La manipulación de citostáticos es una actividad con un riesgo potencial asociado a estos medicamentos. Todas las operaciones de preparación de citostáticos deben realizarse en una cabina de seguridad biológica (CSB) cuyo diseño y funcionamiento garantice suficientemente tanto la protección del producto manipulado como la del trabajador, sumándose a esta necesidad la protección del medio ambiente laboral y comunitario.
La manipulación de citostáticos es una actividad con un riesgo potencial asociado a estos medicamentos. Todas las operaciones de preparación de citostáticos deben realizarse en una cabina de seguridad biológica (CSB) cuyo diseño y funcionamiento garantice suficientemente tanto la protección del producto manipulado como la del trabajador, sumándose a esta necesidad la protección del medio ambiente laboral y comunitario.
En todos los casos debe procederse a una formación de los trabajadores para que además de conocer el riesgo, lo minimicen con métodos de trabajo adecuados.
La exposición del profesional a este tipo de fármacos no solo depende del numero de preparaciones por dia que se realicen sino, y, sobre todo, de la técnica personal de trabajo y de las precauciones que se tomen durante su manipulación.
Para poder hacer frente a la enfermedad del paciente oncológico de la mejor manera y atender todas sus necesidades, es necesario que todo el que intervenga en su tratamiento, esté en condiciones de desempeñar sus tareas a la luz de los conocimientos científicos mas recientes.
En los últimos años se han conseguido avances importantes, no solo en el campo de la investigación y la aplicación clínica , sino también , en el terreno de la practica clínica y farmacéutica , donde nos encontramos en una necesidad creciente de obtener conocimientos específicos para hacer frente a este requerimiento. De este modo el entrenamiento y la especialización son una prioridad. Cuando se centraliza el proceso de preparación de citostáticos, garantizar las condiciones de seguridad cobra cada vez mas importancia. La existencia de una unidad centralizada de preparación de citostaticos (UCPC) supone un gran beneficio tanto para el manipulador de este tipo de fármacos , al asegurar una mayor protección frente a sus efectos potencialmente tóxicos, como para aumentar la calidad asistencial de los pacientes. Las ventajas de una UCPC pueden resumirse de la siguiente manera:
· Proporcionan la máxima seguridad al personal sanitario frente a la exposición de citostaticos.
· Aumenta la calidad asistencial de los pacientes, estandarizando las normas de preparación y disminuyendo la carga asistencial del personal de las unidades de enfermería.
· Permiten optimizar los recursos: minimización de la contaminación y de los recursos materiales empleados.
· Aportan beneficios adicionales como asegurar la estabilidad y la esterilidad de los citostaticos preparados.
Para ello la UCPC deberá disponer de una cabina de seguridad biológica de flujo laminar vertical clase II tipo B o clase III.
CABINAS DE SEGURIDAD BIOLOGICA (CSB)
Conviene aclarar el concepto que incluye su denominación, seguridad biológica, referida a la protección que proporciona al trabajador y que está basada en la dinámica de los fluidos. Es habitual que estas cabinas sean denominadas “cabinas de flujo laminar“ que si bien alguno de sus tipos está dotada de este tipo de flujo, no debe asociarse al termino “flujo laminar” el de “seguridad biológica”, puesto que existen otros tipos de cámaras dotadas del mismo, que únicamente aseguran un flujo de aire limpio y sin turbulencias sobre el trabajo que se realice, pero que en ningún modo proporcionan protección al trabajador.
CSB Clase II B
Es un hecho aceptado que una buena parte de las lesiones adquiridas en los laboratorios son debidas, además de a los accidentes que pueden tener lugar (roturas, salpicaduras, cortes y pinchazos etc. )a la inhalación de aerosoles con potencialidad patógena que se podrían generar. Es evidente que la eliminación de la formación de aerosoles seria lo deseable, pero “no siempre es posible”. Ello conduce a otro tipo de actuaciones cuya misión es separar físicamente el material peligroso del trabajador. En este tipo de actuación se encuadra la utilización de las cabinas de seguridad biológica, que están proyectadas para ofrecer protección a la medicación, al usuario y al ambiente, de los riesgos asociados al manejo de materiales biológicos peligrosos.
