Latido Vital. Un sistema para los servicios de Cirugía Cardiovascular. Informática médica.

M.Sc. Alexis Milagros Toledo Corrales

M.Sc. Raúl Dueñas Fernández

Dr. CM  Francisco Javier Vázquez Roque

Dr. Álvaro Lagomasino Hidalgo

M.Sc. Carlos García González

M.Sc Francisco Moreno Luís

Resumen

El sistema automatizado Latido Vital, es un sistema para los servicios de Cirugía Cardiovascular confeccionado en el Cardiocentro “Ernesto Ché Guevara” de la región central del país, que permite la gestión hospitalaria, su control y análisis para la toma de decisiones por parte del personal médico. Su importancia radica en el valor agregado que le brinda a los profesionales al tener a su disposición todos los datos de los pacientes de una forma rápida y actualizada, consultar los pronósticos de mortalidad precoz para tomar las medidas necesarias que conlleve al éxito de los servicios, y además poder examinar los resultados esperados con los resultados alcanzados.

Introducción

En toda institución médica la historia clínica es un factor fundamental, ya que contiene información vital para la gestión médica y administrativa, Debido a ello la dirección del Cardiocentro Ernesto Che Guevara, de la región central del país se planteó la necesidad de la automatización de los registros médicos y se identificó como objetivo fundamental de este trabajo: la creación de un sistema automatizado para los servicios de Cirugía Cardiovascular.

Y, a partir de este, se derivan los siguientes objetivos específicos:

• Diseñar una base de datos que almacene y controlar el seguimiento de los pacientes ingresados en los servicios de cirugía cardiovascular.
• Analizar cuáles pueden ser las variables a tener en cuenta para hacer pronósticos de mortalidad precoz y complicaciones mayores en la cirugía cardiovascular que ayude en la valoración de la calidad del cuidado quirúrgico cardíaco.
• Elaborar los informes necesarios tanto para la gerencia médica como para la administrativa, que permiten los datos necesarios en cualquier tipo de análisis.

Es por ello que la historia clínica  electrónica es un objetivo fundamental en toda institución médica y ha de ser lo más accesible, universal y fácil de usar para que el profesional se sienta a gusto con ella y pueda desarrollarla plenamente, en nuestro caso específicamente de la especialidad de Cirugía Cardiovascular.

Análisis y diseño del sistema

En el trabajo de grupo, formado por médicos  e informáticos, y siguiendo planteamientos de Garrard [10] sobre los registros médicos modernos que comprenden la historia y para el desarrollo del sistema se tuvieron en cuenta los aspectos siguientes:

Se estudió la estructura del Sistema Central de Cirugía Cardiovascular donde existen dos niveles bien definidos e interrelacionados, los cuales son:

-       Nivel primario: Constituido por la Red de los Centros de Diagnósticos.

-       Nivel central:   Constituido por el Cardiocentro “Ernesto Ché Guevara”.

En el centro existen características diferentes a la de otros hospitales por ser este un centro específico para la cirugía cardiovascular,  en el cual juega un papel fundamental la informatización para la toma de decisiones clínica o de dirección, es por ello que se enfatiza en el papel que juega  la Historia Clínica Informatizada.

Se trazó un plan general para llegar a la meta final que es automatizar el seguimiento de la Historia Clínica de los pacientes, para lo cual se estableció un orden de prioridad y cuales serian los objetivos a cumplimentar resultando que:  tanto los profesionales como los administrativos puedan acceder a la información en un espacio de tiempo mínimo en cualquier período de tiempo, dada la importancia de estas para la investigación, la docencia, el análisis de los indicadores de calidad y judiciales en caso de que fuera necesario.

