La Diabetes Mellitus (DM) está adquiriendo proporciones desmesuradas que alcanzaran, sin duda, dimensiones epidémicas en este nuevo siglo. Hoy en día se estima que casi 150 millones de personas sufren diabetes en todo el mundo. Pero el dato verdaderamente aterrador es que se prevé que la prevalencia mundial se doblará en apenas 25 años, estimándose que el año 2025 esta enfermedad afectara a 300 millones de personas, con ello, la DM, en la actualidad primera causa de ceguera, amputaciones no traumáticas, Enfermedad Renal Crónica Terminal y factor de riesgo cardiovascular de primer orden y responsable de unos costos gigantescos, se convertirá, directa o indirectamente en una de las enfermedades más importantes con la que a de enfrentarse la comunidad medica en los próximos años.
DESARROLLO.
En el campo de la Nefrología, la DM, se ha convertido en la primera causa de Insuficiencia Renal Terminal (IRT) y entrada en programas de tratamiento sustitutivo de la función renal. Ejemplo de esta situación lo encontrábamos en los EE.UU. donde en 1998 más de 230.000 pacientes recibían tratamiento sustitutivo de la función renal por IRT y este número se incrementa en un 10 % aproximadamente cada año, siendo la DM el diagnóstico primario más frecuente, representando un 32,5 % de todos los casos.
Por otra parte, según el Informe de Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología correspondiente al año 1998, la incidencia de nuevos pacientes que iniciaron tratamiento sustitutivo de la función renal en España fue de 123 por millón de persona (pmp), mientras que la prevalencia media fue de 785 pmp.
Al analizar su etiología; La Nefropatía Diabética (ND). Se ha constituido en la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal y de inicio de tratamiento renal sustitutivo, observándose un cambio respecto a los datos primarios de 1990, donde se consideraba a las glomérulonefritis y las nefropatías intersticiales como las cusas más frecuentes. (2)
La Nefropatía Diabética puede aparecer tanto en DM tipo 1, como en la tipo 2. La epidemiología se conoce mejor en la DM. Tipo 1, porque generalmente se puede precisar el comienzo clínico, pero no hay diferencias sustanciales entre ambos tipos en cuanto a su hemodinámica, morfología renal y progresión de la nefropatía establecida. (4)(5)
En la DM. Tipo 1 los primeros signos aparecen tras 5 - 10 años de evolución de la enfermedad. A partir de entonces la incidencia de Nefropatía Diabética se incrementa considerablemente, alcanzando un pico a los 15 - 18 años y después disminuye. Es raro que aparezca la nefropatía con menos de 10 años de evolución diabética o después de 30 años. Por lo tanto, el riesgo no es constante: si a los 35 años de diabetes no hay nefropatía casi seguro que no se desarrollara. La duración de la diabetes no explica totalmente el desarrollo de la nefropatía, existiendo una población genéticamente susceptible con claras diferencias raciales. (6)(7)(8)(9)
La insuficiencia renal terminal es una catástrofe de dimensiones mundiales y el aumento de su prevalencia es el fruto de dos factores: aumento de la prevalencia de DM y menor mortalidad por hipertensión y causas cardiovasculares, de modo que los enfermos viven más, lo suficiente para desarrollar Nefropatía Diabética. (8)(9) (10)
Se estima en un 25 – 45 % el porcentaje de pacientes con DM. Tipo 1 que desarrollan nefropatía, en la Tipo 2, aunque los datos son menos concluyentes, dicho porcentaje parece oscilar entre un 10 – 25 % de los casos.
Recientes datos epidemiológicos sugieren que la proporción de pacientes que desarrollan nefropatía esta disminuyendo en la DM. Tipo 1 en parte como consecuencia de un control metabólico más estricto y del empleo de fármacos renoprotectores (particularmente inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II y Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II) en fases más precoces del proceso, independientemente de su acción hipotensora. Por el contrario no hay evidencias de una tendencia similar en la DM. Tipo 2, e incluso algunos estudios muestran un aumento en la proporción de pacientes con nefropatía. (11)(12)(13)(14)(15)
La nefropatía que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere de la del tipo 1 en varios aspectos: Puede haber microalbuminuria o nefropatía manifiesta en el momento del diagnóstico de la DM tipo 2, lo que refleja su largo periodo de evolución asintomático; Es más frecuente que la microalbuminuria o la nefropatía incipiente vaya acompañada de Hipertensión Arterial en la DM tipo 2 y la microalbuminuria predice menos la progresión de la nefropatía manifiesta en la DM tipo 2. (16) Debe señalarse que en la DM tipo 2 la proteinuria puede no relacionarse a DM y ser secundaria a otros procesos presentes en el paciente diabético como son: Hipertensión Arterial, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, afecciones prostáticas o a infecciones. (8)(17)
Se describen una serie de factores predictores de Nefropatía Diabética: diversos estudios han mostrado una clara agregación familiar de la Nefropatía Diabética: así en un trabajo donde se analizaron hermanos diabéticos de pacientes con DM previamente conocida, se encontró que un 71 % de los hermanos con ND presentaban también datos de nefropatía, mientras que el porcentaje bajaba a un 25 % en los hermanos de pacientes sin nefropatía.