Existen normas como la U. S. National Sanitation Foundation std. 49 (1976); Autralian Standard 2252 part 1 and 2 (1979 – 80); German Rearch Association (1979) RFA, que hacen referencia al uso, construcción y funcionamiento de estas cabinas, clasificándolas en tres tipos denominados Clase I, Clase II y Clase III.
CLASE I
Su fundamento es similar al de una campana de humos, es una cabina que trabaja a presión negativa y está abierta frontalmente. El aire procedente del local se introduce por la abertura frontal y es extraído al 100% de la misma.
Las diversas normas técnicas existentes proporcionan recomendaciones precisas sobre las dimensiones de la abertura frontal y la velocidad de entrada de aire que permiten asegurar un adecuado grado de protección para el trabajador Así, recomiendan velocidades de entrada de aire, para aberturas frontales no superiores a 20 cm. , de 0,4 m/seg (velocidades superiores a 1 m/seg. dan lugar a turbulencias y posibles retornos con lo que disminuiría el grado de protección proporcionado por la cabina ).
El aire extraído de la cabina es descontaminado antes de su vertido a la atmósfera a través de los filtros HEPA (High Eefficiency Particulate Air), filtros absolutos comprobados por test D. O. P., según normas MIL-F51068C y BS 3928 que dictaminan una eficacia mínima del 99,99% para partículas de 0,3 micras de diámetro.
El uso de estas cabinas no previene la exposición por contacto a materiales peligrosos. Así como tampoco garantizan la protección, en caso de que se requiera, del producto manipulado.
Este tipo de cabinas se desarrollo para proteger a los trabajadores de los materiales manipulados y para al mismo tiempo, proteger dichos materiales de la contaminación externa.
El área de trabajo es recorrida por un flujo descendente de aire filtrado estéril ( Flujo Laminar Vertical.)
La protección del trabajador viene dada por la creación de una barrera de aire formada por la entrada de aire desde el local, a través de la abertura frontal, y por el mencionado flujo descendente de aire filtrado estéril. Ambos flujos de aire son conducidos a través de unas rejillas situadas en la parte anterior y posterior del área de trabajo a un pleno desde el cual el aire es redistribuido. Un tanto por ciento del mismo es extraído mientras que el resto es recirculado sobre el área de trabajo.
El sistema de filtración ( Filtros HEPA) del aire puede variar según los fabricantes, pero tanto el aire recirculado como el extraído deben ser filtrados al menos una vez.
El ventilador o ventiladores fuerzan el paso del aire de la cabina y el que penetra por la abertura frontal, a través de rejillas situadas en la parte frontal y posterior del área de trabajo. Este aire es filtrado (Filtro HEPA ) y reconducido a la parte superior de la cabina donde una parte del aire filtrado estéril es recirculado y otra parte es extraído a través de un sistema de filtraciónpurificación del aire, gracias a otro ventilador que suele estar instalado en el exterior de la cabina.
La disposición de ventiladores y filtros debe asegurar que todas aquellas zonas del circuito de aire contaminado (no filtrado) se hallan a presión negativa, de modo que ante cualquier eventualidad el aire no pueda escapar al exterior de la cabina.
El volumen de aire extraído es equivalente al tomado en la abertura frontal.
CLASE II.: TIPO A
Aproximadamente un 70% del volumen de aire es recirculado sobre el área de trabajo, mientras que el 30% restante es extraído.
La velocidad de entrada de aire para aberturas frontales de 20 cm. debe ser como mínimo de 0,4 m/seg.
La velocidad de aire del flujo laminar descendente oscila según el diseño de la cabina, aunque es aconsejable, de media, un mínimo de 0,4 m/seg.
CLASE II: TIPO B
Aproximadamente un 30% del volumen total de aire es recirculado sobre el área de trabajo, mientras que en este caso el 70% restante es extraído.
La velocidad de entrada de aire para aberturas frontales de 20 cm. debe ser como mínimo de 0,5 m/seg.
La velocidad de aire del flujo descendente, en media, debe ser de 0,25 m/seg.
Ninguno de los dos tipos descritos (A y B) previene de las exposiciones por contacto a materiales peligrosos.
CLASE III
Estas son diferentes en concepto de las cabinas de clase I y II. En este caso la cabina esta herméticamente sellada, separando completamente al trabajador del trabajo que este realizando mediante barreras físicas( panel frontal completamente cerrado, manipulación a través de guantes de goma.)Este tipo de cabinas ofrece el grado máximo de protección al trabajador, obviando incluso la exposición por contacto.