En el análisis del alcance del área se definió el proceso como: Controlar la Historia Clínica del paciente desde que el paciente llega al centro pasando por todas las áreas de servicio de cirugía cardiovascular hasta su egreso definitivo y envío de los informes a sus centros de diagnóstico y recibiendo estímulos de los siguientes agentes externos o actores:

Operador del Dpto. Admisión

Operador ó Médico de la Sala de Preoperatorio

Operador ó Técnico del Laboratorio Clínico

Operador ó Médico del Salón de Operaciones

Operador ó Médico de la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos

Operador ó Médico de la Unidad de Cuidados Intermedios

Operador ó Médico de la Sala de Cuidados Progresivos

Operador ó Médico de la Sala de Pre Alta

Resultando los siguientes Caso de Uso del sistema y las especificaciones de cada uno (se muestra la especificación del caso de uso de Admisión las demás se encuentran en soporte magnético).

Casos de Uso

Caso de Uso de Admisión: Captar los datos generales del paciente, cuando introduce el carné de identidad el sistema valida estos con los datos existentes en la base y de haber existido un ingreso de ese paciente con anterioridad muestra los mismos, por lo cual el operador de admisión pasará a actualizar los mismos o en su defecto de no existir dicha información pasará a agregar un nuevo paciente.

Caso de Uso de Pre operatorio: Introducir los datos referentes a la anamnesis próxima y remota, examen físico, impresiones diagnósticas, interrogatorio respiratorio, cardiovascular, digestivo, ginecológico, endocrino, hemolinfopoyético, nervioso y los exámenes complementarios que trae de sus centros de diagnósticos respectivos, medicamentos, así como el análisis de los datos del análisis de las variables (scores) de pronóstico de mortalidad precoz

Caso de Uso de Laboratorio: Registrar los resultados de los exámenes de laboratorio que se le realicen a cada paciente en el centro.

Caso de Uso de Salón de operaciones: Captar información del tratamiento quirúrgico, con todas sus técnicas e incidencias, así como el diagnóstico definitivo y su pronóstico.

Caso de Uso de UCIQ (Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos) Introducir datos de la estadía del paciente durante el tiempo de permanencia del paciente en cuidados intensivos quirúrgicos, plan y evolución del mismo.

Caso de Uso de UCIM (Unidad de Cuidados Intensivos Intermedios) Registrar datos de la atención que recibe el paciente en cuidados intermedios, así como complicaciones, tratamientos, evolución, etc.

Caso de Uso de Cuidados Progresivos: Introducir datos de la evolución progresiva que va presentando el paciente, con todas las incidencias, tratamiento y evolución.

Caso de Uso de Pre Alta: Captar datos de completamiento de la historia clínica del paciente, epicrisis para realizar próxima consulta e indicación de tratamiento a seguir al ser dado de alta.

Imprimir y entregar resumen de historia clínica al paciente, así como enviar informes vía email a los centros de diagnóstico de procedencia para su control posterior por parte de los mismos.

Caso de Uso de Directivos: Visualizar e imprimir informes según intereses.

Figura 2. Casos de Uso

Caso de uso de admisión

Caso de uso: Ingreso de un paciente

Actor(es): Operadora Departamento Admisión

Resumen: El caso de uso se inicia cuando la operadora de admisión  requiere ingresar los nuevos datos del paciente o actualizar los datos del paciente existente. De acuerdo a su requerimiento agrega, modifica, elimina la información necesaria, y el registro del paciente queda actualizado.

Tipo: Real y Expandido.

Responsabilidades: R1. Mantener actualizada la información de los pacientes.

Precondiciones: El operador de admisión ha ingresado al sistema y se encuentra en la pantalla de entrada de pacientes.

Durante el análisis del modelo de información, se tuvo cuenta que un componente muy importante lo es el Diagrama Entidad Relación con sus entidades, relaciones y cardinalidades, compuesto por diferentes entidades interrelacionadas que recogen todos los datos necesarios para la formación de la Historia Clínica de Cirugía Cardiovascular, entidad Historia Clínica, la cual registra los datos generales de los pacientes tiene una serie de interrelaciones de uno a uno con diferentes  entidades las cuales se describen a continuación:

AntPatFam (antecedentes Patológicos Familiares), en la cual se registran las enfermedades que tienen o han tenido sus familiares.

