Puerperio normal. Lactancia. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

1. Puerperio normal

El puerperio es el periodo entre la expulsión del feto y placenta y el retorno del organismo a las condiciones normales anteriores al embarazo. La terminación es imprecisa, aunque estaría marcada por el retorno de la menstruación (que está en relación con la lactancia)

Se puede dividir en:

·         Puerperio inmediato: 24 horas desde las 2 horas primeras. Se corresponden con la hemostasia definitiva del útero.

·         Puerperio clínico: de 5 a 7 días. Se producen fenómenos involutivos

·         Puerperio tardío: de 5 a 7 semanas.

1.1. Cambios en el cuerpo de la mujer

Los principales fenómenos involutivos en el aparato genital son:

Útero: Se retrae en 6-7 semanas. Se produce una contracción uterina permanente que produce compresión de los vasos. Esto disminuye el aporte sanguíneo al miometrio, por lo que disminuye su volumen. En esta involución también influye una disminución del diámetro de los vasos, del tamaño de las fibras musculares y la pérdida de líquidos.

Rápidamente se produce una reconstrucción del cuello uterino, alcanzando su longitud y consistencia normales. El orifico interno está cerrado, y el externo, entreabierto. Además, se producen cambios en la decidua: La zona superficial se necrosa. El resto comienza a proliferar para dar lugar a un nuevo endometrio (7-10 días). La involución de la zona de implantación de la placenta es más lento. Sus vasos, que estaban trombosados, son invadidos por fibroblastos que los recanalizan y los convierten en vasos de menor diámetro. La reanudación del ciclo menstrual, cuando no hay lactancia, comienza a los 45 días, aunque los primeros suelen ser anovulatorios.

Vagina: Disminuye de calibre. Sus cambios NO son paralelos a los del útero. Después del parto, pierde al menos la mitad de sus capas y es insensible a los estrógenos. En el día 15 pueden aparecer signos de proliferación estrogénica; a partir del día 25, ya responde a estímulos estrogénicos. El himen queda reducido a carúnculas mirtiformes (restos cicatriciales)

Vulva: Se recupera rápido; mejor si los desgarros han sido bien suturados

Periné: Igual que la vulva.

Además se producen fenómenos involutivos en otros órganos y aparatos:

Aparato respiratorio: El diafragma vuelve a su estado normal, porque disminuye la presión en la cavidad abdominal y disminuye la concentración de progesterona.  Se restablece la respiración abdomino-costal. Desaparece la alcalosis respiratoria.

Aparato circulatorio: Al principio, durante el primer día, se observa un aumento del volumen hemático, pero luego se reduce (casi todo por disminución del plasma, el volumen celular casi no varía. La frecuencia cardiaca y la presión arterial se normalizan, al igual que el electrocardiograma (ECG). Ahora las venas de los miembros inferiores no están sobrecargadas y se normaliza la resistencia vascular periférica.

Sangre: Los glóbulos rojos (GR) se normalizan a la primera semana. Los hematíes, hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) son normales, salvo que haya hemorragias. Las plaquetas disminuyen al final del embarazo y aumentan en el puerperio. Se eleva la agregación plaquetaria por aumento de las globulinas y del fibrinógeno, y por la liberación de productos hísticos. Por eso, hay una cierta predisposición hacia la trombosis venosa profunda (TVP), aunque para compensarla se eleva la actividad fibrinolítica. La velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada.

Aparato digestivo: Se colocan en su sitio todos los órganos y comienzan a funcionar con normalidad. Hay estreñimiento por la disminución de la motilidad. El hígado se recupera hacia la 23ª semana después del parto.

Piel: Desaparecen las alteraciones cutáneas, aunque las estrías y la pigmentación son más lentas.

Metabolismo: Se normaliza el metabolismo basal, el balance proteico, el aumento de lípidos y de los hidratos de carbono. A veces, está disminuida la tolerancia a la glucosa (aparece glucosuria y lactosuria). La excreción de creatinina está elevada.

Aparato urinario: Aumenta el tono ureteral y vesical, pero las lesiones perineales pueden ocasionar disuria e incluso retenciones. El resto se normaliza en aproximadamente 6 semanas.

Paredes abdominales: Permanecen fláccidas y se van recuperando lentamente (mejor en ejercicio). Los rectos pueden permanecer separados en la línea media (diástasis muscular).

Psiquismo: Tras los esfuerzos, aparece euforia y relajación. Algunas mujeres acusan tendencia a la tristeza sin motivos aparentes.

