La fisioterapia y Rehabilitación como servicios integrales en cuba comenzó a desarrollarse a partir de la introducción de estos servicios en los Policlínicos como unidades básicas de la atención primaria, respondiendo entre otras causas a la necesidad de acercar los servicios a la población así como dar respuesta al notable envejecimiento de la población cubana. Se realizo estudio transversal descriptivo en el servicio de fisioterapia y rehabilitación de tres Policlínicos seleccionados, ubicados en la zona occidental, central y oriental de cuba para conocer el grado de satisfacción de los usuarios con estos servicios.
Satisfacción de la población con los servicios de Fisioterapia y Rehabilitación en Policlínicos seleccionados del país.
Msc. Dra. Zaida Barceló Montiel* Especialista en 1er grado en Medicina Familiar. Funcionaria Dirección Nacional de servicios Ambulatorios. MINSAP. Cuba
Msc. Dr. Luis Gandul Salabarria** Especialista en 2º grado en Medicina Familiar. Funcionario Dirección Nacional de servicios Ambulatorios. MINSAP. Cuba
Palabras clave: Satisfacción, Fisioterapia y Rehabilitación, Atención Primaria de Salud
Resumen
La fisioterapia y Rehabilitación como servicios integrales en cuba comenzó a desarrollarse a partir de la introducción de estos servicios en los Policlínicos como unidades básicas de la atención primaria, respondiendo entre otras causas a la necesidad de acercar los servicios a la población así como dar respuesta al notable envejecimiento de la población cubana. Se realizo estudio transversal descriptivo en el servicio de fisioterapia y rehabilitación de tres Policlínicos seleccionados, ubicados en la zona occidental, central y oriental de cuba para conocer el grado de satisfacción de los usuarios con estos servicios. Se aplicó encuesta a 360 pacientes que acudieron a dichos servicios. Existió predominio del sexo femenino (65.8%) y de las edades comprendidas entres 50 a 69 años (45,8%), así como el 50% eran trabajadores estatales y nivel de escolaridad alto se manifestó en el 36.3% de los pacientes encuestados, el horario de la mañana resultó ser el preferido por la mayoría de los pacientes, en cuanto a la percepción del trato el 80,8% lo manifestó de excelente y el 96.1% se demostró satisfecho con los servicios de Fisioterapia y Rehabilitación, no obstante se señalaron insatisfacciones en todas las áreas exploradas
Introducción
La Fisioterapia en el mundo
A la evolución de la Fisioterapia han contribuidos muchos científicos de diferentes países y en diferentes épocas, su desarrollo en cada lugar ha estado relacionado con el avance tecnológico alcanzado así como con los cambios económicos y culturales de cada época.
A mediados del siglo XX, y después de las Guerras Mundiales o epidemias varias como la de la poliomielitis, cuyas facturas fueron la de una gran cantidad de enfermos, lesionados y discapacitados, poco a poco se va asentando en la clase médica mundial la idea de la creación de un corpus profesional que se consagre exclusivamente al estudio y práctica de esta disciplina, la Terapéutica Física. Éste es el motivo de la creación oficial de los cuerpos de Fisioterapeutas en todo el mundo y la profesionalización y el despegue de la misma al acceder la Fisioterapia al rango de estudio de carácter Universitario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define en 1958 a la Fisioterapia como: "El arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad”.
Por su parte, la Confederación Mundial por la Fisioterapia (WCPT) en 1967 define a la Fisioterapia desde dos puntos de vista:
- Desde el aspecto relacional o externo, como “uno de los pilares básicos de la terapéutica, de los que dispone la Medicina para curar, prevenir y readaptar a los pacientes; estos pilares están constituidos por la Farmacología, la Cirugía, la Psicoterapia y la Fisioterapia”
- Desde el aspecto sustancial o interno, como “Arte y Ciencia del Tratamiento Físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”
En la actualidad, gracias a los avances de la tecnología y fiel a su historia y tradición, la Fisioterapia dispone a su alcance del uso de numerosos agentes físicos (masaje, agua, sonido, electricidad, movimiento, luz, calor, frío) en las modalidades de electroterapia, ultrasonoterapia, hidroterapia, mecanoterapia, termoterapia, magnetoterapia o laserterapia, entre otras, pero sin descuidar o abandonar el desarrollo e impulso de nuevas concepciones y métodos de Terapia Manual (principal herramienta del fisioterapeuta) para la prevención, tratamiento, curación y recuperación de un gran número de patologías y lesiones.
