Se valoran en esta revisión las actuaciones y enfoques de interés en la consulta médica prenatal (clínicos, de laboratorio y ecográficos), así como las medidas aconsejables de nutrición y estilo de vida durante el periodo de gestación, y las molestias típicas durante el embarazo.
Consulta prenatal. Higiene y dietética del embarazo. Preparación del parto. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.
1.- Consulta prenatal
La primera visita médica ha de hacerse lo más pronto posible, en cuanto se tenga la sospecha de embarazo. Los contenidos básicos de este primer contacto son:
Anamnesis: historia clínica lo más completa posible: datos personales, historia menstrual, antecedentes personales (AP), antecedentes familiares (AF), historia obstétrica previa, factores sociales, laborales, emocionales y de comportamiento ante el embarazo.
Establecer la fecha probable del parto tomando por referencia la fecha de la última menstruación y las semanas de amenorrea transcurridas.
Exploración física general: controlar la talla, peso, tensión arterial, temperatura y aspecto de la piel. Inspección y exploración sistemática por aparatos, especialmente las mucosas conjuntival y bucal, las mamas y la auscultación cardiopulmonar. Asegurarse de la ausencia de varices y edemas en miembros inferiores (MMII), lo que sería especialmente importante en fases avanzadas de la gestación.
Exploración obstétrica: en la primera visita la exploración básica se centra en los genitales externos y el introito, mediante espéculo y tacto combinado, con la paciente en posición de litotomía.
El espéculo permite visualizar vagina y cérvix; se debe aprovechar para realizar simultáneamente a la exploración con espéculo una citología vaginal con triple toma.
Con el tacto combinado se obtiene información sobre situación, consistencia y permeabilidad del cérvix, sobre el tamaño y forma del útero, el estado de los ovarios y una impresión general sobre la configuración de la pelvis.
Pruebas analíticas: es obligatorio realizar un sistemático sanguíneo que incluya grupo sanguíneo, Rh hemograma completo (incluido hematocrito y hemoglobina) y bioquímica sanguínea (glucosa, GOT, GPT, urea, ácido úrico y proteínas totales).
Realizar también análisis de orina, controlando sistemáticamente el sedimento urinario y la posible presencia de glucosa, proteínas, cuerpos cetónicos y flora cultivable (esto último mediante urocultivo).
Realizar pruebas serológicas para detectar anticuerpos de sífilis, rubeola, toxoplasmosis, hepatitis B y C, SIDA (con consentimiento informado). En algunos casos, es conveniente realizar diagnóstico de tuberculosis, gonococia, estreptococia del grupo B y clamidiasis. No tiene gran interés en las primeras fases de la gestación la determinación de anticuerpos contra citomegalovirus (CMV). Esto permite saber si existe inmunidad de base, si la mujer no ha pasado aún alguna infección (por lo que existe riesgo de contraerla durante gestación y que el feto sea afectado) o si sufre alguna infección crónica grave.
Por último, si el diagnóstico de la gestación no está asegurado, se debe realizar una prueba de embarazo.
Las visitas posteriores son sumamente variables según los países. El número mínimo obligado es 7, aunque el número ideal son 9. El ritmo de visitas debe establecerse ya en la primera consulta. En general, se establecen cada 4 semanas hasta la 36ª semana, y a partir de esta se recomienda una visita por semana hasta el momento del parto. Si el embarazo se prolonga, se recomienda asistir a consulta cada 2 – 3 días. El tiempo de consulta en la primera visita debe ser más extenso (30 – 40 minutos), y en caso de que la gestación evolucione con normalidad, algo menor en las siguientes visitas (15 – 20 minutos). En todas ellas se debe controlar los siguientes aspectos:
Evolución del embarazo: preguntar por síntomas o signos que pueden indicar un mal pronóstico: hemorragias vaginales, alteraciones en la micción, visión borrosa, cefaleas, dolor abdominal, aparición prematura de contracciones uterinas, pérdida de líquido amniótico y cese o disminución del número e intensidad de los movimientos fetales.
Estado general: tensión arterial, peso, detección de edemas y varices, análisis mensual de orina buscando elementos no presentes habitualmente (glucosa, proteínas y bacterias) y hemograma trimestral para determinación del hematocrito y la hemoglobina.
Exploración obstétrica: medición de la altura del fondo uterino (para conocer edad gestacional y poder determinar retrasos), realización de maniobras de Leopold (para conocer la estática fetal previa al parto) y auscultación de la frecuencia cardiaca fetal. Habitualmente no es necesario realizar los tactos vaginales, a excepción de la primera y última consulta.