1.2. Clínica del puerperio

Después del parto aparece un escalofrío posiblemente por la pérdida de calor por el esfuerzo muscular y por la expulsión del feto y sus anejos. Después puede aparecer hipertermia (coincidiendo con la subida de la leche) que no debe superar los 38-38,5° C, ni durar más de 24 horas (ya que si no, estamos ante una infección)

En las multíparas pueden aparecer los entuertos, que son contracturas intermitentes y dolorosas del útero. Aumentan con la lactancia porque se libera oxitocina. Disminuyen al tercer día.

Después del parto aparecen los loquios, que es una pérdida líquida de glóbulos rojos, restos de la decidua, células epiteliales y bacterias, a través de los genitales externos femeninos. Al principio son loquios rojos que evolucionan a serosos (más claros, tras 3 ó 4 días). Luego, a los 10 días, son amarillos porque son ricos en glóbulos blancos.

La fatiga es habitual, pero se recomienda el levantamiento precoz para evitar la trombosis venosa profunda (TVP).

1.3. Cuidados del puerperio

Los cuidados del puerperio inmediato se basan en la comprobación de la altura y consistencia del útero y de las constantes vitales, así como de las pérdidas sanguíneas por los genitales. Si a las 2 horas del parto los parámetros son normales, puede pasar a su cama de hospitalización.

Los cuidados del puerperio clínico son:

- determinar la presión arterial, frecuencia cardiaca, altura del útero, carácter y cantidad de los loquios. Se realiza 2 veces al día.

- higiene de la vulva (lavar 2 veces/día con antiséptico) y del periné (vigilar las heridas, hematomas,...).

- función urinaria: la primera micción debe ser a las 2 horas. Evitar los cateterismos (sólo se usarán si hay retención urinaria, aunque de todas formas estas retenciones suelen resolverse solas en un plazo más o menos largo).

- función intestinal: si no hay deposición a los 3 díasàenema o laxante suave.

- miembros inferiores (MMII) vigilar la presencia de trombosis venosa profunda (TVP).

- mamas: limpieza antes de cada toma del recién nacido. Vigilar la presencia de grietas y/o de dolor localizado (mastitis).

- dieta normal: baja en residuos en los casos de desgarros perineales complicados. En el resto de los casos se sigue una dieta normal. La dieta debe iniciarse lo más pronto posible tras el parto (a excepción de que haya parto operatorio o se haya realizado bajo anestesia general).

- levantamiento precoz: 12 horas después del parto. La puérpera debe levantarse lo antes posible.

- dar el alta a las 48-72 horas.

1.     Lactancia normal

Según la FIGO, los beneficios de la lactancia son:

- Nutrición adecuada: lactoferrina, enzimas, vitaminas, oligoelementos, hormonas y factores de crecimiento (epidérmico y neural)

- Propiedades antiinfecciosas: se potencian con la vacunación materna.

- Propiedades antialérgicas

- Espaciado de los embarazos (efecto anticonceptivo)

- Interacciones psicobiológicas madre-hijo

Durante el embarazo la mama crece y secreta calostro. Se debe sobre todo a la acción de los estrógenos sobre los conductos galactóforos y de la progesterona sobre los alveolos mamarios. Además, gracias a los estrógenos, hay una hiperprolactinemia, aunque su acción está impedida, se cree que por los mismos estrógenos (que inhiben la acción de la prolactina sobre los receptores alveolares mamarios), aunque es más probable que sea la progesterona la que se opone a la acción de la prolactina sobre sus receptores en la mama.

Por eso, cuando se expulsa la placenta, al caer estas hormonas, se permite la acción de la prolactina. Sus niveles caen ya que son eficaces en cantidad mucho menor. Además, existe la prolactina en el líquido amniótico (se sintetiza por la decidua) en un proceso que se inicia por la acción de la progesterona, pero que luego ya es independiente de ésta. Tiene un efecto protector del feto evitando su deshidratación (interviene en el transporte de sodio (Na⁺) y agua a través del amnios)

Los niveles de prolactina retornan a sus niveles normales a los 45 días del puerperio. Sin embargo, se observa una oleada de producción y liberación de PRL (prolactina) cuando el lactante inicia la succión, pero disminuye con el paso de los días hasta desaparecer a las 4-6 semanas.

La galactopoyesis es la producción interrumpida de leche durante la lactancia. Responde a las concentraciones de prolactina, hormonas tiroideas y suprarrenales. La prolactina se une específicamente a la membrana de las células alveolares, se trasloca pero no sobrepasa la membrana. Produce un aumento de la alfa-lactalbúmina, grasas lácteas y lactosa (la secreción de proteínas requiere varias horas).

