Modificaciones gravídicas locales y generales del organismo materno. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

El embarazo es un estado especial en el que se alteran todos los sistemas para facilitar el desarrollo del feto. Los cambios se van haciendo más evidentes a medida que avanza la gestación. A grandes rasgos, las modificaciones más importantes son:

-          Fístula arteriovenosa (a nivel útero-placentario) de mediano tamaño, unos 600 ml/min, que produce alteraciones cardiovasculares.

-          Aumento de la temperatura interna.

-          Peso añadido del feto

-          Situación de hiperprogesteronemia, que se traduce en cambios en el sistema vascular, urinario, gastrointestinal y respiratorio.

1.- Aparato cardiovascular.

·         Fístula uteroplacentaria: constituye un circuito de baja resistencia, e implica unos 600 ml/min

·         Aumento del volumen vascular: el volumen sanguíneo total y plasmático aumentan en un 40%. Esto supone que de una volemia normal de unos 5000 ml se pasa a 7000 ml durante el embarazo. El aumento en los compartimentos líquidos implica también entre 4000 y 6000 ml extras en el compartimento extravascular.

·         Disminución de la tensión arterial: en el segundo trimestre, disminuye tanto la presión sistólica como la diastólica, debido al descenso en las resistencias periféricas que se produce por relajación por progesterona y por la interposición de un lecho de baja resistencia. El descenso de la tensión activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca retención de líquido, pero predomina el efecto miorrelajante de la progesterona. A partir de la 28 semana aumentan lentamente las presiones hasta llegar a los valores previos al embarazo.

·         Mantenimiento o ligera disminución de la presión venosa central. No obstante, la presión venosa aumenta en las piernas en ortostatismo, sedestación o en decúbito supino (el útero comprime la vena cava inferior), lo que puede producir varices, edema y hemorroides.

·         Aumento en la eritropoyesis, pero menor que el aumento en la volemia: pseudoanemia del embarazo. La concentración de hemoglobina baja a 12-12,5 gr/100ml.

·         Desplazamiento del corazón: por la elevación del diafragma, el corazón se desplaza hacia arriba y a la izquierda, y experimenta una ligera rotación. Esto implica lateralización de la punta, rotación del eje cardíaco y ligero aumento del tamaño de la silueta.

·         Modificación de la hemodinámica: el volumen cardíaco aumenta aproximadamente un 10% (75 ml) y también aumenta el volumen de eyección. Apenas hay cambios inotrópicos. Aumenta la frecuencia cardíaca, sin sobrepasar los 100 lpm. Aumenta el gasto cardíaco, sobre todo por el aumento del volumen/latido. La distribución del gasto cardíaco va a ser:

-          Lecho uteroplacentario, aumenta el flujo 15 veces

-          Riñones y pulmón, aumento del 40%

-          Piel y mamas, aumento significativo

-          Cerebro, tracto digestivo, musculatura: sin cambios en el flujo.

·         Modificaciones posturales de la circulación: en decúbito supino, el útero grávido comprime la cava inferior, lo que disminuye el retorno venoso y compromete la función cardiaca. Esto puede producir lipotimias y sufrimiento fetal. También hay compresión en la postura erecta. La posición más adecuada es el decúbito lateral izquierdo.

·         Aumento de la coagulabilidad: el fibrinógeno aumenta en un 50%, aunque los tiempos de coagulación no varían. Esto evita hemorragias incoercibles durante el parto.

2.- Aparato respiratorio.

Modificación de la anatomía torácica: el diafragma se eleva aproximadamente 4 cm, los diámetros torácicos aumentan, ensanchando el perímetro torácico y los ángulos subcostales. Se debe a cambios mecánicos (reblandecimiento de uniones fibrocartilaginosas en costillas) y hormonales (relajación de la musculatura diafragmática y abdominal).

Modificación de las capacidades pulmonares:

-          Aumenta el espacio muerto (por la relajación de la musculatura bronquial) y el volumen corriente (unos 600 ml), lo que implica aumento en la ventilación alveolar.

-          Disminuye la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional, el volumen residual y el volumen de reserva espiratoria.

Mantenimiento de la frecuencia respiratoria en 16 respiraciones/min. Estado de ligera hiperventilación: se debe a efecto hormonal en el centro respiratorio, o a cambios en la sensibilidad de los quimiorreceptores carotídeos; consigue evitar una sobreexposición del feto al CO₂ y proporcionarle más O₂. Implica una ligera alcalosis respiratoria

Otros cambios: disminuye la resistencia de las vías respiratorias bajas por la broncorrelajación; dilatación capilar en todo el aparato respiratorio, implica hiperemia de las vías respiratorias y alteración de la ventilación.

