Mecanismo general del parto. Mecanismo en el parto de presentación de vértice. Variedades del parto de vértice. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

1. Mecanismo general del parto

Se llama mecanismo del parto al conjunto de movimientos que, bajo la acción de fuerzas dinámicas del parto, debe efectuar el feto para salir al exterior. El feto es un ovoide, en virtud de sus dimensiones, la única forma que tiene de atravesar el conducto pelviano es presentándose por uno de los extremos de ese ovoide: presentación de vértice o cara (la presentación de frente se considera inviable) o presentación de nalgas en las distintas variedades.

Los movimientos del feto son de 3 tipos: progresión, cambios de actitud y cambios de progresión, necesarios por las condiciones especiales del canal de parto y por la forma irregular del feto. Así, el feto tiene que acomodar las dimensiones de las distintas partes a las del conducto pelvi-genital mediante unos cambios de actitud y de orientación, es decir, de movimientos pasivos, que en conjunto constituyen el mecanismo del parto.

Tienen que cumplirse 3 tiempos fundamentales: entrada en el conducto, recorrido por el conducto (encajamiento y descenso) y salida del conducto o desprendimiento.

El mecanismo de presentación de vértice es el prototipo de mecanismo fisiológico. El resto serán anómalos (pero no patológicos) y se desarrollarán con mayor dificultad, siendo más fácil que se conviertan en patológicos.

2. Mecanismo de la presentación de vértice

2.1. Entrada en el conducto de parto

Es la forma más frecuente de producirse el parto (95%). Es la presentación de la cabeza con la flexión máxima y el mentón pegado al tórax. Así el feto atraviesa la pelvis ósea y la masa músculo-aponeurótica oponiendo sus diámetros más pequeños: Diámetro biparietal (DBP) en sentido antero posterior = 95 milímetros; diámetro suboccipitobregmático en sentido transverso oblicuo de 95 milímetros. Al final del embarazo la cabeza está apoyada en el estrecho superior de la pelvis, más o menos insinuada o fija. La actitud de la cabeza es indiferente o ligeramente flexionada con la sutura sagital habitualmente orientada en el diámetro transverso. La posición suele ser en este momento izquierda o derecha transversa (OIIT u OIDT), pero también puede ocurrir que el diámetro mayor de la cabeza se oriente en dirección oblicua.

Con las contracciones, la cabeza desciende un poco y tropieza con estructuras pelvianas encontrando resistencias que la obligan a flexionarse. Con ello el diámetro antero posterior mayor de la cabeza ya no es el occipitofrontal (OF), de 110 milímetrosm, sino el suboccipitofrontal (SOF), algo menor que el occipitofrontal: 100 milímetros. Esto hace que el centro de la pelvis esté ocupado por el vértice de la cabeza (zona situada por delante de la fontanela menor). La flexión inicial de la cabeza, que luego se acentuará, se explica por leyes de las palancas.

El diámetro suboccipitofrontal del feto es menor que el transverso obstétrico (120 milímetros) del estrecho superior de la pelvis materna, y a su vez, el diámetro biparietal del feto es menor que el conjugado obstétrico, por lo que la cabeza fetal puede penetrar en la pelvis sin modificar su posición inicial (en OIIT o OIDT). Sin embargo, con mayor frecuencia la entrada en la pelvis se efectúa situándose el diámetro suboccipitofrontal en un diámetro oblicuo mediante un giro de 451, por lo general en el primer diámetro oblicuo o izquierdo, y puede hacerlo con el occipucio hacia delante (OIIA), que es lo más frecuente, o hacia atrás (OIDP). Pero también puede entrar por el segundo diámetro oblicuo en sus dos variedades: OIDA u OIIP. Así la cabeza aprovecha el mayor tamaño de los diámetros oblicuos para entrar más fácilmente en la pelvis. La cabeza puede efectuar pequeños movimientos de flexión lateral por la gran movilidad de las articulaciones del cuello (asinclitismos). Éstos desplazan la sutura sagital hacia delante o hacia atrás y permiten que un parietal descienda más que el otro, ayudando a que toda la cabeza entre en la pelvis.

Así, los movimientos de la cabeza en parto de vértice son: ligera flexión, descenso, flexión máxima, rotación, deflexión y rotación externa.

Variedades y frecuencias: OIIA 57%, OIIP 6%, OIDA 3%, OIDP 33%. OIDT y OIIT son infrecuentes. La variedad de presentación no se determina hasta que la posición esté fijada definitivamente, es decir, en el trabajo de parto.

Diagnóstico de la presentación de vértice:

Se realizan las maniobras de Leopold:

1-     Palpación del fondo, cabeza o nalga

2-     Lateral derecha o izquierda para ver el dorso. Se palpa el surco del cuello y se adivina más o menos el grado de flexión

3-     Identificación del polo cefálico

4-     Grado de encajamiento

También detectaremos el latido cardiaco fetal. En presentación cefálica de la mitad del ombligo hacia abajo, en las anteriores, próximo a la línea media, y en las posteriores alejado de ella, derecha o izquierda dependiendo de que lado se escuche. Se realiza un tacto vaginal: se toca la cabeza, suturas y fontanelas, se diagnostica el grado de borramiento y dilatación y nos permite una evaluación de la pelvis ósea.