La síntesis de lactosa requiere la galactosil-transferasa y la alfa-lactalbúmina, que interactuarán con la uridín-fosfogalactosa y la glucosa para formar la lactosa. El agua es el principal componente de la leche y está regulada por la lactosa. La eyección láctea se produce por un reflejo estimulado por la succión, que produce la liberación de oxitocina, cuya  función es la contracción de las células mioepiteliales de los alvéolos y de los conductos galactóforos. También se puede producir por estímulo psíquico.

El calostro contiene proteínas, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, minerales, factores inmunitarios, químicos y celulares. Sin embargo, la leche de transición (2-3 semanas después del parto) tiene una mayor concentración de lípidos, lactosa, vitaminas hidro-solubles y calorías, pero menos inmunoglobulinas y proteínas totales.

La leche del parto pretérmino tiene mayor concentración de proteínas, nitrógeno proteico, sodio (Na⁺), cloro (Cl^-), grasas y calorías, lo que es adecuado para el prematuro. Se producen 700-1100 ml al día. Se sabe que existen diferencias en la composición según el país, raza y otros factores de la dieta, pero no se cree relacionado con la dieta.

La primera lactancia debe ser antes de las 24 horas después del parto. Se recomienda que sea inmediatamente tras el parto porque es beneficioso para el establecimiento de la secreción láctea, aunque la “subida de la leche” se produzca al tercer día del parto (el calostro es útil para el feto hasta entonces).

Cada toma se realiza en un intervalo de 3-4 horas (o a demanda del bebé) durante 3 minutos por mama, tiempo que se irá aumentando a minuto por día hasta llegar a 7 minutos (si se prolonga aparece maceración de la piel y grietas en el pezón). Hay que evitar la ingurgitación de la leche si el niño no vacía bien la mama, bien exprimiendo la mama o con un “sacaleches” o la administración nasal de oxitocina (nebulización de 10 unidades en suero salino).

Casi todos los medicamentos se encuentran en la leche en concentraciones menores al 1%. Su paso depende del peso molecular, cantidad de fármaco ligado a proteínas, del pH, hidrosolubilidad y liposolubilidad. Están contraindicados los antibióticos (sulfamidas, eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, metronidazol), hormonas, antihormonas, antidepresivos, anticonvulsionantes, antihistamínicos, analgésicos a dosis altas y quimioterápicos.

Lo importante es saber la cantidad que pasa y que ingiere el recién nacido. A veces hay que elegir entre la lactancia natural y el medicamento. Puede pasar por difusión y algo por transporte activo (pasa de la sangre al espacio perialveolar y de ahí, a la luz alveolar, según la diferencia de concentración).

En ocasiones, la lactancia materna está contraindicada: agalactia, pezones invertidos, enfermedades de la mama, prematuricidad, labio leporino o paladar hendido, muerte fetal, enfermedad materna consuntiva (VIH+: sí se debe lactar en países subdesarrollados, ya que es difícil conseguir una alimentación alternativa, pero el CCE [centro para el control de enfermedades de Atlanta, CDC] recomienda que no, ya que la posibilidad de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a través de la leche existe, aunque no se sabe cuál es el riesgo de infección efectiva en un niño por la ingestión de esa leche infectada).

Para suprimir la lactancia se utiliza:

- supresión del estímulo: se puede producir una dolorosa ingurgitación

- vendaje precoz de las mamas

- esteroides sexuales, sobretodo la combinación de andrógenos-estrógenos

- antiestrógenos: clomifeno y tamoxifeno

- inhibidores de la prolactina: piridoxina, que aumenta la concentración de dopamina en el sistema nervioso central (SNC). Su eficacia inmediata es relativa.

- agonista dopaminérgico: bromocriptina. Evita la liberación de prolactina después de la succión y también inhibe la secreción de leche. Es el método más usado (2,5 miligramos dos veces al día, oral, durante 14 días), pero tiene efectos secundarios: cefaleas, congestión nasal, náuseas y parece que favorece la aparición de la primera ovulación después del parto.

La lactancia tiene cierto poder anticonceptivo, ya que la prolactina inhibe la GnRH. Sin embargo, el 40% de las mujeres lactantes recuperan la función menstrual hacia el 4º mes.

El control de la fertilidad durante la lactancia es de gran importancia para las mujeres que desean planear su familia y al mismo tiempo conservar la lactancia materna. El momento de introducir la anticoncepción varía según el tipo de población, aunque es un buen momento cuando se inicia la alimentación complementaria. A veces, sin embargo, es bueno iniciarla antes, para que su efecto se sume al de la amenorrea de la lactancia.