Puerperio normal. Lactancia. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

1. Puerperio normal

El puerperio es el periodo entre la expulsión del feto y placenta y el retorno del organismo a las condiciones normales anteriores al embarazo. La terminación es imprecisa, aunque estaría marcada por el retorno de la menstruación (que está en relación con la lactancia)

Se puede dividir en:

·         Puerperio inmediato: 24 horas desde las 2 horas primeras. Se corresponden con la hemostasia definitiva del útero.

·         Puerperio clínico: de 5 a 7 días. Se producen fenómenos involutivos

·         Puerperio tardío: de 5 a 7 semanas.

1.1. Cambios en el cuerpo de la mujer

Los principales fenómenos involutivos en el aparato genital son:

Útero: Se retrae en 6-7 semanas. Se produce una contracción uterina permanente que produce compresión de los vasos. Esto disminuye el aporte sanguíneo al miometrio, por lo que disminuye su volumen. En esta involución también influye una disminución del diámetro de los vasos, del tamaño de las fibras musculares y la pérdida de líquidos.

Rápidamente se produce una reconstrucción del cuello uterino, alcanzando su longitud y consistencia normales. El orifico interno está cerrado, y el externo, entreabierto. Además, se producen cambios en la decidua: La zona superficial se necrosa. El resto comienza a proliferar para dar lugar a un nuevo endometrio (7-10 días). La involución de la zona de implantación de la placenta es más lento. Sus vasos, que estaban trombosados, son invadidos por fibroblastos que los recanalizan y los convierten en vasos de menor diámetro. La reanudación del ciclo menstrual, cuando no hay lactancia, comienza a los 45 días, aunque los primeros suelen ser anovulatorios.

Vagina: Disminuye de calibre. Sus cambios NO son paralelos a los del útero. Después del parto, pierde al menos la mitad de sus capas y es insensible a los estrógenos. En el día 15 pueden aparecer signos de proliferación estrogénica; a partir del día 25, ya responde a estímulos estrogénicos. El himen queda reducido a carúnculas mirtiformes (restos cicatriciales)

Vulva: Se recupera rápido; mejor si los desgarros han sido bien suturados

Periné: Igual que la vulva.

Además se producen fenómenos involutivos en otros órganos y aparatos:

Aparato respiratorio: El diafragma vuelve a su estado normal, porque disminuye la presión en la cavidad abdominal y disminuye la concentración de progesterona.  Se restablece la respiración abdomino-costal. Desaparece la alcalosis respiratoria.

Aparato circulatorio: Al principio, durante el primer día, se observa un aumento del volumen hemático, pero luego se reduce (casi todo por disminución del plasma, el volumen celular casi no varía. La frecuencia cardiaca y la presión arterial se normalizan, al igual que el electrocardiograma (ECG). Ahora las venas de los miembros inferiores no están sobrecargadas y se normaliza la resistencia vascular periférica.

Sangre: Los glóbulos rojos (GR) se normalizan a la primera semana. Los hematíes, hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) son normales, salvo que haya hemorragias. Las plaquetas disminuyen al final del embarazo y aumentan en el puerperio. Se eleva la agregación plaquetaria por aumento de las globulinas y del fibrinógeno, y por la liberación de productos hísticos. Por eso, hay una cierta predisposición hacia la trombosis venosa profunda (TVP), aunque para compensarla se eleva la actividad fibrinolítica. La velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada.

Aparato digestivo: Se colocan en su sitio todos los órganos y comienzan a funcionar con normalidad. Hay estreñimiento por la disminución de la motilidad. El hígado se recupera hacia la 23ª semana después del parto.

Piel: Desaparecen las alteraciones cutáneas, aunque las estrías y la pigmentación son más lentas.

Metabolismo: Se normaliza el metabolismo basal, el balance proteico, el aumento de lípidos y de los hidratos de carbono. A veces, está disminuida la tolerancia a la glucosa (aparece glucosuria y lactosuria). La excreción de creatinina está elevada.

Aparato urinario: Aumenta el tono ureteral y vesical, pero las lesiones perineales pueden ocasionar disuria e incluso retenciones. El resto se normaliza en aproximadamente 6 semanas.

Paredes abdominales: Permanecen fláccidas y se van recuperando lentamente (mejor en ejercicio). Los rectos pueden permanecer separados en la línea media (diástasis muscular).

Psiquismo: Tras los esfuerzos, aparece euforia y relajación. Algunas mujeres acusan tendencia a la tristeza sin motivos aparentes.

1.2. Clínica del puerperio

Después del parto aparece un escalofrío posiblemente por la pérdida de calor por el esfuerzo muscular y por la expulsión del feto y sus anejos. Después puede aparecer hipertermia (coincidiendo con la subida de la leche) que no debe superar los 38-38,5° C, ni durar más de 24 horas (ya que si no, estamos ante una infección)

En las multíparas pueden aparecer los entuertos, que son contracturas intermitentes y dolorosas del útero. Aumentan con la lactancia porque se libera oxitocina. Disminuyen al tercer día.

Después del parto aparecen los loquios, que es una pérdida líquida de glóbulos rojos, restos de la decidua, células epiteliales y bacterias, a través de los genitales externos femeninos. Al principio son loquios rojos que evolucionan a serosos (más claros, tras 3 ó 4 días). Luego, a los 10 días, son amarillos porque son ricos en glóbulos blancos.

La fatiga es habitual, pero se recomienda el levantamiento precoz para evitar la trombosis venosa profunda (TVP).

1.3. Cuidados del puerperio

Los cuidados del puerperio inmediato se basan en la comprobación de la altura y consistencia del útero y de las constantes vitales, así como de las pérdidas sanguíneas por los genitales. Si a las 2 horas del parto los parámetros son normales, puede pasar a su cama de hospitalización.

Los cuidados del puerperio clínico son:

- determinar la presión arterial, frecuencia cardiaca, altura del útero, carácter y cantidad de los loquios. Se realiza 2 veces al día.

- higiene de la vulva (lavar 2 veces/día con antiséptico) y del periné (vigilar las heridas, hematomas,...).

- función urinaria: la primera micción debe ser a las 2 horas. Evitar los cateterismos (sólo se usarán si hay retención urinaria, aunque de todas formas estas retenciones suelen resolverse solas en un plazo más o menos largo).

- función intestinal: si no hay deposición a los 3 díasàenema o laxante suave.

- miembros inferiores (MMII) vigilar la presencia de trombosis venosa profunda (TVP).

- mamas: limpieza antes de cada toma del recién nacido. Vigilar la presencia de grietas y/o de dolor localizado (mastitis).

- dieta normal: baja en residuos en los casos de desgarros perineales complicados. En el resto de los casos se sigue una dieta normal. La dieta debe iniciarse lo más pronto posible tras el parto (a excepción de que haya parto operatorio o se haya realizado bajo anestesia general).

- levantamiento precoz: 12 horas después del parto. La puérpera debe levantarse lo antes posible.

- dar el alta a las 48-72 horas.