Fisiología y clínica de los períodos de dilatación, expulsión y alumbramiento. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

Pródromos del parto.

Son una serie de manifestaciones clínicas que anuncian la proximidad del parto:

·         Aumento progresivo de las contracciones uterinas: aumento de las contracciones de Braxton-Hicks, que se llegan a hacer dolorosas, aunque son irregulares y distintas a las del parto.

·         Distensión del segmento inferior: lo que hace que la presentación descienda y en las primíparas, se fije en la pelvis. La cabeza fetal oprime el ganglio de Lee-Frakemhäsen  y se estimula el reflejo de Ferguson.

·         Reblandecimiento y maduración del cuello del útero.

·         Síntomas subjetivos:

-       Dolores correo: son contracciones perceptibles.

-       Alivio en la zona hipogástrica: por descenso de la presentación.

-       Calambres o dificultades de la marcha: por compresión pelviana.

-       Polaquiuria: por compresión vesical.

-       Incomodidad, desasosiego nerviosismo.

-       Mucosidad manchada por estrías de sangre: por la vagina. Se debe a la expulsión del tapón mucoso “limos”.

·         Signos objetivos: contracciones uterinas (se pueden notar al hacer las maniobras de Leopold), descenso del fondo uterino, abombamiento del segmento uterino inferior, cuello reblandecido y acortado...

Inicio del parto.

Bishop descubrió un índice que pronostica la cercanía del parto según los datos de la exploración vaginal. Se considera que una mujer está de parto cuando su útero tiene contracciones regulares capaces de distenderle el cuello. Sin embargo, es muy subjetivo, ya que hay mujeres que notan las contracciones pero que aún no han dilatado “falso trabajo del parto”, y otras que no sienten las contracciones pero que ya han dilatado. Se distinguen distintas fases:

·         Fase de latencia: en la que las contracciones son escasas y la dilatación se va produciendo lentamente. Este periodo es más corto en las multíparas, aunque en las primíparas dura de 6-18h. El datar el inicio del parto es complicado, pero no importa, porque este es un fenómeno biológico que no tiene un comienzo brusco. Cuando en este periodo las contracciones se hacen más enérgicas comienza una nueva fase.

·         Fase activa del parto: el inicio clínico del parto se confunde con el principio de esta fase, y existe un acuerdo casi general para decir que una mujer está de parto cuando tiene contracciones rítmicas cada 7 minutos, con cuello borrado en un 50% y dilatado unos 2 centímetros.

Curso del parto.

En todo parto que siga una vía vaginal se definen 3 fases: fase de dilatación, fase de expulsión y fase de alumbramiento.

1. Periodo de dilatación:

Es el periodo del parto que transcurre desde su comienzo hasta que se produce la dilatación máxima del cuello. Es el periodo más largo. La dilatación es máxima o completa cuando permite el paso de la cabeza del feto. Esta se alcanza cuando el diámetro es de unos 10 centímetros. Durante el curso del periodo de dilatación existen una serie de contracciones. Al principio estas son poco intensas, poco dolorosas y apenas si alcanzan los 30 mmHg. Duran poco y son muy frecuentes; pero poco a poco se van haciendo más intensas hasta incluso superar los 50 mmHg.

Este periodo de dilatación comprende 2 fases sucesivas para las primíparas, que se hacen casi simultáneas en las multíparas, y son:

· a) Borramiento: consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos  tramos superiores van incorporándose al segmento inferior hasta que queda reducido exclusivamente al orificio externo. El segmento inferior del útero, formado en las últimas fases del embarazo, continúa al grueso del cuerpo del útero y tiene las paredes musculares adelgazadas. Por abajo hay menor resistencia en el cuello, errado en su parte superior por el puente que forman las membranas amnióticas. Cuando comienza el borramiento lo hace por orificio interno del cuello, y es cuando se inician las contracciones (luego, se suele iniciar durante la fase latente). El orificio interno que comienza a borrarse, es sustituido por otro más abajo, acortándose milímetro a milímetro, la longitud total del cuello que se incorpora sucesivamente al segmento inferior. El proceso se favorece por el reblandecimiento gravídico del cérvix.

