· La bolsa de aguas:

Es la porción de líquido amniótico que se individualiza entre las membranas despegadas en las proximidades del cuello uterino y la presentación fetal. Las contracciones hacen que el líquido amniótico se separe en dos compartimentos:

-          Anterior: aguas anteriores.

-          Posterior: aguas posteriores.

El fenómeno también ocurre cuando la presentación es de nalgas, pero es muy manifiesto en la presentación cefálica. La cabeza actúa como una válvula oclusiva entre las  aguas. Durante la relajación se produce la comunicación entre los dos compartimentos. Al principio la bolsa de aguas es como una cuña, pero gracias a las contracciones va aumentando de tamaño.

Para que la bolsa de aguas sea eficaz tiene que tener forma semiesférica e ir aumentando de tamaño (porque las membranas se distienden y se separan de las paredes uterinas, las cuales ascienden). A veces son patológicas si:

· Bolsas planas: donde las membranas están muy pegadas al cuero cabelludo.

            · Bolsas cilíndricas: las bolsas penetran como un tubo en el cuello.

            · Bolsas en reloj de arena: forman una saculación en la vagina.

Estas bolsas son poco útiles para la dilatación. La bolsa tiene que romperse para que el feto pueda salir al exterior. El momento óptimo para que lo haga es el de máxima dilatación, es lo que se denomina amniorrexis (rotura de membranas) que puede ocurrir antes del parto o durante el transcurso del mismo. Esta puede ser:

            · Rotura tempestiva: cuando alcanza la dilatación completa. Fisiológica

            · Rotura intempestiva: que puede ser:

a) La rotura precoz de la bolsa de aguas puede suceder porque:

-          Las membranas no se despegan: por ejemplo porque el borde de la placenta está próxima al orificio interno del cuello.

-          Alteraciones anatómicas: por cabeza grande, presentación anómala...

-          Porque la cantidad de agua es excesiva.

b) La rotura tardía: se produce en el periodo expulsivo después de la dilatación completa. Incluso el niño puede nacer con las membranas, cubriéndole y sin romper. Es peligroso porque puede provocar asfixia.

· Rotura prematura: se produce antes del parto (aunque ya no debemos de utilizar el término de rotura de bolsa). Solo cuando está dentro del periodo del parto, porque la bolsa se forma durante el parto.

· Rotura artificial o amniotomía: se debe hacer obligatoriamente cuando:

Si hay dilatación máxima con la bolsa intacta.

Si son bolsas no favorables.

Si interesa acelerar el parto o sustituir la acción de la bolsa por la cabeza.

· Curso clínico del periodo de dilatación:

El periodo de dilatación tiene una duración variable pero aproximadamente es de 2-16 horas. En primíparas es de 6-10h. Mientras que en multíparas es de 3-5h. Tiene grandes variaciones individuales. En este periodo no se incluye el periodo latente del parto. En este periodo la embarazada tiene nauseas e incluso vómitos, están intranquilas, sienten una sensación de peso en la pelvis; aumenta la frecuencia cardiaca y también la presión arterial durante las contracciones. En la inspección hay elevación del útero. Durante las contracciones, en la palpación, se detecta dureza uterina así como relajación intercontráctil y por el tacto, pueden observarse las características del cuello, su dilatación, bolsa de aguas y el avance de la presentación.

2. Periodo expulsivo:

Es el periodo que transcurre entre el final de la dilatación y la salida total del feto al exterior. Es un periodo más leve que el de la dilatación y aquí la mujer tiene que colaborar activamente para que se produzca.

· Contracciones: desde el comienzo son fuertes, duraderas, y cada 2-3 minutos. Son parecidas a las de la última fase de la dilatación Duran 60-70 segundos cada una con una presión de 60-70 mmHg. Lo más importante es que como consecuencia de la compresión de la presentación sobre el periné la mujer siente “pujos” y pone su prensa abdominal en funcionamiento.

· Fenómenos que se producen:

Como ya no hay bolsa de aguas, porque se rompió en el periodo anterior, las contracciones impelen directamente sobre el feto haciéndolo avanzar por el canal del parto. El feto es comprimido por las contracciones uterinas y el primer efecto que se produce es un estiramiento de la columna vertebral. Como al estirarse el feto no puede subir, pues se lo impide el fondo uterino, se produce descenso de la presentación. Este descenso ya había comenzado con la dilatación, y conforme el feto va avanzando a través del canal del parto la vagina se dilata pasivamente.

El suelo de la pelvis y el periné ejercen resistencia al paso del feto, y tiende a contraerse toda la musculatura perineal cuando choca contra ella; pero debido a la dehiscencia que forma en el centro el hiato genital, la resistencia acabará por ser vencida. Para ello  se van distendiendo los elevadores del ano y al ser el periné elástico toda la fuerza tiende a rechazar el feto hacia arriba cuando cesa la contracción. El feto, a pesar de la resistencia del periné, no puede continuar en la misma dirección, ya que el eje del canal se incurva hacia delante (a este cambio contribuye eficazmente la elasticidad del periné distendido).

La lucha del feto con el periné determina que se produzca un abombamiento de este hacia la vulva.

Al abrirse el hiato genital se estiran las capas del periné resbalándose unas sobre otras. Así, visto los genitales desde fuera, se abomba 1º el periné posterior, y luego el anterior. Este abombamiento se denomina prolongación del canal del parto. El recto es comprimido; el ano se dilata dejando ver la mucosa de la pared anterior del recto. Llega un momento, en el acné de una contracción, en que se abre la vulva, y aparece una zona de presentación fetal que desaparece al cesar la contracción. El fenómeno se repite varias veces, pero cada vez, la zona de presentación que se ve a través de la vulva  progresivamente dilatada es mayor, mientras que el coxis va siendo rechazado hacia atrás en cada contracción.

En un momento dado, la vulva se encuentra dilatada al máximo, el periné distendido y el coxis totalmente rechazado, la presentación queda ahora fijada y ya no vuelve a ascender. En caso de presentación de vértice, el occipucio está fuera, y se dice que la cabeza se “ha coronado”. Después acaba saliendo el resto del cuerpo.

· Curso clínico:

La duración del periodo expulsivo es relativamente breve, más o menos 20 minutos en multíparas y 45 minutos en primíparas. Lo habitual era considerar que el periodo no debe durar más de 2 horas y si se alcanzaba el límite había que recurrir a la extracción fetal con maniobras operatorias. Sin embargo, recientemente, algunos autores creen que lo máximo permitido es 1 hora; otros (escuela de Caldeyeri) estiman que no existen riesgos, siempre que se deje a la mujer “pujar” a su albedrío, sin instarla a esfuerzos excesivos.

Se puede observar un cambio de actitud en la madre que ahora siente necesidad de empujar mediante presión abdominal para colaborar en el avance del feto. La mujer fija el tórax en inspiración, apoya los pies, y empuja fuerte como para “hacer de vientre”. Durante la contracción, a veces tiene que interrumpirla para respirar y reanudarla mientras la contracción continua. Su rostro es voluptuoso, con venas ingurgitadas, sudoración profunda, pulso acelerado y si el esfuerzo es muy grande puede ocurrir hemorragia conjuntival, abdomen endurecido y expulsión incontrolada de heces y orina.