También podemos realizar una ecografía.

2.2. Descenso y encajamiento

La cabeza continuará avanzando hacia el suelo de la pelvis sin modificar su posición. Sólo superadas las dificultades de la entrada desaparecerá el asinclitismo (presentación de la cabeza por medio de una de las protuberancias parietales) y se recupera el sinclitismo normal (con la cabeza bien centrada en el eje pelviano o eje umbilicococcígeo) cuando el mayor diámetro de la cabeza ha superado el estrecho superior decimos que la cabeza está encajada. Esto sucede cuando el punto más descendido de la cabeza ha llegado al tercer plano de Hodge (espinas ciáticas).

Ahora hay un cambio de la curvatura del canal de parto hacia delante, y además la musculatura del suelo de la pelvis ofrece una gran resistencia, y presenta una abertura (hiato genital) cuyo diámetro mayor es antero posterior. Así, y por leyes de las palancas, se produce otra flexión máxima de la cabeza y el diámetro suboccipitobregmático de 95 mm se convierte ahora en el mayor diámetro cefálico. La fontanela menor se encuentra en el centro de la pelvis. Este cambio de actitud (flexión) es causante de una modificación en la variedad de presentación a lo largo del parto.

La cabeza va a sufrir una rotación dirigiendo el occipucio hacia delante debido al buen acomodo que el macizo frontal encuentra en la cavidad del sacro y por acción de la musculatura perineal. El suboccipucio encontrará un buen lugar para apoyarse en el subpubis (hipomoclium). Se produce así un cambio de posición que ahora será occipito-púbica (OP). Así, en el caso más frecuente de encajamiento OIIA u OIID la cabeza girará 45º. En OIIT u OIDT el giro será de 90º. En OIDP u OIIP es la posición más difícil al ser el giro de 135º.

2.3. Desprendimiento

El occipucio encuentra resistencias mínimas del ángulo subpubiano, pero la frente no puede progresar. Las fuerzas dinámicas del parto obligan a distender al máximo al periné y a retropulsar el coxis, con lo que aumenta el diámetro antero posterior del canal de parto, y el occipucio acaba asomando en la vulva. La fuerza elástica del periné obliga a la cabeza a dirigirse hacia delante no pudiendo progresar en la misma dirección y produciéndose una deflexión de la misma. Poco a poco se desprende a través de la vulva toda la circunferencia occipitofrontal, después la frente y la cara,  y por último el mentón, al tiempo que el periné se retrae y queda fuera ya toda la cabeza con la cara mirando hacia el ano de la madre.

2.4. Parto de hombros

Al llegar la cabeza al suelo de la pelvis, los hombros están en el estrecho superior. Para ello deben adaptar su mayor diámetro (el bisacromial) a un diámetro favorable pelviano. Si la cabeza se encajo en el diámetro oblicuo, el diámetro bisacromial penetrará en el diámetro oblicuo contrario. Si el encajamiento fue en el diámetro transverso, los hombros tendrán dificultades para encajarse anteroposteriormente y el diámetro bisacromial buscará un diámetro oblicuo, para lo cual el cuello efectuará una pequeña torsión. En este proceso el feto se ve beneficiado de un proceso de compresión fetal o acilindrización fetal.

Los hombros progresan en la excavación del mismo diámetro en que se encajaron. Cuando la cabeza rota para dirigir el occipucio hacia delante, los hombros pueden pasar a ocupar el diámetro transverso, o más frecuentemente, siguen el diámetro oblicuo mediante una torsión de 45º del cuello fetal. Si la cabeza encajó con el occipucio hacia detrás y la rotación de la cabeza fue de 135º, los hombros girarán hasta adaptarse a un diámetro oblicuo o al transverso.

Una vez que los hombros están en el suelo de la pelvis y la cabeza está fuera del canal departo, se produce una rotación externa de la cabeza de 90º que forma que queda mirando a los muslos de la madre. Los hombros giran también 90º si estaban en un diámetro transverso. Si estaban en diámetro oblicuo desharán 45º y girarán otros 45º. En cualquier caso el diámetro bisacromial se adapta al antero posterior del estrecho inferior. El hombro anterior se fija la subpubis y el posterior resbala a lo largo del periné posterior hasta salir fuera de la vulva. Casi siempre este tiempo y la rotación externa suele ser facilitado por los asistentes del parto. El cuerpo fetal restante, de menor tamaño que los hombros, es expulsado sin dificultades merced a un movimiento de flexión lateral de la columna vertebral.