Es evidente la aceptación y el reconocimiento de las ventajas de estos tratamientos a nivel mundial, y es lamentable que no todas las personas tengan acceso a los servicios de alta tecnología, no obstante y en menor grado, alivian sus padecimientos haciendo uso de agentes físicos (masajes, agua, calor, frío entres otros) aún de manera más rudimentaria.
La Fisioterapia en Cuba
Cuba no ha estado ajena a los avances de esta disciplina, sin embrago no se había alcanzado un desarrollo armónico en la tecnología de estos servicios, ni se tenía cubierta la demanda del país, antes del 2003 solo funcionaban servicios de rehabilitación en 74 hospitales, en 165 policlínicos, instituciones sociales y en centros especializados tales como institutos, balnearios medicinales y otros centros del tercer nivel, la mayoría de estos sin condiciones adecuadas para el tratamiento.
Por otro lado, las limitaciones económicas impuestas por la caída del campo socialista produjeron una disminución importante de las capacidades de asistencia en los servicios de fisioterapia y rehabilitación, su infraestructura de equipamiento acusó un rápido y avanzado deterioro al no poder garantizarse los recursos necesarios para la reparación y mantenimiento de los equipos y la reposición en los casos necesarios. La formación de técnicos y especialistas también sufrieron los embates de esta etapa. Esta situación repercutió desfavorablemente en la calidad de la prestación de los servicios frenando además el desarrollo de sus recursos humanos y el desarrollo de la rehabilitación con base comunitaria.
La recuperación progresiva de la economía del país, la voluntad política, el desarrollo científico técnico entre otros aspectos, ha hecho posible ampliar la capacidad y calidad de los servicios de rehabilitación, a partir del año 2003 fueron incrementados estos servicios en la Atención Primaria de Salud, con la crearon de las salas de Rehabilitación Integral y utilización de salas de TV para estos fines en zonas rurales, así como Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación de alta tecnología en los Hospitales. Todo este desarrollo demandó multiplicar la formación de recursos humanos calificados, se aprobó el Programa de Licenciatura de Tecnología de la Salud, se amplió la formación de Especialistas en Fisiatra, se imparten diplomados para especialistas en MGI y se amplió significativamente la cifra de plazas de la Licenciatura para trabajadores.
La Fisioterapia y Rehabilitación en la Atención Primaria de Salud
Para que la Atención Primaria cumpla su papel, que es fundamental en la elevación del estado de salud de la población, no solo es necesario desarrollar a ese nivel acciones de promoción, prevención y curación, sino que es indispensable lograr acciones de rehabilitación concretas que, en última instancia, determina el grado de incorporación o reincorporación del individuo a la vida social.
Sin embrago, antes del 2003 los Servicio de Fisioterapia y Rehabilitación a nivel de la Atención Primaria de Salud se encontraban tan deprimidos, que en realidad lo que existían eran pequeños departamentos con recursos casi nulo que daban respuesta solo al 20 – 25% de las necesidades, con escaso equipamiento y de varios años de exploración, la mayoría sin posibilidad de reparación por falta de piezas de repuesto, falta de insumo para los tratamientos, inadecuadas condiciones de los locales e insuficiente formación de profesionales, solo dos provincias tenían formación de especialistas y solo seis formación de técnicos. De 498 policlínicos con que cuentan el país solo el Policlínico Vedado del Municipio Plaza de Revolución en la capital, tenía condiciones para prestar un adecuado servicio.
En la actualidad la situación es diferente, los policlínicos cuentan con servicios de fisioterapia y rehabilitación con tecnología moderna, de manera estandarizada para todos estos y recursos humanos calificados lo cual pone en condiciones a la Atención Primaria para abarcar todas las áreas de intervención de salud.
Estos nuevos servicios fueron creados con la concepción de Servicio de Rehabilitación Integral donde se integran seis especialidades (Medicina Física, Medicina Natural y Tradicional, Logofoniatría, Defectología, Podología, Terapia Ocupacional y Consejería Nutricional) esto permite complementar las acciones terapéuticas de la medicina física con el resto de las disciplinas, imprescindible para una verdadera rehabilitación.
Frecuentemente se comete el error de considerar que fisioterapia y rehabilitación es lo mismo y no es así. La rehabilitación es la recuperación física, psíquica, social y laboral, es decir es la recuperación global del enfermo o lesionado. La fisioterapia sólo se ocupa de la recuperación física. La rehabilitación, es pues, un trabajo multidisciplinario donde intervienen además del fisiatra las especialidades antes mencionadas. Estos conceptos sustentan el enfoque de integralidad que se ha concebido en estas salas.