InterResp (interrogatorio del sistema respiratorio que le realiza el médico al paciente, donde el paciente, le informa al médico sobre las enfermedades o síntomas respiratorios que padece (además de recoger lo que el paciente informa, el médico se auxilia de los documentos que trae el paciente para ser verificados posteriormente, lo mismo sucede en los demás interrogatorios)

IntCard (interrogatorio del sistema cardiovascular) Este acápite es muy amplio por lo importante que es para la especialidad del centro.

InterNerv (interrogatorio del sistema nervioso),

Medic (registra los medicamentos que toma el paciente al momento del ingreso)

IntterrDigest (interrogatorio del sistema digestivo del paciente)

Y diferentes interrelaciones uno a mucho con diferentes entidades como:

ECO (se registra todas las exploraciones Ecocardiográficas que se le realizan al paciente, tanto las que trae de sus centros de diagnósticos de procedencia, así como todas las que se le realicen durante su estadía en el centro.

Coron (recoge todos los cateterismos realizados al paciente, se le realizan como pruebas diagnosticas, y en el caso de tener solución sin necesidad de una cirugía mayor, se le realiza el tratamiento colocándole un stent (especie de muelle para dar más amplitud a la circulación de la sangre sin llegar a una cirugía mayor)

ECG (registra todas las investigaciones electrocardiográficas realizadas al paciente)

ExamenLab (registra todos los exámenes de laboratorio clínico realizados al paciente)

CirugVerd (registra todos los procesos de cirugías que se le practiquen al paciente)

Figura 3.  Diagrama Entidad Relación

A partir del Modelo Entidad Relación se realizó la transformación a tablas del Modelo Físico, la cual podemos observar en el Anexo I,  la descripción de las entidades y sus atributos las mostramos en el Anexo II

Modelo de Implementación

El sistema está formado por  una base de datos que se encuentra en un nodo que hace la función de servidor y diferentes nodos en las distintas áreas donde va a estar instalado el sistema, el cual va a representar a cada uno de los actores con sus casos de uso discutidos anteriormente.

Figura 4. Diagrama de implementación

En el diseño se utilizaron las herramientas ERECASE 2.0 y  MagicDraw UML 9.0

Manual de usuario del sistema

Generalidades del “Sistema para los servicios de Cirugía Cardiovascular” (Latido Vital)

“Latido Vital”  es un sistema diseñado para satisfacer las necesidades de un centro de cirugía cardiovascular en general, y en particular para guardar y almacenar los datos de las Historias Clínicas en un formato de Base de Datos, manejar la información de los pacientes durante su estadía en el centro, donde no sólo son  recopiladas estadísticas sino que también se utilizan éstas en las decisiones del centro. “Latido Vital” está compuesto por 10 módulos principales, que se analizarán en detalle posteriormente.

Requerimientos mínimos de hardware y Sistemas Operativos.

Los requerimientos mínimos para cada estación de trabajo deben ser:

• Pentium II - 300 MHz o mayor.
• 64 Mb mínimo de RAM.
• Disco rígido con un mínimo de 20 MB libres
• Configuración de video mínima: 800 x 600, color de 16 bits o mayor. (65.000 colores)
• Windows 98 / ME / 2000 / XP/ 2003

Ejecutando “Latido Vital”  por primera vez

Al programa se accede desde cada estación de trabajo, para lo cual por seguridad y para  mejor conservación de la integridad de los datos se le crearon diferentes privilegios de acuerdo al área, todas las personas pueden acceder a la información de forma visual, pero con determinadas cláusulas en sus password para la escritura, modificaciones o impresiones de resultados o informes.

Se deberá ingresar una contraseña de usuario. Cada usuario tiene diferentes privilegios en el uso de la base de datos.

Pantalla de comienzo – Menú y barra de herramientas

Sobre la parte superior de la pantalla se ubica una barra de navegación que contiene las diferentes acciones a realizar. Como son: Captación, Informes, Correos, etc. Desde esta pantalla se ejecutarán todas las funciones y módulos del programa, que pasaremos a describir a continuación.