Exploraciones complementarias: determinación de la alfa-fetoproteína, determinación del cariotipo fetal, ecografía, pruebas de tolerancia a la glucosa, detección de Ac anti-Rh o frente a toxoplasmosis o hepatitis.
Determinación de la a-fetoproteína ® entre la 15ª y 18ª semana, para detectar anomalías del cierre del tubo neural. Si hay niveles altos, realizar estudio ecográfico minucioso.
Determinación del cariotipo fetal ® para diagnósticos prenatales precoces y precisos.
Ecografía ® se deben realizar al menos tres: entre la 8ª y 12ª semana, entre la 18ª y 20ª semana y entre la 34ª y 36ª semana. Esta secuencia puede alterarse en casos de embarazos de riesgo, que requieren mayor número de ellas. La segunda ecografía es la fundamental a la hora de descartar malformaciones estructurales fetales.
Pruebas de tolerancia a la glucosa ® el test de O´ Sullivan es el recomendado para la detección de diabetes gestacional. Debe realizarse entre la 2ª y 28ª semana de gestación, determinando la glucemia en plasma venoso a los 60 minutos de ingerir 50 gr de glucosa.
La prueba es negativa si la glucemia es < 140 mg/dl.
Por el contrario, resulta positiva si la glucemia es > 140 mg/dl. Entonces se realizará una segunda prueba con sobrecarga oral de glucosa. Si también resulta positiva, se considera diabetes gestacional.
Si existe algún factor de riesgo (antecedentes personales o familiares de diabetes, antecedentes de macrosomía fetal, abortos, edad materna superior a los 30 años, obesidad previa, hipertrigliceridemia e hidramnios y/o macrosomía fetal actual) la prueba debe realizarse cada trimestre.
Detección de anticuerpos anti-Rh (prueba de Coombs indirecta) ® en el caso de que la madre sea Rh negativa y el padre sea Rh positivo, si durante la primera visita se observó que la determinación de estos Ac era negativa (mujer Rh negativa no inmunizada), deben seguir controlándose los Ac toda la gestación, además de aplicar de forma profiláctica 250 – 300 mg de anticuerpos anti-Rh en la 28ª semana para evitar una primoinmunización.
Detección de anticuerpos anti-toxoplasmosis y anti-hepatitis ® en el caso de los parásitos, debe realizarse continuadamente para evitar la seroconversión de mujeres con serologías negativas. En el caso de las hepatitis se recomienda sólo un segundo y último estudio en el tercer trimestre
2.- Control de la salud materna y fetal durante el embarazo
2.1.- Evaluación de la salud fetal
En el embarazo de bajo riesgo, esta evaluación y control va encaminado prácticamente a vigilar su crecimiento y bienestar. Si es un embarazo de alto riesgo o si las pruebas habituales detectan alguna anomalía, debe recurrirse a pruebas más específicas.
Control del crecimiento fetal: puede hacerse clínicamente de forma aproximada vigilando la ganancia de peso de la madre y relacionándolo con la medición de la altura del útero. Ecográficamente puede realizarse de forma bastante precisa mediante biometría fetal con la tercera ecografía de control, entre la 34ª y 36ª semana de gestación.
Control del bienestar fetal: el objetivo es detectar posibles déficits de intercambio fetomaterno que origine hipoxia y acidosis fetal. Aunque en gestaciones de bajo riesgo es raro, no debe excluirse este control. Clínicamente, se puede realizar mediante auscultación frecuencia cardiaca fetal (140 – 160 latidos por minuto (lpm), los dos tonos iguales y rítmicos, de intensidad adecuada, aunque esto último tiene escaso valor debido a variables antropomórficas maternas), palpación empleando técnicas de Leopold (evaluación del volumen de líquido amniótico, del tamaño del feto, su estática y posibles complicaciones que pueden surgir) o cuantificación y cualificación de los movimientos fetales percibidos por madre (en un periodo de tiempo determinado, generalmente 1 ó 2 horas tras la comida, la madre observa y cuenta los movimientos fetales. Poco empleado porque crea gran ansiedad a la gestante. Un feto con una gestación normal mueve las extremidades más de tres veces/hora).
Ecográficamente, los controles de rutina proporcionan datos sobre el desarrollo fetal, líquido amniótico, movimientos fetales y disposición y estructura placentaria. Estos datos pueden emplearse para trazar un perfil biofísico. Mediante registros cardiotocográficos no estresantes (NST) de una duración mínima de 20 minutos, a menos que los signos de buen pronóstico en un registro reactivo (normal) aparezcan antes. Si el registro resulta no reactivo, debe realizarse posteriormente una prueba de Pose.