Ofertar servicio de Rehabilitación Integral es una estrategia del Sistema Nacional de Salud para lograr la atención adecuada y la reincorporación social del discapacitado, así como garantizar una mejor calidad de vida a la población que es aún más importante. Otro aspecto importante de este servicio integral a nivel comunitario, lo constituye la rehabilitación domiciliaria, que permite realizar una intervención profesional terapéutica, así como orientadora y educativa sobre el paciente, la familia y la comunidad. La Atención Primaria de Salud ha logrado un aumento en las capacidades de respuesta a la demanda de estos servicios, que sin dudas, ya implica un impacto positivo en la población, satisfacer todas las expectativas dependerá de la calidad con que se presten éstos servicios.
La calidad y la satisfacción
Calidad es un concepto que tiene carácter histórico, la interpretación del mismo ha sufrido cambios a través del tiempo incorporándose a su definición y evolución aspectos muy bien definidos. En 1916 Codman para evaluar la calidad hacia énfasis en los resultados obtenidos, mientras que Lee y Jone en 1933 se refieren a la práctica de medicina racional, Esselstyn en 1958 subraya la accesibilidad y aceptabilidad de la atención, Hare y Barton incorporan la eficiencia y el Institute of Medicine incluye la satisfacción del usuario y la limitación de los recursos existentes.
Donabedian en 1996 efectuó una división clásica de los indicadores que se utilizan para medir el nivel en la calidad de la asistencia médica, clasificándolos en indicadores de estructura, de proceso y resultado. Esta clasificación constituye el punto de partida, para las evaluaciones de la calidad de la atención, al proponer el enfoque a través de la teoría de sistema, para el análisis de los tres indicadores.
Indicador de estructura: referidos a todos los atributos materiales y organizacionales relativamente estables, así como los recursos humanos y financieros disponibles
Indicador de proceso: visto en los que los médicos y proveedores son capaces de hacer por el paciente y de la interrelación con la actividad de apoyo diagnosticadas, además de las actitudes, habilidades, destreza y técnicas con que lo llevan a cabo, incluidos lo que los pacientes son capaces de hacer por sí mismos.
Indicador de resultado: referido a la variación de los niveles de salud y satisfacción recibida, otorgado a esto último una importancia mayor dado la necesidad cada vez más creciente de satisfacer las expectativas del usuario brindándole un servicio de mayor calidad.
En el mundo contemporáneo la preocupación por la calidad se incrementa cada vez más y los servicios de salud no se mantienen al margen de esto, continuamente se realizan acciones encaminadas a conocer como se están efectuando las prestaciones de salud para corregir las deficiencias. Han surgido varias definiciones de calidad, dadas por diferentes autores y desde diferentes enfoques. En el Glosario de Economía de la Salud editado por la Organización Panamericana de la Salud en España, Rubio Cebrían señala que la Calidad es la totalidad de funciones, características (ausencia de deficiencias de un bien o servicio) o comportamiento de un bien o servicio prestado, que les hace capaces de satisfacer las necesidades de los consumidores. Se trata de un concepto subjetivo dado que cada individuo puede tener su propia apreciación o su particular juicio de valor acerca del producto o servicio en cuestión [1].
Esta definición expresa tres elementos de vital importancia: No hay calidad que se pueda medir por solamente la apreciación o análisis de alguna de las partes constitutivas del servicio recibido. La calificación se hace con carácter integral, es decir evaluando todas las características, funciones o comportamiento. Se considera un servicio con calidad cuando logra su fin, que es satisfacer las necesidades de los consumidores, aquellos que no lo logran, no se consideran de calidad. Cliente que no sale satisfecho de un consultorio de un médico, no percibirá que fue atendido de buena manera (como a él le hubiera gustado, habiendo satisfecho sus expectativas) no habrá recibido una atención de calidad. La calidad es un concepto subjetivo ya que lo que para una persona es bueno, para otra puede ser considerado “de mala calidad”. El grado de exigencia depende de una serie de circunstancias siendo fundamentalmente aquellas de orden cultural, social y económica.
Se señala que todo producto o servicio, tiene dos maneras de cómo puede percibirse su nivel de calidad: existe un primer criterio denominado “calidad técnica” y otro conocido como “calidad funcional”. La primera está referida al cumplimento de todos los requisitos indispensables que se desarrollan acordes con lo estrictamente científico, es decir con el cumplimiento de los protocolos de atención analizados desde la óptica técnico-científica. La calidad funcional es conocida como la manera como es brindado el servicio, como la persona percibe que es atendida.