Para facilitar la navegación por el sistema se crearon carpetas con fichas o pestañas, separados de forma optimizada. Consideramos fundamental este tipo de estructuración en la que desde un único punto de origen se pueden obtener todos los datos que necesitemos para el correcto proceso asistencial del enfermo, sin necesidad de cambiar aplicativos ni menús. Desde la pantalla de cada enfermo se accede a la Historia Clínica, las pruebas complementarias, etc. de manera directa, sin claves ni pasos intermedios.

Las diferentes pantallas se diseñaron de la manera más intuitiva y clara posibles, con el mismo formato en el que estaban habituados a realizar el trabajo de forma manual, para que el tiempo de aprendizaje fuera el mínimo y que todo el personal se implique de manera cómoda y flexible, sin necesidad de memorizar menús ni combinaciones de teclas.

Ingresar un nuevo  paciente

Esta operación la realiza el operador del Departamento de Admisión y puede efectuarse de la siguiente manera: desde la ficha Datos de Pacientes, haga clic en el botón ubicado en la parte inferior que posee una flechita y asterisco, (al acercar el Mouse al mismo nos muestra una ayuda que nos dice agregar nuevo paciente), que posibilita la captación de todos los datos asociados con el nuevo paciente, a partir de ahí se pueden introducir los datos. Si al introducir el primer dato (Carné de Identidad), el mismo existe en la base de datos, el sistema muestra los datos del paciente en cuestión para su completamiento.

Esta primera ficha de ingreso de datos corresponde a los datos personales de los pacientes, en ella se muestran o se captan los datos básicos que permiten la identificación del paciente y su localización. Este módulo tiene algunas características con respecto al ingreso de datos que se detallan a continuación. Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único (número de carné de identidad), logrando que no exista duplicidad de pacientes y relacionar todos los registros durante su ingreso: actos quirúrgicos, estancia en las diferentes terapias, etc.

Durante el ingreso de los datos de esta pantalla, varios datos tienen características especiales para su validación y/o verificación antes de ser guardados. Por ejemplo: Se efectúa verificación del número carné de identidad, si existen previamente, no permitiendo que se ingresen números ya ingresados previamente; verifica además que el número de carné de identidad este compuesto por 11 caracteres, y que de estos los dos primeros se correspondan con el año, los próximos dos con el mes y posteriormente los dos   siguientes con el día.

Este tipo de verificaciones permite asegurarnos que ingresamos correctamente los datos, es importante que se sea cuidadoso en el ingreso del número de carné de identidad, porque el sistema lo utiliza para relacionar las diferentes bases de datos del sistema. Cuando se está realizando un alta de un paciente, se ingresan primero estos datos y luego se graban recién ahí se puede efectuar la edición y llenado de las otras páginas. Es indispensable ingresar el Número de carné de identidad sin este no se puede continuar, también sucede lo mismo con el Nš de Historia Clínica, sexo, nombre, primer apellido y segundo apellido del paciente.

A partir de ahí dependiendo de los datos que se deseen introducir, existen diferentes fichas para realizar las demás acciones que resumen la estancia del paciente en forma cronológica por el centro.

Para la búsqueda de datos del paciente accedemos a realizar la misma desde diferentes criterios según el interés; pudiendo ser por: número de carné de identidad, número de historia clínica, nombres y apellidos; para lo cual existen diferentes cuadros combinados con listas en orden alfabético (nombre y apellidos) ó ascendente numéricos (carné de identidad y número de historia clínica), en los cuales cuando se teclean los primeros caracteres, el sistema presenta todos los renglones que cumplan con el criterio de selección realizada por el usuario.

La modificación de datos en general es una tarea sencilla dada a través  del nivel de usuario que se define al ingreso al programa, cuando el operador escribe su nombre y clave, el programa busca en la base de usuario y verifica su nivel de trabajo. Además nos podemos mover por los diferentes pacientes con los botones con flechas en diferentes sentidos que al acercar el Mouse a ellas nos muestran la ayuda de primero, siguiente, anterior  y último pacientes que nos permiten navegar a través de la base de datos.