2.2.- Síntomas o molestias frecuentes durante el embarazo
Algunos síntomas que acompañan habitualmente al estado grávido deben ser conocidos por las futuras madres, ya que puede orientar el diagnóstico del especialista cuando se asocian a otros signos clínicos. Los siguientes síntomas se producen muy frecuentemente durante la gestación y deben ser reconocidos por cualquier facultativo:
Somnolencia
Aumento de la turgencia de las mamas
Cefaleas ® no son tan frecuentes. Si se presentan en los últimos meses de gestación, se pueden relacionar con preeclampsia.
Náuseas y vómitos ® matutinos, desaparecen al 4º mes. Se pueden corregir con medidas dietéticas o con antieméticos.
Ptialismo ® producción exagerada de saliva. No tiene repercusión interna, tan solo es una molestia pasajera que se presenta al inicio de la gestación y que suele desaparecer alrededor del 4º mes. Para evitar esta molestia se recomiendan alimentos ricos en pulpa, como aceitunas. Si llega a ser un problema puede tratarse con anticolinérgicos (belladona).
Pirosis ® debido a la relajación del cardias que provoca la situación hormonal de la gestante. Evitar acostarse y recostarse después de las comidas. Si aun así no es suficiente, administrar antiácidos.
Pica ® tentación que sufre la gestante de consumir productos o sustancias no comestibles. Se desconoce su patogenia y significado. Se intenta explicar por un estado carencial de vitaminas y minerales, principalmente calcio.
Estreñimiento ® extraordinariamente frecuente, se asocia a la hipomotilidad intestinal de origen hormonal, sedentarismo y escasa ingesta líquida. Recurrir a alimentos procinéticos (ciruelas, fibra vegetal, zumos) o laxantes suaves.
Hemorroides ® trastorno de los meses finales del embarazo. Muy molestas y dolorosas, rara vez producen sangrado. Pueden combatirse con baños de asiento en agua tibia o con pomadas específicas. La posición en decúbito lateral es muy recomendable para aliviar el dolor.
Micciones frecuentes ® sobre todo en los días que preceden al parto, debido a la presión de la presentación fetal.
Leucorrea ® un grupo numeroso de gestantes presenta esta molestia a lo largo del embarazo. Son especialmente preocupantes e importantes las que se acompañan de prurito, por su relación con una posible infección micótica.
Edemas y varices ® a partir de la segunda mitad del embarazo, son frecuentes los edemas vespertinos en mujeres que han desarrollado gran actividad durante el día que han estado sin poder sentarse muchas horas. También ocurre en los embarazos múltiples, hidramnios o si existe sobrepeso materno. Son pasajeros, desaparecen con el reposo nocturno. Si no ocurriese así, debe estimularse la diuresis con unas horas de decúbito lateral. En cuanto a las varices de los miembros inferiores (MMII), son muy frecuentes en los últimos meses de la gestación.. Para combatirlos, lo mejor es combinar medias elásticas, zapatos de medio tacón y reposo con las piernas en alto para facilitar la circulación venosa. Si estos edemas afectan a manos y pies, y hay hipertensión arterial (HTA) y proteinuria, el trastorno puede tener graves repercusiones tanto para el feto como la madre. Este trastorno se denomina gestosis o preeclampsia
3.- Dietética de la gestación
La alimentación durante la gestación debe procurar un aporte calórico adecuado y suficiente para garantizar el desarrollo fetal. Se recomienda comer alimentos que sean de fácil asimilación y eviten la aparición de complicaciones.
Durante los tres primeros meses de la gestación, se puede y se debe seguir el mismo régimen alimenticio que se seguía antes, aunque es mejor que haga cinco comidas al día.
En la segunda mitad del embarazo se deben evitar las comidas abundantes y con gran cantidad de grasas, salsas y sal (especialmente las conservas y embutidos). Se recomienda consumir frutas y verduras frescas. No hay que abusar de alimentos como patatas, pan, pasteles y legumbres.
Requieren un seguimiento especial las madres jóvenes y adolescentes, las obesas, malnutridas, drogodependientes, con trastornos digestivos, hepáticos, metabólicos, las multíparas, las mujeres que trabajan fuera de casa y las gestantes que tienen embarazos muy próximos en el tiempo. No hay que comer por dos, ya que el crecimiento fetal sigue un curso relacionado con la nutrición materna. El aumento de peso normal está en torno a los 10 – 16 kg (no es mala señal o pronóstico que sea mayor, pero sí lo es que sea menor).