En el Manual de Gerencia de la Calidad editado por la Organización Panamericana de la Salud en kellog, Gilmore, Carol y Moraes Novaes señalan que la calidad: “Consiste en satisfacer o superar las expectativas de manera congruente. Es juzgar una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto, seguida de evaluaciones sistemáticas. Exige siempre un estándar básico de referencia y un indicador para verificar si ese estándar fue alcanzado o no. Para establecer un estándar de comparación que sea de utilidad para las profesiones médicas, se debe recordar una definición del vocablo: Estándar es un enunciado establecido por comités de experto que definen las estructuras, los procesos y resultados que deben estar firmemente establecidos en una organización para que ésta preste atención de calidad.
Medir la calidad de cualquier producto resultante de algún proceso surge del sector industrial, el cual aplica de forma sistemática el control de la calidad de sus productos para verificar que se ajustan a los parámetros establecidos previamente como deseables. La comparación de estos parámetros o criterios con los resultados obtenidos permiten detectar errores de proceso o estructura. La correlación o modificación de estos errores es fundamentalmente para poder ofertar el mejor producto al cliente.
Al considerar la pertinencia del sector salud al sector “servicio” se hace imprescindible tener en cuenta los deseos y expectativas de los usuarios a la hora de evaluar la satisfacción, como la medición del bienestar subjetivo de la población con los servicios de salud.
La satisfacción del paciente tiene un papel primordial para la valoración de la calidad, puede verse como un juicio del mismo sobre la calidad o la “bondad” de la atención; representa la evaluación del paciente acerca de la calidad de la misma manera que corresponde a la evaluación de un profesional sobre la calidad de la misma atención, aún cuando las consideraciones que entran en los dos juicios puedan no ser las mismas y las condiciones puedan diferir. La evaluación de la calidad que hace el paciente expresada como satisfacción o insatisfacción, puede ser notablemente detallada. Podría concernir a los escenarios de la atención, a aspectos del tratamiento técnico, características de la atención interpersonal y las consecuencias fisiológicas, psicológicas o sociales de dicho ciudadano, una suma y un balance subjetivo de estos juicios detallados representan la satisfacción total.
La calidad en el servicio implica una comprensión de las necesidades del usuario y la búsqueda y consecución del camino óptimo, generando esto satisfacción. La potencialidad de satisfacer intereses diversos es un indicador de carácter multifactorial de la calidad asistencial. Mateo Sancho, investigador argentino, planteo un esquema con cinco dimensiones:
Calidad científico técnica: Competencia del profesional para utilizar de forma idónea los más avanzados conocimientos y recursos a su alcance para producir salud y satisfacer a la población atendida.
Accesibilidad: Facilidad con que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de manera equitativa por la población, en relación a las dificultades organizativas, económicas y culturales.
Satisfacción: Grado con que la atención prestada satisface las expectativas del usuario
Efectividad: Grado en que una determinada práctica asistencial consigue producir una mejora del nivel de salud del paciente con condiciones de aplicaciones reales.
Eficiencia: elegir el plan más efectivo teniendo en cuenta los recursos materiales disponibles.
La calidad se puede evaluar en función de en qué medida se satisface las necesidades y expectativas de los clientes, sólo el cliente podrá decidir si ha recibido un servicio de calidad. La satisfacción del paciente constituye un componente importante de la calidad de la atención, puede considerarse como un elemento para la salud, lo que hace que el logro de la máxima satisfacción alcanzable sea un objetivo de la atención. La satisfacción además de ser en si un objetivo y resultado de la atención, puede verse también como una contribución a otros objetivos, también influye sobre el acceso al cuidado, ya que es más probable que un paciente satisfecho vuelva a buscar atención y recurra al servicio.
Satisfacer al usuario es uno de los aspectos que en términos de evaluación de los servicios de salud y calidad de atención, ha venido cobrando mayor atención en salud pública. La satisfacción es considerada desde hace poco más de una década uno de los ejes de evaluación de servicios de salud.
En sistemas de salud de países desarrollados (Reino Unido, Canadá, EEUU, España) y en algunos en vías de desarrollo (Brasil, México, Chile, Nueva Zelanda, entre otros) existen políticas sanitarias que impulsan el desarrollo de todo un sistema de información gerencial que se inicia con el recojo periódico de opiniones de los usuarios sobre los servicios de salud, continuando con el procesamiento y generación de información puesta a disposición de los diversos decidores sanitarios, con la finalidad de inducir acciones de mejoría en sus servicios.
La satisfacción en Salud en Cuba
Desde la creación del Sistema Único de Salud de Cuba los principios que sustentan al mismo están dirigidos a lograr la satisfacción de los pacientes y familiares, razón por la cual su evaluación ha constituido una prioridad así como un punto de partida para la mejoría de la organización y provisión de los servicios. Un ejemplo de esto es que la insatisfacción de la población, se señala entre las causas que dieron lugar a cambios en el modelo de Atención Primaria.