· b) Dilatación: después de haberse producido el borramiento, solo queda el orificio externo que se centra en la pelvis y se empieza a producir la dilatación con una velocidad de 1 centímetro por hora, en primíparas y 1-2 centímetros a la hora en multíparas. Al principio hay una fase de aceleración lineal hasta que se logra un diámetro de 4 centímetros, pero luego se acelera hasta llegar a los 10 centímetros.

Cuando la dilatación ha llegado al máximo las paredes del cuello continúan con las del segmento inferior, y por debajo con las de la vagina. Desaparecen los fondos de saco vaginales, excepto un pequeño reborde entre el cuello y la vagina que no supone ningún obstáculo. Es de destacar la dilatación del círculo de inserción vaginal en el cuello, que ha de preceder la dilatación del orificio externo del cuello, por su situación superior a este. La dilatación cervical casi nunca se produce sin que haya pequeños desgarros que originan cicatrices y variaciones de la forma del cuello del útero en el futuro.

· Mecanismos de acción del periodo de dilatación.

Fundamentalmente, las contracciones uterinas actúan de dos formas:

a) Tracción directa de las paredes del cuello: el cuerpo uterino se contrae y tira del segmento inferior que tiene poca capacidad contráctil, pero que a su vez tira del cuello uterino cuyos escasos elementos musculares adquieren disposición vertical.

b) El aumento de presión intrauterina (determinada por la contracción) lo que hace que el líquido amniótico, que es empujado hacia abajo, se acumule en la parte inferior del huevo. La distensibilidad de la membrana y la tracción de las paredes uterinas posibilitan un desplazamiento de las membranas sobre estas paredes, dando lugar a la bolsa de aguas. Esta bolsa actúa de cuña y en cada contracción va ir metiéndose cada vez más en el cuello, facilitando la dilatación.

Para que los procesos anteriores ocurran se necesita una fijación (anclaje) del cuello uterino(o de todo el útero). Por su laxitud los ligamentos redondos no ejercen esta función, aunque si tiene importancia cuando hay una desproporción entre el feto y la pelvis. También se ha admitido que la fijación uterina se producía en los parametrios, bien a través de las fibras musculares que formaban parte del segmento inferior, o que cruzaban de lado a lado formando el anclaje. Hoy por hoy se ha llegado a la conclusión de que no hace falta un anclaje especial del útero durante el parto, y que lo más importante es la textura del útero y su capacidad para contraerse.

En cualquier caso, si la bolsa de aguas se rompe, la propia presentación fetal actúa directamente sobre el cuello y contribuye a su dilatación.

· La bolsa de aguas:

Es la porción de líquido amniótico que se individualiza entre las membranas despegadas en las proximidades del cuello uterino y la presentación fetal. Las contracciones hacen que el líquido amniótico se separe en dos compartimentos:

-          Anterior: aguas anteriores.

-          Posterior: aguas posteriores.

El fenómeno también ocurre cuando la presentación es de nalgas, pero es muy manifiesto en la presentación cefálica. La cabeza actúa como una válvula oclusiva entre las  aguas. Durante la relajación se produce la comunicación entre los dos compartimentos. Al principio la bolsa de aguas es como una cuña, pero gracias a las contracciones va aumentando de tamaño.

Para que la bolsa de aguas sea eficaz tiene que tener forma semiesférica e ir aumentando de tamaño (porque las membranas se distienden y se separan de las paredes uterinas, las cuales ascienden). A veces son patológicas si:

· Bolsas planas: donde las membranas están muy pegadas al cuero cabelludo.

            · Bolsas cilíndricas: las bolsas penetran como un tubo en el cuello.

            · Bolsas en reloj de arena: forman una saculación en la vagina.

Estas bolsas son poco útiles para la dilatación. La bolsa tiene que romperse para que el feto pueda salir al exterior. El momento óptimo para que lo haga es el de máxima dilatación, es lo que se denomina amniorrexis (rotura de membranas) que puede ocurrir antes del parto o durante el transcurso del mismo. Esta puede ser:

            · Rotura tempestiva: cuando alcanza la dilatación completa. Fisiológica

            · Rotura intempestiva: que puede ser:

a) La rotura precoz de la bolsa de aguas puede suceder porque:

-          Las membranas no se despegan: por ejemplo porque el borde de la placenta está próxima al orificio interno del cuello.