La selección del tipo de cabina mas adecuado deberá basarse en los siguientes criterios:
1. Riesgos que presenta el material manipulado
2. Posible generación de aerosoles debido a las técnicas manipulativas empleadas
3. Grado de protección a obtener frente a la contaminación ambiental
La superficie de trabajo debe ser impermeable a los liquidos, cambiándose después de cada sesión de trabajo o cuando se produzca un derrame.
No deberán cubrirse las rejillas de circulación del aire. Para cada cabina debe conocerse la “zona de partición de humos” ( zona en la que el aire estéril descendente se divide para seguir su recorrido a través de las rejillas anterior y posterior de las cabinas Clase II), ya que demarca la zona de trabajo.
Se ubicará todo el material a utilizar en el interior de la cabina antes de empezar a trabajar, situando el material contaminado en un extremo de la superficie de trabajo y el no contaminado en el extremo opuesto de la misma. De esta forma se evita que nada pase hacia dentro o hacia fuera de la misma hasta que el trabajo haya terminado.
Es recomendable que el material a introducir en la cabina esté libre de partículas, por ello debería limpiarse cuidadosamente antes de su introducción en la misma.
No es aconsejable introducir en la zona de trabajo materiales que emitan fácilmente partículas tales como, papel, cartón, madera, lápices...
Todos los productos de desecho se evacuarán de la cabina en recipientes impermeables y herméticos.
Los movimientos de brazos y manos en el interior de las cabinas han de ser lentos, ya que de lo contrario se crean corrientes de aire que rompen la laminaridad del flujo y pueden provocar la entrada o salida de contaminantes transportados por el aire.
Es posible que dentro de la CSB la calidad de aire no sea igual en todos los puntos ; por lo que será preciso trabajar a una distancia minima de 10 a15 cm. de todos los bordes laterales. En general, la zona de menor seguridad para el trabajador y el producto son los 8 cm más próximos a la abertura frontal.
Una vez el trabajo haya comenzado y sea imprescindible la introducción de un nuevo material, se recomienda esperar unos minutos antes de reiniciar la tarea. Ello permite la estabilización del flujo de aire. Cuanto más material se introduzca en la CSB, la probabilidad de provocar turbulencias de aire se incrementa.
Es importante evitar al máximo corrientes de aire ambiental provenientes de puertas o ventanas abiertas, movimientos de personas, sistemas de ventilación del laboratorio, etc. que perturben el flujo establecido en el interior de la CSB. Si se produce un vertido accidental de material biológico se recogerá inmediatamente, descontaminando la superficie de trabajo y todo el material que en ese momento esté dentro de la CSB.
Una vez finalizado el trabajo, limpiar el exterior del material que se halla contaminado, vaciar la CSB por completo de cualquier material, limpiar la superficie de trabajo con agua jabonosa y para la desinfección utilizar tejidos estériles de un solo uso que no cedan partículas ni fibras, ligeramente humedecidos con alcohol de 70º. La ASHP (American Society of Health-System Pharmacists) y la OSHA (Occupational Safety and Health Administration) recomiendan que la cabina permanezca en funcionamiento con el ventilador en marcha las 24 horas del día durante los 7 días de la semana. Si la cabina no funciona las 24 horas seguidas debe conectarse el flujo de la cabina al menos 20 minutos antes de comenzar y 20 minutos después de finalizar el trabajo para permitir un barrido de todas las partículas en suspensión y a continuación se cerrará la apertura frontal.
La luz ultravioleta, presente en algunas CSB, tiene poco poder de penetración por lo que su capacidad descontaminante es muy limitada, además de constituir una fuente de accidentes por exposición, por lo que debería evitarse su empleo.
PROTECCION DEL MANIPULADOR.
· GUANTES.
Deben ser quirúrgicos del átex. No deben utilizarse guantes delgados de cloruro de polivinilo (PVC), puesto que son permeables a ciertos preparados, ni tampoco guantes empolvados ya que atraen las partículas de citostaticos.
Hay que emplear doble guante o, preferentemente guantes de doble grosor ( aprox. 0,45 mm en los dedos y 0,27mm en la palma de la mano)
sobre todo para limpieza de superficies, materiales y envases que contengan residuos de citostáticos y especialmente, cuando hay riesgo de exposición por algún derrame.