Modificaciones durante el parto: se producen disnea, hiperventilación y alcalosis respiratoria. La disminución del volumen residual debe tenerse en cuenta en la inducción anestésica.

3.- Aparato urinario.

Modificaciones anatómicas renales:

-          Hipertrofia renal

-          Dilatación de pelvis y uréteres: se debe a la acción miorrelajante de la progesterona y a la hiperplasia del tercio distal del uréter, inducida por compresión. Implica éxtasis y posibles infecciones. Mayor dilatación del uréter derecho.

-          Incontinencia: aunque la relajación por progesterona aumenta la capacidad vesical, el esfínter uretral se hace menos competente.

Modificación de la hemodinámica renal: aumenta el flujo renal en un 40%, en parte por estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona por la hipotensión, en parte por disminución de la resistencia vascular renal por la progesterona y prostaciclina. Aumenta la filtración glomerular en un 40%.

Modificación de la función tubular:

-          Ligera glucosuria por saturación de los transportadores, aun en ausencia de diabetes.

-          Disminuye concentración sérica de urea, creatinina y ácido úrico.

-          Leve proteinuria, menor de 300 mg/día. Esto, unido a que no aumenta la síntesis hepática de albúmina y a que aumenta la volemia, supone un descenso en la presión coloidosmótica del plasma, lo que tiene importancia en situaciones de riesgo y supone una propensión a los edemas.

-          No hay aumento de diuresis debido a la actividad de la vasopresina, y sí retención de líquido, debida al sistema renina-angiotensina-aldosterona.

4.- Aparato digestivo.

Boca: encías hiperémicas e hipertróficas, con propensión al sangrado; aumenta la salivación y es más ácida, lo que ataca al esmalte de los dientes.

Esófago y estómago: se produce un cambio de posición y relajación muscular, lo que produce reflujo gastroesofágico, pirosis y retardo del vaciamiento gástrico. Aumenta el riesgo de aspiraciones.

Colon y recto: estreñimiento por la relajación muscular, hemorroides.

Hígado: ligero aumento del flujo hepático. Modificación de algunas actividades enzimáticas y proteínas séricas:

-          Transaminasas: no se modifican.

-          Fosfatasa alcalina: aumenta hasta el doble debido a la síntesis placentaria.

-          Colinesterasa, disminuye.

-          Leucilaminopeptidasa, aumenta hasta el triple (en el embarazo a término), tiene actividad oxitocinasa.

-          Disminución de la albúmina.

-          Aumento de las globulinas, alterando el perfil proteico sérico.

-          Aumento del colesterol y los triglicéridos, presumiblemente por movilización de ácidos grasos para la gluconeogénesis.

-          Aumento del fibrinógeno en un 50%.

-          Sistema biliar: vaciamiento más lento, lo que facilita la colestasis y los cálculos.

5.- Sistema musculoesquelético.

Aumento de la lordosis lumbar, para compensar la posición y peso del útero grávido.

Ampliación de la base de sustentación.

Aumento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas y sacrococcígeas, así como de la sínfisis del pubis. Se debe a un aumento de la relaxina.

Distensión de los músculos abdominales. A veces, los músculos no soportan la presión, y se produce dehiscencia de los rectos, que se separan de la línea media.

6.- Tegumentos.

Piel: se oscurece la areola mamaria y la piel de la línea nigra (umbilico-pubiana). Pueden aparecer pigmentaciones en algunas partes de cara y cuello (denominadas cloasma) y de la vulva, que desaparecen después del parto. Hay hiperpigmentación de los nevus, no relacionada con malignización ni progresión de melanomas. Aumenta el flujo cutáneo, para poder disipar el exceso de calor; por ello, aparecen varicosidades superficiales en recto, vulva y miembros inferiores, arañas vasculares en tórax, cara y miembros superiores, y eritema palmar, que desaparecen al poco del parto y se relacionan con el hiperestrogenismo.

Pelo: entra en fase anágena y se estimula su crecimiento. Tras el parto, entra en telógena, y se cae a las 4-6 semanas; es un proceso autorreversible.

Estrías: aparecen en abdomen, mamas, cadera y cara interna de muslos, se deben a separación de la epidermis superficial, que deja ver por transparencia las ricamente irrigadas capas profundas.