3.1.- Necesidades calóricas
Las necesidades calóricas aumentan según avanza la gestación. Si en el 1er trimestre las necesidades son 2400 – 2500 Kcal/día, en el segundo trimestre son 2600 – 2700 Kcal/día, mientras que en el 3er trimestre son de 2800 – 2900 Kcal/día.
Desglosado por nutrientes, una dieta equilibrada para una gestante debe repartirse del siguiente modo:
Hidratos de carbono (HHCC): deben ser el soporte básico de la dieta, ya que la glucosa es la fuente principal de energía para el feto. La glucemia materna afecta directamente a la glucemia fetal, por lo que la madre debe comer de forma más repartida durante el día para mantener su glucemia. En una dieta equilibrada para una gestante, los hidratos de carbono deben constituir el 55 – 60% de la ingesta, aproximadamente 6 – 7 g/Kg/día.
Proteínas: más que como aporte energético, las proteínas son necesarias como base estructural del feto en desarrollo. Se recomienda un consumo mínimo de 1,2 g/Kg/día, preferiblemente proteínas de origen animal: leche, huevos, queso, carnes y pescados. Las carnes y pescados, a la plancha y bien pasados.
Grasas: 1,1 g/Kg/día. Los aceites vegetales son los más recomendables, puesto que el feto necesita algunas ácidos grasos y grasas específicas. Los más importantes para el feto son el ácido linoleico y el ácido araquidónico.
Vitaminas, hierro y minerales: a poder ser, que se extraigan de la alimentación sin recurrir a suplementos. Si ésta fuese defectuosa, administrar los suplementos polivitamínicos. De todos, el más importante es el ácido fólico, necesario para el correcto desarrollo de las estructuras embrionarias nerviosas. Su déficit puede causar malformaciones fetales del sistema nervioso central (SNC). Se recomienda administrar suplementos de folatos para prevenirlos. En el caso del hierro, debemos administrar suplementos a gestantes que sufran déficit crónico, y de forma general a todas aquellas gestantes que al aproximarse el parto muestren una hemoglobina normal-baja en el hemograma, ya que tras el parto existe una rápida perdida. En cuanto a los minerales, el más necesario para las gestantes es el calcio. Se recomienda que beban un litro diario de leche o bien lo sustituyan por otros derivados lácteos.
4.- Higiene materna durante la gestación
4.1.- Cuidados personales
Los cuidados personales deben extremarse durante la gestación, debido a que se producen algunos cambios en la piel que así lo requieren:
Aumentan las secreciones de las glándulas sebáceas y sudoríparas ® ducharse o bañarse diariamente con agua y jabón, limpiándose cuidadosamente todo el cuerpo.
Aparecen las estrías gravídicas ® aplicar cremas emolientes y masajes. La hiperpigmentación de la piel de la cara, pezones y ombligo es transitoria y desaparece después del parto.
Higiene bucal ® dos o tres cepillados diarios para prevenir las caries, ya que son frecuentes pequeñas hemorragias gingivales, que facilitan la colonización y desarrollo de bacterias. Aconsejable una visita al odontólogo, para prevenir caries o tratarlas, antes que sea necesario extraer la pieza.
Caída del cabello ® poco puede hacerse mientras se mantenga la situación hormonal de la gestante. Los suplementos vitamínicos sólo pueden paliar un poco la fragilidad y la caída capilar.
Ropas ® ropas cómodas, no ceñidas, zapatos de tacón no muy alto, evitar las ligas anulares porque favorecen la aparición de varices en miembros inferiores (MMII). El empleo de fajas maternales puede estar indicado si alivian algunas molestias dorsales, corrigen el vientre demasiado péndulo y son bien toleradas. El uso de sujetador que no comprima excesivamente las mamas es obligado.
4.2.- Trabajo, ocio, deportes y viajes
Es deseable que la gestante siga trabajando de forma rutinaria, a menos que se trate de un trabajo pesado, esté expuesta a radiaciones (no más de 6 horas/día de exposición a pantallas de ordenador o televisión) o sustancias tóxicas (plomo, benzoles y otros miles de productos químicos).
El ejercicio físico moderado es muy recomendable, siempre y cuando se trate de deportes o actividades seguras: natación, marcha o ejercicios gimnásticos suaves. Cuanto más avanzada esté la gestación, reducir un poco la carga del ejercicio físico. Está absolutamente desaconsejada la práctica de deportes como el tenis, esquí, equitación, gimnasia con aparatos, motociclismo y ciclismo.