Antecedentes patológicos personales.

La metodología de recopilación de los antecedentes clínicos, los exámenes clínicos y evoluciones es relativamente similar para todas las especialidades médicas, aunque en nuestro caso esta ha sido ajustada a la especialidad del centro (cirugía cardiovascular).

Antecedentes patológicos familiares.

Con esta opción se pueden observar o captar las diferentes patologías que interesan a la especialidad,  como por ejemplo hipertensión arterial (HTA), Dislipidemia, Cardiopatía Isquémica, y Congénitas en estas últimas se deben especificar las mismas, Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Valvulopatías, etc.

Tanto los datos de los antecedentes patológicos personales y familiares, así como el resultado de las pruebas diagnósticas preoperatorios son introducidos por el operador de la sala del Preoperatorio.

Interrogatorios por aparatos

En el centro se han seleccionando aquellos aspectos necesarios para la especialidad de cirugía cardiovascular.

Interrogatorio del Sistema Respiratorio: aquí se recogerán o mostraran solo los datos de interés para la especialidad de cirugía cardiovascular al ingreso del paciente como disnea, ortopnea, hemoptisis, pues su control se realiza durante el proceso hospitalario.

Interrogatorio del Sistema Cardiovascular: este acápite forma parte de una de las partes más importantes a controlar al ingreso del paciente al centro, pues aquí se recogen la mayor parte de los datos relacionados con la especialidad del centro. Se comienza seleccionando si el paciente presenta Angina, se debe escoger de una lista que tipo de angina presenta, pudiendo ser de: (Grado I, II, III, IV), la presencia de pericarditis, el dolor torácico (Típico, Atípico), el uso de anticoagulantes, si ha tenido Infarto Agudo del Miocardio (IMA o IAM), de resultar positivo se debe aclarar la fecha del mismo, su localización y tipo (de Q, de ST-T), que Clase Killip presenta (I,II,III,IV),  la clasificación de NYHA (I,II,III,IV), si padece de fiebre reumática desde que fecha y cuales secuelas le puede haber dejado padecer la misma, seleccionar que tipos de operaciones cardiovasculares ha presentado (Congénita, Valvular, Coronaria), que tipo de arritmias ha tenido (Fibrilación Auricular, Extrasístole Ventricular, Taquicardia), seleccionar que tipo de bloqueo (Aurículo-ventricular, Rama Izquierda, Rama Derecha), etc.

Interrogatorio del Sistema Digestivo y Ginecológico: Ídem al anterior, controlándose los siguientes aspectos: vómitos, diarreas, ictericia, dolor, ulcera péptica, número de embarazos, partos y abortos, así como algún otro dato de interés ginecológico o genitourinario.

Interrogatorio de los Sistemas Endocrino, Hemolinfopoyético y Nervioso: Ídem. Solo es de interés recoger presencia de cefalea, vértigos, convulsiones, trastorno de la personalidad, AVE (Accidente Vascular Encefálico o cerebrovascular) y algunas observaciones que se estimen pertinentes del sistema hemolinfopoyético y endocrino.

Interrogatorio del Examen Físico: los exámenes físicos y las evoluciones se han adaptado a las necesidades de la especialidad, e institución. Se comienza por el examen general en el cual se debe escoger que tipo de biotipo presenta el paciente así como el decúbito y la temperatura, se continua con el examen regional de cráneo, cara, cuello, tórax, abdomen, columna vertebral y extremidades, donde se debe reflejar si están en estado normal o patológico, de resultar este último se debe especificar que es lo patológico, se continua con el sistema nervioso en cuanto a conciencia, motilidad, orientación, reflejos, lenguaje y meníngeo, continuando con la entrada de los datos de la inspección del sistema  cardiovascular, reflejando la observación de cianosis, precordio patológico, laptatos palpables, frémitos, edemas, pulso arterial, pulso venoso, reflejo H-Y, etc.