Ningún guante es completamente impermeable a todos los citostaticos. La permeabilidad depende del tipo de medicamento, tiempo de contacto y además del grosor, material e integridad del guante.
Los guantes deben cambiarse aproximadamente cada 30 min. cuando se trabaja de forma continua con citostaticos, e inmediatamente, cuando se contaminen con alguno de ellos, cuando se rompan o al finalizar la sesión de trabajo.
· BATA.
El personal que manipula agentes citostaticos debe usar bata de protección, preferentemente de un solo uso, de baja permeabilidad, con la parte delantera reforzada y cerrada, mangas largas y puños elásticos ajustados.
Si existe exposición se cambiara la bata lo antes posible.
· MASCARILLA.
En general, es recomendable que utilice mascarilla todo el personal que trabaje en el área de flujo laminar. Para ello se dispondrá de mascarillas de protección respiratoria que cumplan con la normativa vigente. Las mascarillas quirúrgicas no ofrecen protección respiratoria frente a los aerosoles citostaticos.
· GAFAS.
No es necesario utilizar gafas de seguridad ( con protectores laterales) como medida complementaria cuando se trabaja en una cabina de seguridad biológica, ya que esta viene dotada de pantalla protectora.
· GORRO.
Todo el personal que trabaje en el área de flujo laminar utilizara gorro desechable. El gorro se colocara antes que la bata.
Dado que las células cancerosas apenas se diferencian fisiológicamente de las sanas, los citostáticos no actúan solo sobre aquellas, sino sobre todas las células que se están dividiendo.
Estos efectos secundarios negativos se manifiestan no solo en pacientes tratados con quimioterapia, sino que suponen también un peligro para la salud del personal sanitario, sobre todo, en las áreas de preparación de citostáticos (farmacia) y de administración (enfermería.).
Para garantizar la máxima protección del personal, es necesario recurrir simultáneamente a mas de un mecanismo de protección, con el fin de que los citostáticos deban superar varios obstáculos para poder actuar nocivamente sobre el personal. Es particularmente importante que la organización en el manejo de los citostáticos sea la adecuada ya que el mejor equipo de protección no sirve de mucho si el personal no esta convenientemente instruido para el manejo de sustancias críticas.
La preparación debe realizarse conforme a las instrucciones de uso, de acuerdo con las Normas de Correcta Fabricación (NCF)y exclusivamente por personal cualificado. La preparación de soluciones citostáticas debe tener lugar en una cabina de seguridad biológica (CSB) y debe estar claramente separada de zonas donde se realicen otras actividades.
Al local de preparación solo deberá tener acceso el personal autorizado y debidamente cualificado.
En los lugares donde se trabaje con citostáticos no esta permitido comer, beber, fumar y tampoco deberán guardarse alimentos.
Todo el personal que maneje citostáticos, debe someterse a revisión medica con regularidad, por lo menos una vez al año como parte de programas de salud.
Deberán establecerse instrucciones de uso o de trabajo diferenciadas para todos lo sectores donde se manejen citostáticos. Las instrucciones deben contener los siguientes puntos:
1. Efectos del medicamento. Riesgo para las personas y el medio ambiente.
2. Manejo general.
3. Actuación en caso de peligro.
4. Medidas de primeros auxilios.
5. Limpieza de derrames.
6. Eliminación adecuada de residuos.
7. Documentación relativa al personal y al puesto de trabajo que desempeña.
El citostático, listo para su uso, debe estar perfectamente identificado para evitar confusiones, para ello se editarán etiquetas en las que figure el nombre y la ubicación del paciente, también el nombre comercial y principio activo del fármaco, dosis y tipo de suero en el que va diluido, fecha de preparación y estabilidad de la mezcla. Una vez editadas las etiquetas, se procede a preparar los sueros y fármacos que se necesiten, así como resto de material.
· Ampollas
Cuando se utilice ampolla se evitara que quede fármaco en el cuello girándola dos o tres veces. Se limpia el cuello y la parte superior de la ampolla con una torunda impregnada en antiséptico ( alcohol de 70º ) y se deja secar.