En la DM. Tipo 2 se observa la misma tendencia de agregación familiar: entre los indios Pima, colectivo que presenta una de las tasas de prevalencia de DM más altas del mundo, se comprobó que solo un 14 % de los diabéticos nacidos de padres diabéticos pero sin nefropatía presentaban proteinuria; cuando uno de los padres presentaban proteinuria el porcentaje subía a un 23 % y a un 46 % cuando ambos progenitores padecían Nefropatía Diabética. (12)(18)(19)(20)(21)
A pesar de una predisposición genéticamente determinada y de diversos estudios realizados, no existen datos concluyentes; incluso, algunos de los resultados publicados son abiertamente contradictorios. Sin embargo, una vez aparecida la proteinuria la evolución a la IRC es similar en ambos tipos de DM. (15)(19)
La delección del gen de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA) sé a considerado como un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la Nefropatía Diabética, así como de otras patologías renales que pueden llegar a la Enfermedad Renal Terminal. (22)
La actividad del contratransporte Sodio-Litio (anomalía heredada y ligada a la membrana de los hematíes) está incrementada en los pacientes con DM tipo 1 que desarrollan Nefropatía Diabética e Hipertensión Arterial. El incremento de la actividad de la bomba aumenta la reabsorción tubular del sodio, contribuye a la hipertrofia tubular, expansión de volumen e hipertensión. Además causa hiperplasia de las células endoteliales, estrechamiento del diámetro luminar de las arterias y aumento de la resistencia periférica. (22)
Recientemente sé a descrito una suma de anomalías metabólicas y factores de riesgo cardiovasculares: resistencia a la insulina, obesidad, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial; dentro del llamado “Síndrome X“ el que puede ser determinado genéticamente, siendo un factor ligado al desarrollo de la Nefropatía Diabética. (23)
Otros factores de riesgo como son los aspectos raciales, nutricionales y socioeconómicos, están relacionados con Nefropatía Diabética, sin embargo, algunos autores sostienen que la prolongación de las expectativas de vida alcanzados en los últimos decenios puede estar desencadenando una tendencia a la diabetes que la mayoría de las personas padecería. (8)
Sin embargo, hay una serie de datos epidemiológicos que no encajan bien con esta hipótesis: la actual epidemia de DM. Tipo 2 es particularmente evidente en algunos grupos sociales muy deprimidos en los que las expectativas de vida no han variado en los últimos años; tal es el caso de los mencionados indios Pima y otros colectivos de indios americanos, los aborígenes australianos y los sujetos de etnias afronorteamericanos en EE.UU. en todos ellos se ha descrito no tan solo una alta incidencia de diabetes, sino también de Hipertensión Arterial, Nefropatía Diabética e Insuficiencia Renal Terminal. (8)(11)
Estudios de cohorte confirman que la microalbuminuria es un fuerte predictor de Nefropatía Diabética y que la presión arterial es un factor de riesgo importante y modificable en su progresión, también lo es la hiperglicemia, de modo que su control estricto reduce el riesgo de progresión en un 50 % y algunos ensayos clínicos han demostrado que los IECAs enlentecen la progresión independientemente de sus efectos antihipertensivos. (7)(8)(24)(25)(26)
La microalbuminuria marca el inicio de la nefropatía incipiente del diabético. En la DM tipo 1 después de 7 – 15 años de evolución el 25 – 40 % de los pacientes diabéticos presentaron microalbuminuria, mientras en la DM tipo 2 esta presente en el 13 – 41 % de los pacientes en el momento del diagnóstico. (8)(22)(27)
Por tanto, la microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de progresión de la ND en la DM tipo 1. Pacientes con microalbuminuria > 15 ug / minutos desarrollan proteinuria e HTA tras 10 años de evolución, teniendo un incremento de la microalbuminuria de 25 ug / minutos / año aproximadamente. (8)(25)(26)(28)
La microalbuminuria se relaciona con la perdida del proteinglicano – heparan sulfato de la membrana basal del glomérulo, lo que altera sus características eléctricas, permitiendo el paso de albúmina y otras macromoléculas electronegativas. El mesangio se esclerosará, provocando reducción del número de nefronas funcionantes, microalbuminuria e HTA. (22)(29)