Prácticas Complementarias

Permite introducir o visualizar las prácticas complementarias ingresadas desde otros módulos como estudios diagnósticos para la preparación de la cirugía y después de realizada la misma para su completamiento como radiografías, ecocardiogramas, electrocardiogramas, coronariografías, etc. los datos de las diferentes investigaciones se pueden consultar e imprimir desde la historia clínica.

Laboratorio

El laboratorio de análisis clínicos cuenta con una sala de bioquímica y una de hematología (el cual incluye un banco de sangre). Todos están dotados de la tecnología precisa para realizar cualquier tipo de análisis necesario (análisis convencionales, inmunoserología, etc.), tanto para consultas externas, como para pacientes ingresados. La incorporación de datos se puede hacer desde el programa de gestión de laboratorio, permite el almacenamiento de los resultados de las diferentes variables como: hemoglobina, hematocrito, leucograma, linfocitos, eosinófilos, eritrocitos, glicemia, urea, creatinina, ácido úrico, TGP, tiempo sanguíneo, conteo de plaquetas, triglicéridos, colesterol, etc.

Este módulo tiene una gran importancia en la toma de decisiones del médico a la hora de atender a un paciente, debido a que con los resultados de las pruebas de laboratorio es que se detectan las posibles patologías del paciente, así como los pasos que se deben seguir en la atención a este.

Medicación

Este modulo recoge el tratamiento que lleva el paciente al momento del ingreso al centro, esto es muy importante para indicar tratamiento farmacológico durante el resto de las decisiones del sistema, el mismo tendrá en cuenta las características específicas de cada paciente, tomando como referencia los datos suministrados en la historia clínica y los resultados de las pruebas de rutina y complementarias y tratar al paciente utilizando sus criterios y experiencia personal, en esta sección también se seleccionaron los medicamentos a controlar en la instancia del ingreso del paciente como son: nitratos, Beta bloqueadores, antiagregantes, diuréticos, inhibidores de la enzima convertasa (IECAs), anticálcicos, digital, anticoagulantes, antiarrítmicos y otros muy específicos de la especialidad del centro.

Predicción de mortalidad precoz y complicaciones mayores (Score)

Después del estudio de las diferentes herramientas encontradas que se utilizan como método de predicción de morbilidad y mortalidad para pacientes proclives a cirugía cardiaca, se determinó insertar las variables del Euroscore en el sistema, que unidas con herramientas del paquete de Office: Access, SQL para Access y Visual Basic para Aplicaciones, nos facilitan esta información tan valiosa.

Esta parte de la aplicación que computa automáticamente, se ha desarrollado mediante el empleo de técnicas bioestadísticas y de computación, dando como resultados informaciones estadísticamente significativas, ya que están basadas en los  datos obtenidos de la actividad diaria global del centro y que utilizan los conceptos que previamente hemos configurado.

Se toman como variables explicativas: edad, sexo y otros datos relacionados con el paciente. Al poder realizar estos cálculos de forma automática y en tiempo real de pronóstico individualizado por cada paciente que se encuentra ingresado en el servicio de cirugía cardiovascular, se puede disminuir la mortalidad, siendo esto suficiente para hablar sobre la efectividad de esta herramienta de predicción, unido a una correcta evaluación de las condiciones preoperatorios, esta actividad es analizada por el equipo que planifica las cirugías para tomar las medidas que permitan la mejor calidad y cuidados al paciente que conlleve al éxito de la misma.

Acto quirúrgico

La unidad quirúrgica está equipada con material quirúrgico sanitario de avanzada generación que permiten a nuestros cirujanos realizar operaciones en las mejores condiciones de seguridad y tecnología.

Cada quirófano cuenta con monitores de EKG (electrocardiograma), dióxido de carbono (CO₂), saturación de oxígeno (O₂), presión arterial no invasiva, equipos de anestesia y de monitorización de anestesia de última generación; equipos de seguridad, bisturís eléctricos, mesa de tracciones para cirugía traumatológica, microscopios quirúrgicos, artroscopios, laparoscopios, facoemulsificador y otra instrumentación de apoyo que garantiza la mejor tecnología disponible para nuestros pacientes.

