Neumonía nosocomial asociada a la ventilación mecánica.

Dr. Jorge Soneira Pérez .Máster en Urgencias  Médicas, Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Especialista de 1^er Grado en Medicina Interna. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Miguel Enríquez.

Dr. Antonio Rodríguez Díaz. Especialista de primer grado en Medicina general Integral. Diplomado en cuidados intensivos. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Miguel Enríquez.

Dr. José Luis Ruiz Labrada. Master en Urgencias Médicas .Especialista de 1^er Grado en Medicina Interna. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Miguel Enríquez.

Dr. Carlos Manuel Rodríguez Ibarra. Especialista de 1^er Grado en  Medicina Interna. Diplomado  Terapia Intensiva.

Dra. Iraida González Martínez. Master en Urgencias Médicas Especialista de 1^er Grado en  Medicina Interna. Diplomado Terapia Intensiva. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Miguel Enríquez.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, transversal durante 18 meses, que incluyó a los pacientes que estuvieron ventilados durante más de 48 horas y que al momento de su ingreso no presentaban  signos de infección respiratoria de ningún tipo. Se realizó una revisión de los factores de riesgo más frecuentes, así como de la bacteriología y su relación con algunos parámetros ventilatorios. Se comprobó la validez estadística de los factores de riesgo con la prueba de X², y el test de Wilcoxon para comparar medianas.

El 52.4% de los pacientes desarrolló neumonía, la mortalidad fue mayor en este  grupo (62.5%), los factores de riesgo significativos fueron la edad, las transfusiones, el antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el uso previo de corticoides.los gérmenes más frecuentes fueron Pseudomona, Proteus e infecciones polimicrobianas.

Palabras clave: Neumonía, ventilación mecánica, factores de riesgo, bacteriología, mortalidad.

Introducción

Las infecciones nosocomiales son aquellas contraídas durante la estadía en un centro hospitalario 48 horas después del ingreso y que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación en el momento de su llegada.  A pesar de los rápidos avances alcanzados en el desarrollo de nuevos tratamientos contra las infecciones la  neumonía asociada a la ventilación artificial ha permanecido en niveles de morbilidad y letalidad inaceptables, Actualmente constituye una de las principales complicaciones que ocurren dentro de las instituciones de salud, incrementando la estadía hospitalaria, así como del uso de antibióticos de amplio espectro y procedimientos  diagnósticos complejos. Es la segunda  causa  más frecuente de las infecciones adquiridas en el hospital, solo superada por la infección urinaria. ^1,2,3

La ventilación artificial mecánica invasiva, que requiere intubación endotraqueal, produce un incremento notorio de la frecuencia de aparición de esta afección. ⁴ La neumonía en los pacientes con soporte respiratorio artificial está influida además por el uso de dispositivos externos que alteran las barreras de defensa naturales y facilitan la transmisión cruzada de los agentes patógenos. Muchas de estas infecciones son producidas por microorganismos multirresistentes, que forman parte del ecosistema propio de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o que son resultado del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal que incluyó a todos los pacientes en los que fue necesario aplicar soporte ventilatorio, con intubación endotraqueal y ventilación mecánica, que estuvieron ventilados durante más de 48 horas y que al momento de su ingreso no presentaban signos de infección respiratoria. Se seleccionó a la totalidad de los pacientes ingresados en el servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Enríquez que cumplían estos requisitos durante el período comprendido entre el mes de julio del año 2005 al mes de diciembre del año 2006. Los datos fueron recogidos en las historias clínicas en las hojas de signos vitales, donde se recogieron con periodicidad bihoraria, así como los parámetros ventilatorios que también fueron registrados cada 2 horas, posteriormente fueron llevados a una hoja de cálculo en Microsoft Excel, relacionada con la base de datos general del servicio realizada en Microsoft Access. Para el diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) se utilizaron los criterios del Center of Disease Control (CDC):

Tres o más de los siguientes criterios

• Temperatura > de 38 °C o < de 35°C
• Leucocitosis mayor de 10 000/mm3 o leucopenia < de 3000/mm3
• Más de 10 leucocitos en la tinción de Gram del aspirado traqueal.
• Cultivo de secreciones traqueales positivo

Más Infiltrados radiográficos nuevos o progresivos no atribuibles a otras causas. Se utilizó el paquete estadístico StatGraphics Plus para Windows, edición profesional 5.1. Se comprobó la validez estadística de los factores de riesgo con la prueba de (X²)  cuadrado, utilizando el test de significación de CHI² (X²) para comparar 2 proporciones, con un intervalo de confianza del 95%. Para el análisis de los datos obtenidos de los parámetros vitales y ventilatorios se utilizó el test de Wilcoxon para comparación de medianas.