La microalbuminuria no tiene tanto valor predictivo en la progresión de la Nefropatía Diabética en la DM tipo 2 como en la DM tipo 1. Sin embargo, cuando existe deterioro de la función renal es similar en los dos tipos de DM. (22)(30)
La hiperglicemia, es de por sí el factor más importante de la incidencia de la glomérulo- esclerosis diabética, generando cambios funcionales y estructurales, tanto a nivel glomerular como túbulo-intersticial, que lleva a la esclerofibrosis renal. (8)(22)(30)(31)
La glucosa ejerce su efecto nocivo a través de diferentes acciones: actuando directamente sobre las células, estimulando la producción de factores de crecimiento y otros mediadores de daño y generando vías metabólicas anómalas que dañan las células y la matriz extracelular. (32)
Según los resultados de un estudio de la Diabetes Control and Complications (DCCT) el estricto control de la glicemia mostró una disminución del riesgo de microalbuminuria del 39 % y de 50 % de proteinuria en diabéticos tipo 1, en la tipo 2, aunque no hay resultados concluyentes, existen estudios que muestran una disminución del desarrollo de Nefropatía Diabética con el tratamiento intensivo de la hiperglicemia. (32)(33)
En otro estudio reciente de autores suecos se ha señalado una disminución importante de la nefropatía clínica al 8.9 % a los 25 años de evolución de la diabetes, como presunto reflejo de mejor control de la glicemia. Por otra parte, el promedio de HbA1c en la última parte del periodo estudiado fue de 7 % y los proteinúricos 8.1 %. No apreciándose reducción en otros estudio, que no logro un control semejante de la glicemia. (34)(35)
El tabaquismo ha sido identificado como un factor de riesgo independiente para desarrollar insuficiencia renal crónica terminal en pacientes con una enfermedad renal previa, en particular Diabetes Mellitus. (36)
Se han identificado los siguientes mecanismos de daño renal generados por el tabaquismo, aumento de: la filtración glomerular, la tensión arterial, la dislipidemia, la actividad plaquetaria, el tromboxano A2, el daño endotelial, la endotelina 1 y la resistencia a la insulina y, disminución de: prostaciclina, óxido nítrico y del flujo sanguíneo renal. (36)(37)
El riesgo del hábito de fumar se expresa aún más en el paciente con una Nefropatía Diabética donde se ha constatado que: aumenta el riesgo de microalbuminuria, acorta el intervalo entre el inicio de la diabetes y el inicio de la microalbuminuria, acelera la progresión de micro a macroalbuminuria y de la Nefropatía Diabética hacia la insuficiencia renal crónica, aumentando la morbilidad extrarrenal y la muerte súbita. (37)(38)(39)(40)
El hábito de fumar es un fuerte factor predictor de riesgo renal en los pacientes diabéticos. Fumar incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad renal en diabéticos tipo 2 por una razón de 1.9 en grandes fumadores. En pacientes que fuman más de 25 cigarrillos al día, el riesgo de desarrollar proteinuria es 2 veces mayor que en el no fumador. Algunos estudios han demostrado que el hábito de fumar acelera la progresión de la Nefropatía Diabética a la etapa final de la enfermedad renal. (41)
CONSIDERACIONES FINALES.
1-. La Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial (HTA) constituyen las dos primeras causas de Enfermedad Renal Crónica (ERC) y de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRC-T) en el mundo, así como de entrada de pacientes en métodos sustitutivos de la función renal (Diálisis o Trasplante Renal).
2-. La Nefropatía Diabética (ND) esta considerada como una enfermedad emergente, en los próximos años, de dimensiones incalculables, tanto desde el punto de vista médico, económico y social.
3-. El control metabólico y de la presión arterial son elementos claves en la prevención de la ND.
4-. El diagnostico temprano y oportuna de los factores de riesgo renal son imprescindibles en el control y prevención de la ERC.
5-. La determinación de microalbuminuria es un elemento clave en el diagnostico precoz de la ND.
6-. El uso de Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina II (IECAs) y Bloqueadores de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II), tienen un alto poder renoprotector, independientemente de su acción antihipertensiva.
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