Asimismo todos los quirófanos disponen de sistemas de ventilación, aspiración, calefacción y aire acondicionado para evitar así contaminaciones y cambios de temperatura tras el estrés quirúrgico que sufre el paciente. Permite la definición de quirófanos y su planificación semanal. Dichas sesiones se pueden, a su vez, dividir en salones, de manera que podemos tener estructurada la carga de trabajo de todos los quirófanos del hospital. Los datos que se almacenan de la cirugía en el módulo de quirófanos se pueden consultar desde los demás  módulos. Se comienza con la introducción de la fecha de la operación, así como el número correspondiente de la misma, pasando a continuación a seleccionar los profesionales que van a intervenir en el caso para lo cual existen cuadros combinados con los nombres de estos profesionales divididos por su especialidad como: Cirujano Principal, Cirujano Ayudante, Anestesista, Perfusionista, Enfermera Instrumentista, Técnico de Banco de Sangre, etc.

Se edita el Tipo de Cirugía Principal, que depende de los diagnósticos más comprometedores y la técnica más compleja utilizada pudiendo ser:

-       Coronaria Congénita

-       Valvular

-       Vascular Extracardíaca,

-       Aneurisma de Ao (Aorta)

-       Reintervención

En los tipos de cirugía Coronarias es necesario recoger el número de puentes (CABG) y seleccionar uno ó varios de los sistemas afectados que pueden ser Arteria Descendente Anterior (ADA), Arteria Coronaria Derecha (ACD), Arteria Circunfleja (ACFx), especificar con que material se hicieron que pueden ser más de un hemoducto como Vena Safena Interna (VSI), Arteria Mamaria Interna Izquierda (AMIi), Arteria Mamaria Interna Derecha (AMId), Arteria Gastroepiploica (AGE), Arteria Epigástrica Inferior (AEI), y con cada hemoducto se pueden hacer By-pass (puentes) libres o pediculados y si se hicieron de forma aislada, circular, secuencial o jump y que curso siguieron anterior, retroaórtico, derecha de aurícula derecha (AD), inesperado, además si a esta cirugía se le asociaron otras técnicas quirúrgicas (Endarterectomía, Parche Venoso, Aneurismectomía y otras). Y en las cirugías de tipo Valvulares especificar si se realizó en función de sustituir y/o arreglar válvulas y cuantas válvulas fueron tratadas, especificando las técnicas utilizadas en cada una de ellas.

Es muy importante especificar si la cirugía se realiza con CEC (Cirugía con Circulación Extracorpórea), en este caso especificar si la canulación arterial es en aorta ascendente, femoral u Otro, y si la venosa es Cavoatrial, Cavas u Otro, y si se da Ventilación por Vena Pulmonar Superior Derecha (VPSD) Aorta Ascendente u Otro, si se utilizó Cardioplejia o no y si fue por Aorta Retrógrada y/o Coronaria, aclarar tipo de protección si fue por Hipotermia General y/o Local, describir el oxigenador (Burbuja ó Membrana) y especificar su marca, recoger tiempos de Paro Anóxico y de Circulación extracorpórea, o si la cirugía se realiza sin CEC (Cirugía sin Circulación Extracorpórea), Impresión Diagnóstica (Diagnóstico con que el paciente llega al salón de operaciones), Operación principal y descripción de la misma, drenajes, electrodos, si fue una cirugía congénita especificar si fue por Comunicación interventricular, comunicación ínter auricular, estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, coartasen aortica, PCA (Persistencia Conducto Arterioso), valvular, otros, complicaciones durante el tratamiento quirúrgico y de ocurrir el fallecimiento del paciente, especificar la causa del mismo.