Análisis y discusión de los resultados

El universo de nuestro estudio quedó formado por 122 pacientes. De este grupo a 64 (52.4%), se les realizó el diagnóstico de Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)  por los criterios antes señalados. (Tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad según la presencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)

 * X² = 0.5224 No significativo para p < 0.05

La frecuencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) en otras series publicadas coincide con la encontrada en nuestro estudio ^5,6,1 aunque esta puede variar desde el 8 al 70%. La mortalidad fue mayor en el grupo que presentó neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) (62.5%)  con respecto a los pacientes ventilados sin neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) (51.70%),  lo que se corresponde con lo reportado por otros autores .^2,4,5,7 A pesar de ello no hubo diferencia estadísticamente significativa ( X² = 0.5224 para un nivel de confianza del 95 %. De los factores de riesgo que predisponen a la adquisición de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) (Tabla 2.) estudiados por nosotros ,tuvieron significación estadística, la traqueotomía, lo cual coincide con al menos 2 estudios ^8,9, el antecedente de EPOC fue así mismo significativo, ya que expone un pulmón dañado a los riesgos inherentes a la intubación y ventilación ^{3 ,10,1} La utilización de corticoides constituye un factor de riesgo por su conocida actividad inmunosupresora y por la coexistencia en estos pacientes de tratamiento con antibióticos o antiácidos que pueden modificar el pH y producir colonización de la  cámara gástrica, ¹¹  predisponiéndolos a la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), lo que también resultó significativo en nuestro estudio. En nuestra serie la edad mayor de 65 años constituyó un factor de riesgo, algo publicado en numerosos estudios ^2,12 y que está relacionado con todas las condiciones de deterioro fisiológico que se producen con el envejecimiento. La administración  de sangre deplecionada de leucocitos también se comportó como un factor de riesgo, es un hecho conocido que su uso trae consigo depresión del sistema inmune. ¹³

Es notorio que en nuestra serie el hábito de fumar tuvo significación estadística, lo cual no pudimos encontrar en la literatura consultada.

En cuanto a la bacteriología (tabla 3), los gérmenes aislados en nuestra serie coinciden con lo recogido en la literatura nacional e internacional, ^{2,3,5,6,9,10,15} a pesar que existen amplias variaciones geográficas y de cada UCI en particular .Al igual que en la mayoría de las series publicadas predominaron los Gram negativos, entre ellos se destacan el estafilococo, la Pseudomona (13%) y el Proteus (21%), debemos destacar la frecuencia de infecciones polimicrobianas ,que en nuestra serie alcanzó el  10,2% de todos los aislamientos, al igual que lo recogido en la literatura. ^16,6,15

Tabla  3. Gérmenes aislados en la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). n = 38

Se ha planteado por varios estudios realizados ^15,1,17 que la bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) de comienzo reciente  (menor de 4 días)   difiere de la de comienzo tardío, ya que la neumonía de inicio precoz se produce por gérmenes Gram positivos o Gram negativos no multirresistentes. ^15,9,15,16 En  nuestra serie (Tabla 4) no hubo diferencias en cuanto a predominio de Gram negativos, pero sí un menor aislamiento de Gram negativos multirresistentes. No hubo infecciones polimicrobianas en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) de inicio precoz.

Tabla  4.  Gérmenes aislados e inicio de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). n = 38

En cuanto a la relación mortalidad – días de ventilación (Gráfico 1), en nuestra serie también fue relevante, dadas las características ya conocidas del efecto deletéreo de la ventilación prolongada.

Gráfico 1. Mortalidad según días de ventilación.

En el Gráfico 2 se compara la presión pico en la vía aérea en los 2 grupos, partiendo de la base de que todos fueron ventilados con volúmenes corrientes entre  4-6 ml/Kg de peso y tratando que la presión meseta no excediera los 35 centímetros de agua. A pesar de ello existió diferencia significativa en ambos grupos, siendo un hallazgo contradictorio el hecho  de que la presión pico fue más elevada en el grupo que no tuvo neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) que en el grupo con neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).

Gráfico 2. Presión Pico y presencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).

Conclusiones

En nuestro estudio la Neumonía asociada a la ventilación mecánica se presentó en el 51.7% de los pacientes ventilados de más de 48 horas. Los factores de riesgo significativos para que se desarrollara la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) fueron la traqueostomía, el uso de inhibidores H₂, la administración previa de antibióticos, el antecedente de EPOC, la edad mayor de 65 años y las transfusiones repetidas. Los gérmenes más frecuentes fueron el estafilococo, el Proteus y las infecciones polimicrobianas. Las infecciones polimicrobianas y los gérmenes multirresistentes fueron más frecuentes en la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) de inicio tardío. La mortalidad se vio incrementada por los días de ingreso y de ventilación. Existieron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la presión pico de la vía aérea.

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