Los viajes no están contraindicados, siempre y cuando la gestante no pase muchas horas seguidas sentada. Por ello es preferible el tren o el avión al automóvil, aunque éste puede usarse si se realizan paradas habituales para descansar y reactivar la circulación de los miembros inferiores (MMII). Si la gestante tiene historia previa de abortos y/o partos prematuros, deberá pedir antes el oportuno consejo médico y evitar los viajes largos e incómodos. Si el viaje se realiza a otros países o zonas en los que se recomienda alguna vacunación previa, la gestante ha de saber que durante la gestación están contraindicadas las vacunas de la polio y la rubeola, pero que sí se permiten las vacunas del tétanos, fiebre amarilla, gripe, hepatitis B y cólera.
En cuanto al ocio, descanso y tiempo libre, la gestante debe saber que el necesita un mayor descanso y reposo, y que el cansancio se incrementa según avanza la gestación. Las pausas en el trabajo diario, incluso pequeñas siestas, son muy recomendables. Así mismo, deberá procurarse el descanso nocturno que considere necesario, procurando dormir en una posición de decúbito lateral porque así favorece la oxigenación fetal. Por último, las gestantes han de saber que las visitas a enfermos con procesos infecciosos son siempre peligrosas, lo mismo que el contacto excesivo con animales. Si existen animales en casa, deberán tener un exquisito control veterinario para evitar la transmisión de infecciones a la madre y al feto. De poder ser, es preferible la vida en espacios abiertos, al aire libre y poco concurridos a los espacios cerrados y mal ventilados, cargados de humo, muy fríos o con grandes aglomeraciones de gente. Se debe evitar en lo posible cualquier situación que pueda provocar estrés o alteraciones emocionales.
4.3.- Relaciones sexuales
No existe ninguna razón para suspender o restringir la actividad sexual durante el embarazo si éste se desarrolla normalmente. Si existen antecedentes de aborto o parto prematuro, o si la gestación está dentro de sus cuatro últimas semanas, sí es aconsejable limitar la actividad sexual, por el riesgo que entraña una rotura prematura de la bolsa de aguas.
4.4.- Hábitos tóxicos
El tabaquismo guarda relación directa con el bajo peso al nacimiento. Los hijos de las grandes fumadoras (20 cigarrillos/día, o superior) pesan 200 – 300 gramos menos que los hijos de no fumadoras. La nicotina dificulta la oxigenación materna y disminuye la circulación sanguínea por la placenta, aparte que también puede actuar directamente sobre el corazón y los vasos fetales.
El alcohol atraviesa fácilmente la placenta hacia el feto. Si la madre es consumidora habitual de alcohol, incluso en cantidades moderadas o bajas, puede causar el Síndrome alcohólico fetal (retraso mental variable, microcefalia, retraso en crecimiento intrauterino) o un síndrome carencial agudo tras el parto (al igual que con los hijos de madres drogadictas), que cursa con depresión de los centros nerviosos (agitación, temblores o convulsiones).
4.5.- Estrés
No se conoce a ciencia cierta la influencia del estrés materno crónico sobre el desarrollo fetal, aunque lógicamente no es beneficioso.
5.- Educación maternal
Es recomendable una educación maternal sobre anatomía genital, desarrollo fetal, preparación psicológica para el parto y la maternidad, transformándolo en un acontecimiento menos doloroso.
Este puede lograrse promoviendo la comprensión racional del proceso del parto por medio de unas explicaciones oportunas y enseñando y practicando sencillos ejercicios gimnásticos que buscan la relajación muscular y la tranquilidad psíquica. De esta forma se infunde seguridad y confianza en la gestante y se atenúa el miedo, la tensión y el dolor durante el trabajo del parto.
Debe respetarse el deseo materno de percibir de forma natural este trabajo del parto o, por el contrario, su petición de analgesia para no percibir los dolores.
6.- Leyes reguladoras de la maternidad
El permiso por maternidad concede 16 semanas de baja laboral remunerada (18 semanas si el parto es múltiple). Esta baja puede tomarse antes o después del parto, aunque son obligatorias al menos 6 semanas de baja laboral tras el parto. Así mismo, se contempla en la ley una pausa de ausencia por lactancia de 1 hora/día una vez reincorporada al puesto de trabajo.
En cuanto al permiso de paternidad, la ley concede 4 semanas de baja laboral remunerada, aunque no simultáneamente con la madre y de forma ininterrumpida (“de un tirón”). Esta baja es ampliable a 6 semanas si fallece la madre.