Terapias

En la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos se controla la evolución de los pacientes desde que salen del salón de operaciones, donde permanecen por espacio de 4 días aproximadamente, realizándoseles los cuidados postquirúrgicos inmediatos, hasta su traslado para la Unidad de Cuidados Intermedios, (aunque también pueden llegar desde otra área cuando el paciente así lo requiera) destacándose la eficacia y la calidad en los indicadores asistenciales,  y permitiendo un seguimiento de la evolución del enfermo con un control informatizado desde la misma sala donde se ubica esta Unidad,  pudiéndose ver los consumos de medicamentos, ventilación artificial, intubación, diálisis, tipo de infección, muestras tomadas, complicaciones (cardiovasculares, respiratorias, infecciosas, etc.), si hay complicaciones infecciosas que gérmenes están presentes y en que lugares, insuficiencia cardiaca (sistólica, diastólica, mixta),  evolución, causa de fallecimiento en caso de ocurrencia, etc. Todo ello apoyado por los servicios de análisis clínicos, sala de hemodinámica, rehabilitación, etc.

Archivo Histórico

Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor asistencial o científico, deben ser conservadas permanentemente, esto se lleva a cabo al ingresar los datos de fecha alta requeridos en el modulo de "Intensiva". Al ejecutar esta acción todos los datos de este paciente pasaran a formar parte de los archivos históricos de ingresos anteriores de los pacientes.

Informes y consultas.

Se han creado gran variedad de consultas e informes en forma de poder obtenerlos de manera visual, ágil y en tiempo real de toda la información clínica sobre  la actividad asistencial del servicio, pudiéndose consultar y filtrar todo tipo de información clínica sobre  los episodios de ingreso, la actividad quirúrgica, etc., logrando amplios resultados, que le han permitido a los especialistas realizar análisis detallados del servicio de cirugía cardiovascular. Sobre este listado, podemos así mismo, acceder directamente a los cursos clínicos e informes de alta correspondientes.

Por ejemplo para el informe de egreso se expedirá un documento que contenga un resumen del ingreso del enfermo, expresando claramente el diagnóstico, los resultados de los complementarios más importantes, el tratamiento empleado y la evolución clínica. Esta hoja de egreso es un documento muy importante, por lo que serán enviadas vía correo electrónico a los diferentes Centros de Diagnósticos de atención primaria al que corresponde el enfermo, conjuntamente con la programación de la próxima consulta.

Al igual que en el caso anterior, múltiples documentos podrán ser expedidos utilizando la información almacenada en la base de datos y en correspondencia con lo legislado en nuestro país, estos documentos son: Resumen de Historia Clínica, Discusión Clínico Quirúrgica, Cirugía Cardiaca, Informe Post Operatorio, así como diferentes informes estadísticos por diferentes aspectos, en los cuales se puede escoger por un período determinado o una fecha específica, además por diferentes criterios como por una provincia específica o por todas las provincias, por situación en la que se encuentran los pacientes que pueden ser: en lista de espera, ingresados, operados o seleccionar todos los pacientes, otro criterio de selección puede ser por patologías (coronarios, congénitos, valvulares, otros, o todas), una vez seleccionados los diferentes criterios se muestra un informe que totaliza agrupando por criterios y al final ofrece un total general.

Como resultado de este trabajo se logró la implementación de un sistema para los servicios de Cirugía Cardiovascular del Cardiocentro de Villa Clara, que permite llevar el control del paciente a través de la historia clínica electrónica durante la estadía del mismo en el centro hospitalario, posibilitando a los especialistas contar con la información actualizada del paciente lo cual incide en la toma de decisiones por parte del personal médico.

Como resultados específicos de este trabajo se encuentran:

-       La creación de una base de datos que controla y da seguimiento a los pacientes durante su estadía hospitalaria.

-       La detección de las variables necesarias para realizar los pronósticos  de mortalidad precoz y complicaciones mayores, lo cual representa un indicador de calidad, informando a los pacientes y médicos del probable riesgo de muerte para paciente determinado, y permite una vigilancia y seguimiento más estrecho, así  como tomar las medidas y conductas terapéuticas más adecuadas.

-       La elaboración de informes que facilitan el trabajo de la gerencia médica y administrativa.

RECOMENDACIONES 

Trabajar en la unión de la base con la transmisión de las imágenes de las diferentes pruebas que se realizan en el centro. Recomendamos su uso a  las demás redes de cirugía cardiovascular del país.

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