Fisiología y clínica de los períodos de dilatación, expulsión y alumbramiento. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

Pródromos del parto.

Son una serie de manifestaciones clínicas que anuncian la proximidad del parto:

·         Aumento progresivo de las contracciones uterinas: aumento de las contracciones de Braxton-Hicks, que se llegan a hacer dolorosas, aunque son irregulares y distintas a las del parto.

·         Distensión del segmento inferior: lo que hace que la presentación descienda y en las primíparas, se fije en la pelvis. La cabeza fetal oprime el ganglio de Lee-Frakemhäsen  y se estimula el reflejo de Ferguson.

·         Reblandecimiento y maduración del cuello del útero.

·         Síntomas subjetivos:

-       Dolores correo: son contracciones perceptibles.

-       Alivio en la zona hipogástrica: por descenso de la presentación.

-       Calambres o dificultades de la marcha: por compresión pelviana.

-       Polaquiuria: por compresión vesical.

-       Incomodidad, desasosiego nerviosismo.

-       Mucosidad manchada por estrías de sangre: por la vagina. Se debe a la expulsión del tapón mucoso “limos”.

·         Signos objetivos: contracciones uterinas (se pueden notar al hacer las maniobras de Leopold), descenso del fondo uterino, abombamiento del segmento uterino inferior, cuello reblandecido y acortado...

Inicio del parto.

Bishop descubrió un índice que pronostica la cercanía del parto según los datos de la exploración vaginal. Se considera que una mujer está de parto cuando su útero tiene contracciones regulares capaces de distenderle el cuello. Sin embargo, es muy subjetivo, ya que hay mujeres que notan las contracciones pero que aún no han dilatado “falso trabajo del parto”, y otras que no sienten las contracciones pero que ya han dilatado. Se distinguen distintas fases:

·         Fase de latencia: en la que las contracciones son escasas y la dilatación se va produciendo lentamente. Este periodo es más corto en las multíparas, aunque en las primíparas dura de 6-18h. El datar el inicio del parto es complicado, pero no importa, porque este es un fenómeno biológico que no tiene un comienzo brusco. Cuando en este periodo las contracciones se hacen más enérgicas comienza una nueva fase.

·         Fase activa del parto: el inicio clínico del parto se confunde con el principio de esta fase, y existe un acuerdo casi general para decir que una mujer está de parto cuando tiene contracciones rítmicas cada 7 minutos, con cuello borrado en un 50% y dilatado unos 2 centímetros.

Curso del parto.

En todo parto que siga una vía vaginal se definen 3 fases: fase de dilatación, fase de expulsión y fase de alumbramiento.

1. Periodo de dilatación:

Es el periodo del parto que transcurre desde su comienzo hasta que se produce la dilatación máxima del cuello. Es el periodo más largo. La dilatación es máxima o completa cuando permite el paso de la cabeza del feto. Esta se alcanza cuando el diámetro es de unos 10 centímetros. Durante el curso del periodo de dilatación existen una serie de contracciones. Al principio estas son poco intensas, poco dolorosas y apenas si alcanzan los 30 mmHg. Duran poco y son muy frecuentes; pero poco a poco se van haciendo más intensas hasta incluso superar los 50 mmHg.

Este periodo de dilatación comprende 2 fases sucesivas para las primíparas, que se hacen casi simultáneas en las multíparas, y son:

· a) Borramiento: consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos  tramos superiores van incorporándose al segmento inferior hasta que queda reducido exclusivamente al orificio externo. El segmento inferior del útero, formado en las últimas fases del embarazo, continúa al grueso del cuerpo del útero y tiene las paredes musculares adelgazadas. Por abajo hay menor resistencia en el cuello, errado en su parte superior por el puente que forman las membranas amnióticas. Cuando comienza el borramiento lo hace por orificio interno del cuello, y es cuando se inician las contracciones (luego, se suele iniciar durante la fase latente). El orificio interno que comienza a borrarse, es sustituido por otro más abajo, acortándose milímetro a milímetro, la longitud total del cuello que se incorpora sucesivamente al segmento inferior. El proceso se favorece por el reblandecimiento gravídico del cérvix.

· b) Dilatación: después de haberse producido el borramiento, solo queda el orificio externo que se centra en la pelvis y se empieza a producir la dilatación con una velocidad de 1 centímetro por hora, en primíparas y 1-2 centímetros a la hora en multíparas. Al principio hay una fase de aceleración lineal hasta que se logra un diámetro de 4 centímetros, pero luego se acelera hasta llegar a los 10 centímetros.

Cuando la dilatación ha llegado al máximo las paredes del cuello continúan con las del segmento inferior, y por debajo con las de la vagina. Desaparecen los fondos de saco vaginales, excepto un pequeño reborde entre el cuello y la vagina que no supone ningún obstáculo. Es de destacar la dilatación del círculo de inserción vaginal en el cuello, que ha de preceder la dilatación del orificio externo del cuello, por su situación superior a este. La dilatación cervical casi nunca se produce sin que haya pequeños desgarros que originan cicatrices y variaciones de la forma del cuello del útero en el futuro.

· Mecanismos de acción del periodo de dilatación.

Fundamentalmente, las contracciones uterinas actúan de dos formas:

a) Tracción directa de las paredes del cuello: el cuerpo uterino se contrae y tira del segmento inferior que tiene poca capacidad contráctil, pero que a su vez tira del cuello uterino cuyos escasos elementos musculares adquieren disposición vertical.

b) El aumento de presión intrauterina (determinada por la contracción) lo que hace que el líquido amniótico, que es empujado hacia abajo, se acumule en la parte inferior del huevo. La distensibilidad de la membrana y la tracción de las paredes uterinas posibilitan un desplazamiento de las membranas sobre estas paredes, dando lugar a la bolsa de aguas. Esta bolsa actúa de cuña y en cada contracción va ir metiéndose cada vez más en el cuello, facilitando la dilatación.

Para que los procesos anteriores ocurran se necesita una fijación (anclaje) del cuello uterino(o de todo el útero). Por su laxitud los ligamentos redondos no ejercen esta función, aunque si tiene importancia cuando hay una desproporción entre el feto y la pelvis. También se ha admitido que la fijación uterina se producía en los parametrios, bien a través de las fibras musculares que formaban parte del segmento inferior, o que cruzaban de lado a lado formando el anclaje. Hoy por hoy se ha llegado a la conclusión de que no hace falta un anclaje especial del útero durante el parto, y que lo más importante es la textura del útero y su capacidad para contraerse.

En cualquier caso, si la bolsa de aguas se rompe, la propia presentación fetal actúa directamente sobre el cuello y contribuye a su dilatación.