Para romperla se la rodea con una gasa, así se evitan proyecciones accidentales de medicamento y que el manipulador se corte. Hay que controlar que no caigan restos de cristal dentro de la ampolla y como precaución cargarla con la aguja apoyada en la pared inferior y con el bisel hacia abajo. De esta manera se evitara la introducción en la jeringa de los fragmentos de cristal que se hallan formado al abrir la ampolla y estén sobrenadando en el liquido.
· Liofilizados
o Vial con vacío
En este caso, usando un trasvasador, se reconstituyen con el volumen de suero que acepten, hasta que pierdan el vacío y después se trasvasa de nuevo al suero, o, utilizando dispositivos de desahogo de la presión, como p. ej. los filtros de venteo provistos de membrana hidrófoba.
o Vial sin vacío
Si se dispone de filtros de venteo, se operará directamente puesto que se van equilibrando las presiones, impidiendo la formación de aerosoles. Si no se dispone de filtros se monta la aguja en la jeringa con conexión luer-lock (se usará una jeringa cuyo volumen sea mayor que el que vamos a usar, de modo que solo se ocupen las ¾ partes de la capacidad total de la jeringa).
Para los viales ya reconstituidos se procederá de la forma siguente:
1. Retiramos el émbolo de la jeringa hacia atrás hasta el volumen que queramos utilizar, de modo que nos quede en la jeringa los mismos cc. de aire que de citostático a extraer.
2. Se introduce la aguja con un angulo de 45º respecto de la superficie del tapón del vial, manteniendo el bisel hacia arriba, cuando haya penetrado la mitad del bisel la aguja se dispondrá de forma perpendicular al tapón.
3. Invertiremos el vial y se procederá a cargar su contenido intercambiando el citostático del vial por el aire de la jeringa, empezando siempre por extraer una pequeña cantidad de citostático dejando que el émbolo se recupere y repitiendo esta operación hasta conseguir el volumen deseado.
4. Antes de retirar la aguja del vial se extrae una pequeña porción de aire para crear una presión negativa en el interior y así evitar la formación de aerosoles y el goteo de la aguja. Para la reconstitución de liofilizados el diluyente será introducido lentamente haciendolo resbalar por las paredes del vial y dejando que el émbolo retroceda para mantener las presiones equilibradas, de esta forma permitiremos salir el aire que va desplazando la progresiva entrada de disolvente y así obtendremos una jeringa con aire y un vial con la solución. Sin retirar la aguja del vial, se agita suavemente, inclinandolo para favorecer la mezcla y no crear burbujas. A continuación invertiremos el vial y procederemos a cargar su contenido en la jeringa de igual forma que hicimos con los que vienen ya reconstituidos. Una vez obtenido el volumen deseado, se inyectará en el suero, se pondrá la etiqueta identificativa y se enviará al servicio correspondiente.
NORMAS GENERALES DE TRABAJO PARA LA MANIPULACION DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS.
• Lavado de manos antes de poner y después de quitarse los guantes.
• No tapar aguja con el capuchón, se desechará directamente para evitar riesgos de pinchazos.
• Utilización de jeringas y equipos i.v. con conexión Luer-Lock.
• Para cada citostático distinto utilización de jeringas y agujas nuevas.
• Para la manipulación de viales igualar presiones mediante filtro hidrófobico o
utilizando la técnica de la presión negativa.
• Antes de abrir una ampolla garantizar que no quede líquido en su extremo superior.
• Utilización de jeringas de tamaño adecuado para no ocupar mas de las ¾ partes de su capacidad.
• Si el citostático se administra en jeringa (bolus o i.v. directa), quitar la aguja y colocar un tapón hermético para su dispensación.
• Si el citostático va en suero o en bolsa limpiar el punto de adición con alcohol de 70º y proteger con cierres herméticos.
• Todos los agentes citostáticos manipulados en unidades de hospitalización deben ir correctamente etiquetados e identificados.
• Los citostaticos fotosensibles se protegerán con una bolsa fotoprotectora.
EXPOSICIONES ACCIDENTALES.
Ante la posibilidad de un derrame accidental durante la preparación, administración o transporte de los medicamentos citostáticos, se debe disponer de un equipo mínimo necesario para cubrir estas contingencias.
Para ello resulta útil disponer de kits de limpieza que contengan:
1- Guantes de protección impermeables (dos pares). Al no ser necesaria la tactilidad requerida en las manipulaciones convencionales, debe sacrificarse ésta frente a las propiedades de consistencia e impermeabilidad.