-          Alteraciones anatómicas: por cabeza grande, presentación anómala...

-          Porque la cantidad de agua es excesiva.

b) La rotura tardía: se produce en el periodo expulsivo después de la dilatación completa. Incluso el niño puede nacer con las membranas, cubriéndole y sin romper. Es peligroso porque puede provocar asfixia.

· Rotura prematura: se produce antes del parto (aunque ya no debemos de utilizar el término de rotura de bolsa). Solo cuando está dentro del periodo del parto, porque la bolsa se forma durante el parto.

· Rotura artificial o amniotomía: se debe hacer obligatoriamente cuando:

Si hay dilatación máxima con la bolsa intacta.

Si son bolsas no favorables.

Si interesa acelerar el parto o sustituir la acción de la bolsa por la cabeza.

· Curso clínico del periodo de dilatación:

El periodo de dilatación tiene una duración variable pero aproximadamente es de 2-16 horas. En primíparas es de 6-10h. Mientras que en multíparas es de 3-5h. Tiene grandes variaciones individuales. En este periodo no se incluye el periodo latente del parto. En este periodo la embarazada tiene nauseas e incluso vómitos, están intranquilas, sienten una sensación de peso en la pelvis; aumenta la frecuencia cardiaca y también la presión arterial durante las contracciones. En la inspección hay elevación del útero. Durante las contracciones, en la palpación, se detecta dureza uterina así como relajación intercontráctil y por el tacto, pueden observarse las características del cuello, su dilatación, bolsa de aguas y el avance de la presentación.

2. Periodo expulsivo:

Es el periodo que transcurre entre el final de la dilatación y la salida total del feto al exterior. Es un periodo más leve que el de la dilatación y aquí la mujer tiene que colaborar activamente para que se produzca.

· Contracciones: desde el comienzo son fuertes, duraderas, y cada 2-3 minutos. Son parecidas a las de la última fase de la dilatación Duran 60-70 segundos cada una con una presión de 60-70 mmHg. Lo más importante es que como consecuencia de la compresión de la presentación sobre el periné la mujer siente “pujos” y pone su prensa abdominal en funcionamiento.

· Fenómenos que se producen:

Como ya no hay bolsa de aguas, porque se rompió en el periodo anterior, las contracciones impelen directamente sobre el feto haciéndolo avanzar por el canal del parto. El feto es comprimido por las contracciones uterinas y el primer efecto que se produce es un estiramiento de la columna vertebral. Como al estirarse el feto no puede subir, pues se lo impide el fondo uterino, se produce descenso de la presentación. Este descenso ya había comenzado con la dilatación, y conforme el feto va avanzando a través del canal del parto la vagina se dilata pasivamente.

El suelo de la pelvis y el periné ejercen resistencia al paso del feto, y tiende a contraerse toda la musculatura perineal cuando choca contra ella; pero debido a la dehiscencia que forma en el centro el hiato genital, la resistencia acabará por ser vencida. Para ello  se van distendiendo los elevadores del ano y al ser el periné elástico toda la fuerza tiende a rechazar el feto hacia arriba cuando cesa la contracción. El feto, a pesar de la resistencia del periné, no puede continuar en la misma dirección, ya que el eje del canal se incurva hacia delante (a este cambio contribuye eficazmente la elasticidad del periné distendido).

La lucha del feto con el periné determina que se produzca un abombamiento de este hacia la vulva.

Al abrirse el hiato genital se estiran las capas del periné resbalándose unas sobre otras. Así, visto los genitales desde fuera, se abomba 1º el periné posterior, y luego el anterior. Este abombamiento se denomina prolongación del canal del parto. El recto es comprimido; el ano se dilata dejando ver la mucosa de la pared anterior del recto. Llega un momento, en el acné de una contracción, en que se abre la vulva, y aparece una zona de presentación fetal que desaparece al cesar la contracción. El fenómeno se repite varias veces, pero cada vez, la zona de presentación que se ve a través de la vulva  progresivamente dilatada es mayor, mientras que el coxis va siendo rechazado hacia atrás en cada contracción.

