Hay que ayudar a la parturienta para que su parto transcurra de la mejor manera posible. Incluso en un parto normal es necesaria la supervisión del médico. Un parto puede ser natural (eutócico: parto con evolución clínica normal). Pero a veces es necesario recurrir a métodos o fármacos para aliviar el dolor o acelerar el parto: es el parto dirigido. Se revisan aquí los principios básicos de parto dirigido, asepsia, antisepsia, analgesia y anestesia en el parto.
Asistencia al parto. Asepsia y antisepsia. Parto dirigido. Analgesia y anestesia en el parto. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.
Hay que ayudar a la parturienta para que su parto transcurra de la mejor manera posible. Incluso en un parto normal es necesaria la supervisión del médico. Un parto puede ser natural (eutócico: parto con evolución clínica normal). Pero a veces es necesario recurrir a métodos o fármacos para aliviar el dolor o acelerar el parto: es el parto dirigido. Se revisan aquí los principios básicos de parto dirigido, asepsia, antisepsia, analgesia y anestesia en el parto.
Primero, hay que seleccionar los casos de riesgo elevado y éstos son los que requieren monitorización, aunque siempre es posible que un caso de bajo riesgo se complique. Algunos creen que el parto debería realizarse en casa, ya que es un proceso fisiológico, sin embargo, las ventajas psicológicas del hogar no contrarrestan las posibles complicaciones fetales.
1. Normas elementales de asistencia al parto
1.1. Ingreso en clínica
La embarazada debe estar aleccionada sobre los pródromos del parto. Debe acudir cuando las contracciones sean rítmicas, cada 10 minutos, regulares y de cierta intensidad. Estará alertada así mismo del llamado “falso trabajo de parto”. Habrá que realizar una exploración para confirmar si la embarazada está de parto: existencia de contracción de forma manual, auscultación de los latidos fetales (FCF = frecuencia cardiaca fetal).
El tacto vaginal establecerá el estado del cuello (borramiento y dilatación), el grado de encajamiento de la presentación, la integridad o no de la bolsa de aguas. A ello se añadirá el estudio de las constantes maternas (frecuencia cardiaca, temperatura y presión arterial).
Si con todo lo anterior no fuera suficiente haríamos exploraciones complementarias como la cardiotocografía (que nos permite conocer un registro de las contracciones uterinas y de la frecuencia cardiaca fetal), ecografía, amnioscopia y/o análisis de orina. Si el parto ha comenzado, se ingresa a la parturienta. Se le rasura la región vulvar (el monte de Venus) y se le aplica un enema (ya que el parto exige que el tramo final del intestino esté vacío).
1.2. Periodo de dilatación
La paciente puede estar en cualquier postura, la más fisiológica es de pie (la presentación desciende y estimula el reflejo de Ferguson). Si quiere tumbarse será mejor el decúbito lateral ya que en decúbito supino puede producirse hipotensión o comprimirse el flujo placentario.
Cada cuarto de hora se debe realizar una exploración abdominal (encajamiento, contracciones, frecuencia cardiaca fetal) y también un tacto vaginal en las mayores condiciones asépticas: dilatación del vello, estado de la bolsa de aguas, altura, actitud y posición de la presentación,...Vigilar que la vejiga esté vacía y valorar si es conveniente romper o no la bolsa de aguas (si ya ha dilatado o si es patológica)
1.3. Periodo de expulsión
Ahora la paciente debe colaborar. La mejor postura será la de litotomía (rodillas flexionadas y pies apoyados en soportes). La mujer debe pujar con las contracciones, incluso parándose en medio para respirar. Descansará entre contracciones. Algunos autores creen que no hay que animar a pujar, sino que ella lo hará según lo necesite, ya que así la oxigenación será mejor y se evita la leve acidosis del recién nacido. Después de cada contracción verificaremos la frecuencia cardiaca fetal.
Cuando la presentación asome, hay que desinfectar la hendidura vulvar, y sondar la vejiga si no se ha vaciado. La salida de la cabeza se facilita con la maniobra de protección del periné, que detiene el avance de la frente y favorece la flexión de la cabeza.
Una vez coronada, ayudar a la extensión. Muchas veces es mejor realizar una episiotomía, que es un corte limpio que se sutura mejor que un desgarro.
Es importante comprobar que el cordón no rodea al cuello, y si lo rodea lo aflojaremos. Finalmente ayudar a sacar los hombros con una rotación externa del cuello y tirar hacia arriba de la cabeza para sacar los hombros. El líquido amniótico sale después (aguas posteriores).
1.4. Primeros cuidados del recién nacido
Limpiarle la boca de las secreciones y pinzar el cordón y cortarlo. Después, ponerle en los brazos de la madre para que lo colonice con su flora (el bebé dispone de inmunoglobulinas).
Realizar el test de Apgar (mide piel, frecuencia cardiaca, tono muscular, reflejos y respiración) al minuto y a los 5 minutos, y debe alcanzar una puntuación mayor o igual a 8 puntos para considerarse normal.
Después, practicarle un lavado superficial sin quitar el unto sebáceo, que tiene nutrientes. Pesarlo, medirlo e identificarlo. Daremos la profilaxis de Credé (antibióticos [nitrato de plata] en los ojos para evitar infecciones gonocócicas)
1.5. Alumbramiento
Pujar cuando se sepa que la placenta se ha desprendido. Revisar la placenta, ver que no hay cotiledones retenidos y ver las membranas. Finalmente suturar los desgarros perineales, comprobar que no hay hemorragia y que el útero está bien contraído.
2. Monitorización del parto
Usar medios electrónicos para vigilar las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. Las ventajas superan a los inconvenientes (stress materno à aumentan las catecolaminas à perjudicial para el parto) También es útil para medir el pH de la sangre fetal.
