedades virales 

·         Permite la disposición casi inmediata de sangre al finalizar cada ciclo del recuperador.

·         Disminuye el consumo de sangre de banco.

·         Permite corregir estados de anemia en Testigos de Jehová.

·         Proporciona tranquilidad al paciente-donante, aumentando la aceptación de la transfusión.

·         La sangre obtenida es de calidad superior a la de banco.

Limitaciones y riesgos de autotransfusión con cell-saver:

·         Pérdida de proteínas: producida por el lavado celular.

·         Riesgo de activación de la coagulación: por aspiración de líquidos corporales, como líquido ascítico o amniótico.

·         Hemolisis y producción de radicales libres: por interacción con los tubos, uso de cánulas no romas, velocidad de centrifugación o presión de succión excesivas (>100-150 mmHg), y aspiración de soluciones antisépticas.

·         Alteraciones de la coagulación y sangrado: por un mal lavado, filtración inadecuada o reinfusión de heparina no neutralizada.

·         Contaminación séptica de la sangre reinfundida: por tiempo excesivo (>6-8 horas) entre aspiración-reinfusión o por la aspirar de desechos corporales.

·         Diseminación de células cancerosas por aspiración de tejidos invadidos.

·         Embolismo aéreo: por reinfusión del concentrado de hematíes sin utilizar atrapa burbujas o sensores automáticos.

Calidad de la sangre recuperada con cell-saver.

Una de las principales preocupaciones del uso de esta técnica es la calidad de la sangre que obtenemos como producto final para su reinfusión al paciente. Se han realizado diversos estudios donde se analiza la sangre procesada por distintos sistemas de autotransfusión, obteniendo los siguientes resultados:

·         Contiene un elevado hematocrito (55-90 % frente al 70% de la sangre de banco).

·         Mayor nivel de 2-3 difosfoglicerato que la sangre homologa, conservando la funcionalidad de los glóbulos rojos.

·         PH menor que en sangre de banco y niveles de potasio fisiológicos.

·        Pueden quedar pequeñas sustancias residuales de fracciones celulares originadas por la lisis celular y restos de heparina.

·         Alta concentración de hemoglobina libre es debido a la existencia de factores que favorecen la hemólisis.

·         Disminución de los factores de coagulación y un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y los dímeros D.

·         Disminución sustancial de plaquetas y el sistema de complemento activado.

·        Cantidades variables de leucocitos, leucotrienos, endotoxinas, anafilotoxinas, catecolaminas, etc. con importancia clínica incierta.

Funcionamiento del recuperador cell-saver.

Los recuperadores Cell-Saver más utilizados actualmente son: Brat II (Cobe), Cell Saver 5 (Haemnonetics), Sequestra 1000 y Autolog (Medtronic), o Compact Advace (Dideco), OrthoPAT y CardioPAT (Haemonetics), y el novedoso CATS (Fresénius).

Todos ellos, exceptuando el CATS, realizan un ciclo discontinuo de procesamiento que describimos a continuación:

1. Recuperación. La recuperación de sangre del campo quirúrgico se realiza mediante un terminal romo conectado a una línea de aspiración con doble lumen que lleva la sangre hasta un reservorio de almacenamiento.

2. Anticoagulación. Debe producirse simultáneamente con la aspiración de la sangre por la línea de doble lumen, siendo estandarizada la utilización de heparina como anticoagulante de primera elección.

3. Almacenamiento. La sangre recuperada se va almacenando en un reservorio o cardiotomo, que está dotado de un filtro interno (20-100 micras de diámetro de poro) para eliminar coágulos, grasa, partículas de hueso, etc.

4. Centrifugación, lavado y concentración. Cuando se alcanza un volumen de sangre aspirada suficiente en el reservorio debe iniciarse un ciclo, que enviara la sangre almacenada a la campana centrifuga (A).

El recuperador procederá a la separación de los eritrocitos mediante centrifugación diferencial a 5.500 rpm (B); posteriormente son lavados con un litro de solución salina (Cl Na 0.9%) eliminando fibrina, albumina, citocinas, detritus celulares del campo quirúrgico, plaquetas, plasma, hemoglobina libre y la mayor parte de la heparina (C). Este proceso se realizan en las cámaras de separación o centrifugas, que pueden ser cónicas (tipo Latham) o cilíndrica (tipo Baylor), pudiendo tener una capacidad entre los 125 y 375 ml.; las cámaras y el programa de procesamiento del recuperador serán escogidas según el tipo de intervención quirúrgica. Las sustancias de desecho junto con la solución salina de lavado celular serán enviadas a la bolsa colectora. Posteriormente, los hematíes lavados son concentrados en suero salino (aproximadamente 100 ml) y se envían a la bolsa de reinfusión (D).

5. Reinfusión. Normalmente, se intercala un filtro de 40 micras en la línea de reinfusión al paciente para eliminar posibles microagregados. No todos los Cell-Saver disponen de este circuito, utilizando en su defecto sistemas específicos para la infusión de sangre.

Por el contrario, el sistema CATS (Continuous Autologous Autotransfusion System) introduce como novedad, el procesamiento de la sangre sin discontinuidad y una mayor eliminación de partículas grasas, permitiendo la reinfusión de pequeñas cantidades de sangre sin necesidad de esperar el tiempo necesario para la realización del ciclo (4-6 minutos).

Set para recuperacion con cell-saver.

A continuación describiremos los componentes y el montaje del sistema Brat 2 (Cobe), utilizado en nuestro grupo de trabajo por la sencillez en su manejo y la excelente calidad de sus materiales.

El set de fungible para recuperación viene contenido en embalaje estéril y precisa ser ajustado en la consola para su utilización. Este procedimiento debe realizarse cumpliendo las normas de asepsia en la conexión de todos los tubos del circuito para evitar la contaminación de los líquidos que circularán por su interior.

El set se compone de:

-         Reservorio para almacenamiento o recolección del aspirador sanguíneo del paciente, con capacidad de 3,000 ml. y con filtro de 30 micrones.

-         Línea de tubo para aspiración de lumen doble que conectaremos al reservorio: lumen grande es para retirar la sangre vertida y el lumen pequeño para control y administración de la heparina con cámara universal, regulador para el goteo y pincho para la solución de anticoagulación que prepararemos con salino de 1 litro y 30.000 UI de heparina.

-         Cartucho colector del sistema de 3 tubos con cabezal adaptado al rodillo de bomba de la consola.

-         Línea de tubo amarilla con dos pinchos con clip plástico, conectadas en “Y” para las bolsas de solución salina de 3000 ml.

-         Líneas de tubo roja que conduce la sangre del reservorio a la campana de centrifugado/lavado.

-         Línea de tubo azul para conducción del producto final sanguíneo hacia la bolsa de reinfusión.

-         Campana Baylor o bowl de centrifugación y lavado celular a alta velocidad. Su capacidad es de 250 ml o de 135 ml para casos de menor volumen.

-         Línea de afluente para conducción de desechos desde la campana hasta la bolsa.

-         Bolsa para reinfusión de alta velocidad de 1 litro de capacidad con una entrada para la sangre procesada con clip plástico y dos salidas (ambas con clip plástico), para conectar equipo de infusión de sangre al paciente.

-         Bolsa de desechos de alta velocidad de 10 litros de capacidad, con clamp deslizante en la conexión de entrada y válvula de drenaje para vaciado.

-         Línea verde para conexión de la bomba de aspiración de la consola y el reservorio.

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