En un momento dado, la vulva se encuentra dilatada al máximo, el periné distendido y el coxis totalmente rechazado, la presentación queda ahora fijada y ya no vuelve a ascender. En caso de presentación de vértice, el occipucio está fuera, y se dice que la cabeza se “ha coronado”. Después acaba saliendo el resto del cuerpo.

· Curso clínico:

La duración del periodo expulsivo es relativamente breve, más o menos 20 minutos en multíparas y 45 minutos en primíparas. Lo habitual era considerar que el periodo no debe durar más de 2 horas y si se alcanzaba el límite había que recurrir a la extracción fetal con maniobras operatorias. Sin embargo, recientemente, algunos autores creen que lo máximo permitido es 1 hora; otros (escuela de Caldeyeri) estiman que no existen riesgos, siempre que se deje a la mujer “pujar” a su albedrío, sin instarla a esfuerzos excesivos.

Se puede observar un cambio de actitud en la madre que ahora siente necesidad de empujar mediante presión abdominal para colaborar en el avance del feto. La mujer fija el tórax en inspiración, apoya los pies, y empuja fuerte como para “hacer de vientre”. Durante la contracción, a veces tiene que interrumpirla para respirar y reanudarla mientras la contracción continua. Su rostro es voluptuoso, con venas ingurgitadas, sudoración profunda, pulso acelerado y si el esfuerzo es muy grande puede ocurrir hemorragia conjuntival, abdomen endurecido y expulsión incontrolada de heces y orina. 

3. Periodo de alumbramiento:

Es la expulsión o desprendimiento de los anejos fetales, una vez expulsado el feto.

· Desprendimiento de la placenta.

La placenta no puede seguir la retracción del útero que ocurre en este periodo; entonces se comprime, aumenta de espesor y se despega de su inserción en la caduca basal. Es muy posible que el despegamiento comience incluso al final del periodo expulsivo. En cualquier caso, aumenta cuando el feto ya ha sido completamente expulsado. La retracción uterina no significa que no se produzcan contracciones, éstas son más irregulares pero menos intensas y duraderas que las de periodos anteriores; sin embargo, continuaran durante el alumbramiento mientras haya contenido intrauterino y contribuyan a completar el despegamiento placentario.

La separación placentaria se efectúa a la altura de la capa esponjosa de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques forman unas cavidades que se llenan de sangre, y por la unión de estas cavidades se forma el hematoma retroplacentario, que contribuirá al despegamiento.

· Mecanismos de separación placentaria.

Mecanismo de Shultze: el desprendimiento comienza en la parte media de la superficie de implantación y el hematoma retroplacentario va despegando el resto, que se sostiene solo por las membranas. Luego desciende y se invierte como un dedo de guante. Este mecanismo ocurre en un 75% de los casos.

Mecanismo de Duncan: se produce en el 25% de los casos. El desplegamiento comienza por el borde placentario, sobre todo inferior, y luego se desliza progresivamente.

· Despegamiento de las membranas.

Por efecto de la retracción uterina, las membranas, comienzan a desprenderse de los diversos lugares a la altura de la decidua, quedando restos de la antigua basal pegados al útero. Esta separación es fácil por la laxitud en la unión zona basal y zona esponjosa de la antigua decidua parietal. El principal mecanismo de desprendimiento es la tracción que ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina.

· Expulsión de la placenta y las membranas.

La placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cérvix dilatado donde queda retenida algún tiempo. La sangre acumulada por detrás, que es empujada por las contracciones uterinas, ayuda a que descienda a través de la vagina hasta alcanzar el periné. El “vis a tergo” ayudado por las contracciones voluntarias de la prensa abdominal desencadenado por el reflejo perineal, determina la 1ª expulsión de la placenta, pero puede, que debido al cansancio, haga falta asistencia.

Si el mecanismo ha sido de Schultze: la placenta asoma presentando su cara fetal. Si el mecanismo ha sido de Duncan: la placenta asoma presentando la cara materna.