3. Medicación en el parto
Lo mejor para el feto es que el parto se desarrolle de forma natural, pero a veces son necesarios los fármacos.
· Oxitócicos: Activan o provocan las contracciones
o Noradrenalina, alfa-adrenérgicos, y beta-bloqueantes: no se usan
o oxitocina: la mejor vía es la iv en pequeñas cantidades imitando la forma biológica. la dosis fisiológica es de 5mui/min y si se administra en un parto normal hay que tener cuidado porque las cantidades se suman.
o prostaglandinas: E2 y F2alfa endovenosas. se acompañan de muchos efectos secundario por lo que no se usan. sí se usan en forma de gel para la maduración del cuelo o en casos de feto muerto.
o ergóticos: derivados del cornezuelo del centeno. pueden administrarse por vía oral, intramuscular e incluso algunos vía intravenosa. Producen una contracción uniforme y total del útero por lo que no puede usarse en los 2 primeros periodos del parto. Sí que se usa para las hemorragias del alumbramiento y del propio puerperio o en el aborto incompleto.
· Tocolíticos: frenan las contracciones uterinas o son antagonistas de los oxitócicos
o espasmolíticos: papaverina de escasa importancia
o etanol: disminuye la acción de la oxitocina o la impide
o teofilinas, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, antagonistas del calcio (sulfato de magnesio), fenotiacinas,...
· Beta-simpaticomiméticos: orciprenalina, ritodrina (100-400μg/min), terbutalina. Tienen muchos efectos secundarios como taquicardia, hipotensión, edema pulmonar, hiperglucemia... además atraviesan la placenta.
1. Analgesia-anestesia
La analgesia es la supresión de la sensibilidad: para partos normales.
La anestesia es la supresión del dolor: para las intervenciones quirúrgicas.
Métodos psíquicos: “parto sin dolor”. En la mayoría de los animales los partos son indoloros o menos dolorosos que en los humanos, porque se establece un reflejo condicionado que relaciona el parto con el dolor (se produce tensión que no facilita la dilatación uterina, ello produce dolor con lo que se establece un círculo vicioso).
Velvoski y Nicoliev propugnaron el parto psicoprofiláctico en el que se enseñan técnicas para reaccionar ante las contracciones con respiraciones profundas y otros actos que pueden llegar a ser capaces de crear nuevos reflejos condicionados que eliminen el dolor basal.
Analgésicos
Disminuyen el dolor y ayudan a la dilatación. Todos suelen pasar a placenta y pueden deprimir al feto, así que sólo podremos usar dosis bajas:
§ Ansiolíticos: benzodiacepinas, se usan como tranquilizantes al comienzo del parto
§ Neurolépticos: fenotiacinas (clorpromacina). Tienen importantes efectos secundarios como la hipotensión.
§ Morfinomiméticos (peditina, dolantina) de acción sedante. Sus efectos secundarios son las náuseas, vómitos, desorientación... no se pueden administrar en las 2 horas previas al nacimiento por su acción depresora fetal. Se ha propuesto la administración de naloxona al final del parto como antídoto, pero anula su acción analgésica.
§ Inhalados: Cloroformo: Se usó en el periodo expulsivo, aplicando unas gotas en una gasa que se le hacía inhalar en el inicio de la contracción. Se quitaban cuando la paciente empezaba a obnubilarse.
§ Tricloroetileno (Triclene): usado en el periodo expulsivo o al final de la dilatación. Se aplicaba en mascarilla la propia mujer.
§ Óxido Nitroso: analgesia completa al final del periodo expulsivo. Se usan poco por el peligro de asfixia o aspiración del contenido gástrico
§ Barbitúricos endovenosos: Pentothal con 2 métodos:
- el método de Toulouse: comienza cuando la dilatación es mayor de 5 centímetros y se realiza a demanda.
- el método de Sevilla: goteo endovenoso que puede comenzar antes.
Los barbitúricos son hipnóticos pero la dosis tiene que permitir la existencia de la sensación de pujo. Además tienen acción tocolítica, por lo que a veces requieren la administración de oxitocina. Atraviesan la barrera placentaria y son capaces de producir depresión cerebral en el feto. También producen complicaciones en la madre, como el espasmo de glotis.
Anestésicos
Anestésicos locales
Analgesia del parto, cuando se va a realizar una episiotomía o cuando se va a suturar un desgarro.
Anestesia regional:
Anestesia paracervical: En los bordes del cuello uterino a través de los fondos de saco vaginales, un poco por debajo de la línea media. Elimina el dolor cervical, pero no el de las contracciones ni el de la distensión vaginal y del periné. Produce complicaciones si pasa a las venas umbilicales.
Anestesia del nervio pudendo: analgesia del canal del parto (músculos perineales, piel de periné y vulva) en el periodo expulsivo. Se llega atravesando los ligamentos sacrociáticos por debajo de las espinas ciáticas. Produce complicaciones porque esa zona está muy irrigada.
Bloqueo regional completo:
§ Raquinestesia (subaracnoidea, espinal o intradural). Tiene muchas complicaciones. No uso para el parto normal.
§ Anestesia caudal continua: al espacio peridural por el hiato sacro. Es más rápida que la epidural, pero tiene más inconvenientes.
§ Anestesia epidural: Bupivacaína al 0,25%. La analgesia lograda es muy buena, no hay pérdida de consciencia, no atraviesa placenta.
Los inconvenientes es el bloqueo simpático (hipotensión), puede pasar al canal dural, tiene que estar en decúbito supino, disminuye la capacidad de los miembros inferiores, y los pujos están disminuidos.
Las contraindicaciones son la hipotensión grave, las coagulopatías, la fiebre, las enfermedades del sistema nervioso y las lesiones de la columna. Sin embargo, es la mejor técnica.