2- Bata de protección impermeable.
3- Gafas protectoras con protección lateral.
4- Máscara de protección respiratoria provista de filtro de alta eficiencia para partículas sólidas y líquidas.
5- Calzas.
6- Paños absorbentes en cantidad suficiente (celulosa o similares).
7- Recogedores pequeños de plástico y pinzas para recoger fragmentos de vidrio.
8- Bolsas de cierre fácil con rotulación de “citostáticos“.
9- Señalización de peligro.
Derrames en el interior de la CSB
Si se trata de pequeños derrames hay que mantener el flujo de aire vertical, cubrir con gasas húmedas el polvo o cristales esparcidos. Si el derrame es de un citostático líquido absorber con un papel o gasas secas. Con la ayuda de las gasas hay que introducir los residuos en bolsas de plástico, cerrarlas y echarlas al contenedor.
Finalmente debe lavarse la superficie afectada con alcohol de 70º.
Para el caso de grandes derrames hay que seguir los mismos pasos que en el caso anterior pero se debe limpiar también las superficies interiores de la cabina. Se puede proceder a la neutralización química con el correspondiente neutralizante químico si lo hay, siempre y cuando no deteriore la superficie afectada. No usar la CSB si el derrame afecta al filtro HEPA.
Derrames fuera de la CSB
Si se derrama citostático en solución o en polvo será necesario aislar la zona donde se hubiera producido el accidente, señalizarla y proceder a su limpieza inmediata. Durante la limpieza el personal llevará bata de protección, calzas, guantes, gafas y mascarilla.
Si el producto es susceptible de neutralización deberá neutralizarse antes de proceder a su retirada. Esta desactivación química se llevará a cabo añadiendo al vertido una cantidad de neutralizante ligeramente superior al volumen de citostático derramado (la eficacia de los neutralizantes químicos en los derrames no esta totalmente demostrada en todos los casos, no obstante, su utilización está recomendada por el National Institute of Health).
La superficie contaminada debe cubrirse cuidadosamente con una capa de celulosa impermeable por una cara u otro material absorbente para poder recoger la sustancia sin producir salpicaduras. Para ello deben emplearse paños de celulosa secos si el material derramado es líquido y embebidos en agua o neutralizante si es sólido. Se limpiara el área contaminada y posteriormente se realizarán tres aplicaciones consecutivas de alcohol de 70º sobre la zona contaminada. De ningún modo deberá rociarse agua directamente ni se utilizarán escobas ni aspiradores por el r iesgo de levantar polvo o generar aerosoles.
A la hora de quitarse el equipo de protección personal debe prestarse un cuidado especial para evitar el contacto del material derramado o posibles restos de él con la piel o los ojos.
Todo material procedente de la limpieza del vertido se eliminará introduciéndolo en contenedores rígidos, de un solo uso, estancos, dotados de cierre hermético y adecuadamente señalizados. Estos contenedores serán introducidos, a su vez, en otros más grandes (30 - 60 l) de sus mismas características para su eliminación. El material de limpieza de vertidos accidentales deberá ser especifico y exclusivo para este fin.
Contacto con piel o mucosas
En caso de contaminación de la piel con citostáticos, la norma general es lavar con agua fria de forma intensa la zona durante diez o quince minutos. Si el contacto se produce en los ojos, lavar inmediatamente con agua abundante durante quince minutos y consultar con el oftalmólogo.
Guia practica de identificacion y diagnostico en micología clinica.
Principios basicos de la seguridad biologica.Editores J. Peman ,E. Martin-Mazuelos, MC Rubio Calvo.
Revista iberoamericana de micología,Bilbao 2001.ISBN: 84-607-3050- http:// www.guia.reviberoammicol.com
Manual de recomendaciones para la manipulación de citostáticos. Servicio de Farmacia H. Universitario Son Dureta. Jordi Ginés. Marzo 2002.
Notas técnicas de prevención edición electrónica (NTP 233: Cabinas de Seguridad Biologica).Ministerio de trabajo y asuntos sociales. Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo
http:// www.mtas.es
Manejo de citostáticos. Una guía práctica. Mayo 2000 (A. Eitel, M. Scherrer y K. Kümmerer)
Guia para el manejo seguro de citostaticos. http://geosalud.com