La placenta distiende la hendidura vulvar hasta que pasa su circunferencia mayor, y así termina rápidamente la expulsión. Detrás van desprendiéndose las membranas, pero si la salida es muy brusca, pueden romperse las membranas y quedar adheridas. La salida de coágulos completa el proceso.

· Cohibición de la hemorragia.

El alumbramiento junto con la menstruación es el único proceso fisiológico que se acompaña de hemorragia. Por lo tanto es necesario hemostasia. La cohibición de la hemorragia se produce en un tiempo de 2 h, se la considera como un cuarto periodo que muchos denominan periodo de postparto inmediato o de postalumbramiento. Este proceso hemostático es asegurado por 2 tipos de factores:

a) Factores inmediatos:

Contracción uterina permanente: se produce una vez expulsada la placenta, y al no haber contenido uterino se trata de una retracción sin alternativas de contracción–relajación. Esta contracción mantenida apresará entre las fibras uterinas las bocas de los vasos sangrantes: ”ligaduras vivientes de Pinard”.

Vasoconstricción uterina: (trabajos de Lungren) y también debido a que las miofibrillas del útero pasan a la capa media vascular

b) Factores ulteriores:

Desviación del flujo uterino: hacia la circulación general.

Formación de trombos: hay una gran cantidad de fibrinógeno en la placenta que pasa a la decidua; el hematoma facilita la extracción de tromboplastina y así se produce la coagulación en los vasos placentarios.

· Curso clínico:

Al  comienzo del alumbramiento, la mujer tiene sensación de bienestar, con gran flaccidez de los músculos abdominales que permite una adecuada palpación del útero. El útero se palpa como una masa globulosa redondeada, cuyo fondo se alcanza a la altura del ombligo (en el caso de que la vejiga esté llena). El despegamiento de la placenta oscila entre 5 y 30 minutos (12 minutos de media). Cuando se prolonga por encima de los 30 minutos es patológico y hay que hacer maniobras para que ocurra el despegamiento. Las contracciones del alumbramiento pueden ser apreciadas por la exploración, pero rara vez son percibidas como dolorosas por la parturienta, ya que la intensidad no es muy elevada y porque después de las contracciones del periodo expulsivo hay disminución de la sensibilidad.

Es necesario diagnosticar la situación de despegamiento placentario por lo que se han descrito una serie de signos, como son:

· a) Signos uterinos: el fondo uterino adquiere gran movilidad y asciende 5-6 centímetros. Por encima del ombligo, ya que al desplegarse el segmento inferior asciende el cuerpo uterino vacío. A veces el globo uterino se desplaza a la derecha. Puede apreciarse un abombamiento convexo suprapubiano sobre el que se delimita un anillo retraído: el cuerpo uterino queda montado sobre el segmento inferior, que alberga la placenta y el conjunto tiene forma de ocho.

· b) Signos del cordón:

-         Signo de Ahlfeld: una vez despegada la placenta asoma en la vulva un segmento mayor de cordón, Para comprobarlo es aconsejable que después de cortarlo, tras el nacimiento, colocar una pinza en el cordón a ras de la vulva.

-          Signo de Küstener: se comprime por encima del pubis con el borde cubital de la mano. Si la placenta está adherida, sube el cordón hacia la vagina. Si no, se queda donde estaba o desciende un poco.

-         Signo de Klein: al contraer enérgicamente la prensa abdominal, suele descender un poco el cordón, pero si está la placenta adherida, sube el cordón la cesar el empuje.

En caso de duda hay que recurrir al tacto vaginal, pero hay riesgo de aumentar el ascenso de gérmenes. Se pasa la mano sobre la pared anterior del útero para facilitar la expulsión de la placenta, cuando se ha comprobado que está desprendida. Si el mecanismo es el de Schultze no debe producirse hemorragias hasta después de expulsada la placenta. Si el mecanismo es el de Duncan: habrá sangre desde el principio, pero después de la expulsión de la placenta es menor. La cantidad de la hemorragia nunca es inferior a 50 gramos ni superior a 500 mililitros. Es patológico si supera los 300 gramos.