Recordar: Rotura de aneurisma en inducción = 75% de mortalidad. Incidencia 1- 2% 

Laringoscopia e Intubación - Fuerte estímulo simpático - rotura del aneurisma

Mantenimiento anestésico

Objetivos:

Relajación cerebral

Estabilidad hemodinámica sistémica y cerebral.

Control de líquidos.

Disminución de edema cerebral vasogénico y control de la presión intracraneal (PIC).

Control de Normo o hipovolemia moderada.

Tratamiento liquido y electrolítico óptimo.

Mantener isotonicidad del plasma.

Normalización de la glucemia.

Control de la temperatura.

Procurar despertar rápido para examen neurológico.

Drogas utilizadas: Oxido nitroso + Oxigeno, Fentanil o Remifentanil, Isoflurano o Sevoflurano, Propofol, Isoflurano/ Fentanil, Oxido Nitroso/Fentanil, Propofol/Fentanil.

Controvertido el uso de Oxido Nitroso en la Cirugía cerebral.

Aumenta la presión intracraneal (PIC).

Incrementa flujo sanguíneo cerebral (FSC).

No usar en casos de isquemia cerebral.

Considerar su uso en cada caso

Relajación cerebral: Adecuada posición de la cabeza: Ligeramente elevada sobre la aurícula derecha, sin excesiva rotación y flexión.

Distancia entre la mandíbula y la clavícula (no el esternón) 2 traveses de dedo por cada 70 Kg de peso.

Evitar vasodilatadores cerebrales.

Anticiparnos a posibles respuestas hipertensas por estímulos dolorosos.

Profundizar el nivel anestésico antes de colocar el craneostato.

Control de líquidos y electrolitos.

Hipovolemia: Isquemia cerebral,  Vasoespasmo, Déficit neurológico

Antes del clipado: Normovolemia. Después del clipado: Moderada hipervolemia

Manitol: (0,25-1 gr/kg) Comienza su efecto 5-15 minutos. Pico a los 30-45 minutos. Administrar según presión intracraneal (PIC) o condiciones quirúrgicas cerebrales. Monitorear (monitorizar) electrolitos. Puede provocar sobrecarga de volumen con deterioro de función ventricular.

Hiperventilación:

Produce hipocapnia y esta disminuye flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal (PIC).

Produce relajación cerebral después de apertura de la duramadre.

Comenzar después de abierta la duramadre.

Técnicas especiales

(Seguridad del clipado del aneurisma)

Hipotermia media

Hipotensión controlada

Oclusión vascular temporal.

Hipertensión inducida.

Parada intraoperatoria durante la hipotermia profunda.

Protección cerebral farmacológica

Hipotensión inducida:

Objetivo:

Disminuir la tensión transmural del aneurisma.

Asegurar una adecuada perfusión cerebral.

Limite de seguridad presión arterial media (PAM) = 50-60 mmHg (con excepción del hipertenso).

Drogas más usadas:

Adenosina - Labetalol - Esmolol - Nitroglicerina - Nitroprusiato - Agentes anestésicos inhalatorios