3. Variedades anómalas del parto de vértice

En general son más infrecuentes que las anteriores. La cabeza está discretamente deflexionada, por lo tanto ofrece diámetros mayores y el descenso es más lento y la rotación también. En el encajamiento: menor flexión. El occipucio choca antes con la rama posterior de la pelvis (seno sacroilíaco), que la frente con la rama anterior (ramas pubianas). La lordosis del raquis materno presionando sobre el dorso del feto, condiciona menor grado de flexión. Se encaja con el diámetro suboccipitofrontal de aproximadamente 10-10.5 centímetros, no el suboccipitobregmático de 9,5 centímetros.

En el descenso y rotación: Al descender la presión de la rama anterior de la pelvis sobre la frente facilita algo la flexión. La rotación que tiene que hacer para colocarse en occipitopúbica  es de 135º, frente a los 45º de las presentaciones anteriores. En raras ocasiones rota 45º y se sitúa occipitosacra (2%). Si el diámetro biparietal de 9,5 centímetros se ajusta al diámetro biespinoso en el estrecho medio (de 10 centímetros), condicionará un paso inevitable en occipitosacra y casi siempre distócico. En el desprendimiento (en occipitosacra): ahora la región que apoya sobre el pubis haciendo de pivote es la frente y no el occipucio. El desprendimiento precisa de un movimiento de flexión y no de extensión, el occipucio barre así la cara anterior del sacro y el periné. El descenso del occipucio requiere el descenso del tronco simultáneamente, cosa que no ocurre en las anteriores. Hay mayor riesgo en el periné, que es atravesado por el diámetro occipitofrontal de 12 centímetros y no por el suboccipitofrontal de 11 centímetros. Episiotomía por norma.

3.1. Parto de vértice occipitoposterior (OP) u occipitosacra (OS)

Es un 4% de los partos de vértice. Se puede producir por varias causas: feto pequeño, pelvis con estrecho inferior amplio, con la sínfisis alta y el arco pubiano estrecho, por anomalías de la cabeza fetal (dolicocefalia, braquicefalia), por abdomen péndulo con asinclitismo permanente, o cabeza en deflexión (extensión) poco acentuada que acaba en esta posición. Una vez alcanzado el tercer plano por la parte más baja de la presentación se produce una rotación de la cabeza desde OIIP u OIDP a occipitosacra, el bregma se apoya debajo del pubis y la cabeza debe flexionarse más para que asome la fontanela menor. Lentamente va saliendo todo el occipucio hasta que la nuca queda comprimida por el periné posterior. Entonces la cabeza se extiende y sale poco a poco. El parto de los hombros es normal. El parto es más largo por ser la expulsión más difícil. Son mayores las posibilidades de desgarro por lo que casi siempre se recurre a una amplia episiotomía.

EPISIOTOMÍA: puede ser medial o lateral. Hoy la tendencia es a que sea mediolateral derecha debido a la situación del recto. Indicaciones de la episiotomía:

- primípara

- tejidos infectados, edematizados y cicatriciales

- periné hipoplásico, distancia puboanal < 6 centímetros

- occipitoposteriores

- parto de nalgas

- parto pretérmino

- sufrimiento fetal

- parto instrumental

3.2. Posición transversa baja

En el parto se produce una falta de rotación interna, y éste queda detenido con la cabeza en el suelo de la pelvis en posición transversa baja (OIDT, OIIT). Observaremos durante 20 minutos a ver como evoluciona vigilando las contracciones y la hipodinamia. Puede recurrirse a un tratamiento postural, colocando a la parturienta acostada hacia l lado en que se encuentre la frente fetal. Muchas veces será necesario recurrir a la extracción fetal con el fórceps. La causa de esta distocia es por debilidad de las contracciones uterinas, por anomalías de la pelvis o por factores del feto (escasa capacidad de tensión en la columna cervical: fetos pequeños o muertos)

3.3. Asinclitismos

Es la presentación de la cabeza por medio de una de las protuberancias parietales. Pueden ser anteriores o posteriores

- Anterior: se presenta el parietal anterior (la sutura sagital está hacia atrás). Es la oblicuidad de Naegele, que se favorece por la bipedestación. Es el más favorable.

- Posterior: se presenta el parietal posterior (la sutura sagital está hacia delante). Es la oblicuidad de Litzman, frecuente en el vientre-péndulo.

Los asinclitismos se exageran en los casos de pelvis estrecha.

3.4. Presentación anteroposterior alta

La cabeza está desde el principio antero-posterior (con la sutura sagital en el diámetro anteroposterior del estrecho superior), pudiendo ser occipitoposterior u occipitosacra. Es un parto imposible, pero en casos de pelvis amplia o fetos pequeños se pueden resolver con 2 movimientos: flexión forzada y extensión (deflexión) consecutivas. Su causa suele deberse a alteraciones pélvicas o a que el feto es muy pequeño.

3.5.  Presentación de Roederer

La cabeza está en flexión forzada desde antes del encajamiento. Se produce en pelvis pequeñas reducidas uniformemente.