Desde a mediados de la década de 1990, algunos autores al referirse a los diferentes métodos y técnicas se pueden emplear para explorar la opinión de la población han expresado que las encuestas generalmente muestran alta satisfacción y poca variabilidad, lo que dificulta su uso en términos de gestión; sin embargo, otros estudios señalan que la introducción de preguntas que exploren y caractericen las experiencias de los pacientes con aspectos específicos de la atención son más informativas y útiles.
El informe del Sistema de Vigilancia de la opinión sobre los servicios de salud, en particular del policlínico, presentado por la Unidad de Análisis y Tendencias en Salud (UATS) en el año 2003, señala que el 62.4% de los usuarios encuestados se encontraban insatisfechos, tomando como criterio para esa valoración haber expresado alguna opinión negativa. En orden decreciente las causas de molestias se relacionaban con condiciones estructurales de las instalaciones, recursos necesarios para la atención, tiempo de espera y maltrato, comportándose de igual manera en los años precedentes (2000 - 2002). Como se puede apreciar la mayoría de estas insatisfacciones estuvieron relacionadas con la crisis económica que presentó el país en la década del 90 y su consecuente limitaciones de recursos materiales, resultado que se tuvo en cuenta tan pronto se produjo una recuperación de la economía del país.
La satisfacción de la población con los servicios de salud, además de que se monitorea por diferentes vías, es una de las líneas del Programa Ramal de Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS), cuya finalidad es brindar resultados que permitan fortalecer la gestión de los servicios como un proceso donde se incorporen los avances del desarrollo científico técnico a las prácticas de salud, para que las instituciones del sector alcancen con eficiencia los objetivos priorizados brindando servicios de calidad, orientados hacia las necesidades sentidas y expresadas de la población y tomando en consideración los recursos, la cultura en que se prestan y la opinión de los prestadores y de los beneficiarios.
La satisfacción puede referirse como mínimo a tres aspectos diferentes: organizativos (tiempo de espera, ambiente, entre otros); atención recibida y su repercusión en el estado de salud de la población y el trato recibido durante el proceso de atención por parte del personal implicado. En Cuba después del triunfo de la Revolución la evaluación sistemática del nivel de satisfacción de la población con los servicios de salud no solo ha estado incorporada a los estilos y métodos de trabajo del sector, también ha constituido una preocupación de los dirigentes del Gobierno y del Partido.
El segundo secretario del comité central del PCC y Ministro de las Fuerzas Armadas Revolucionarias, compañero Raúl Castro Ruz, en carta dirigida a todos los jefes de los organismos de la administración central del estado, señaló sobre la forma en que debían tratarse las quejas, solicitudes y reclamaciones de la población sobre cualquier asunto:
"Les solicito que mediten sobre estos problemas y piensen siempre que su actividad está íntimamente relacionada con el hombre, con el ser humano, que tiene virtudes y defectos, que requiere de ayuda y de orientación. Ustedes no pueden estar tranquilos mientras una denuncia no sea investigada, una injusticia no haya sido reparada o un derecho afectado no haya sido restituido”.
El propio Comandante en Jefe, Fidel Castro ha reiterado la necesidad de que los trabajadores que brindan estos servicios sean personas con alta sensibilidad, capaces de reaccionar ante el dolor humano, a la vez que atiendan a las necesidades de la población. Una expresión de ello es cuando ha señalado: “…es necesario priorizar los servicios de salud como uno de los servicios vitales para la sociedad humana” …”desarrollar en los médicos y demás trabajadores de la salud un elevado espíritu de solidaridad y una profunda conciencia del valor social y humano de la actividad”.
Control Semántico
Policlínicos Pilotos, así ha denominado el Ministerio de Salud a 30 Policlínicos seleccionados de todo el país, para la implementación y monitoreo de todas las acciones que demandan las transformaciones que se pretenden realizar en la Atención Primaria, con fines de ir hacia la excelencia en sus servicios, esto ha requerido prioridad en la instalación de su equipamiento, distribución de recursos, preparación de sus cuadros y comprometimiento de sus trabajadores. Estos policlínicos son los que trazarán el camino a seguir, los que mejores condiciones tienen para consolidar el concepto de Policlínico de la Familia.
OBJETIVOS
Caracterizar la población atendida en los Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación en los Policlínicos seleccionados, en el periodo de estudio, en diferentes regiones del país.
Identificar el nivel de satisfacción de la población con los Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación en los Policlínicos seleccionados.
Determinar las principales causas de insatisfacción con los Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación, de la población atendida en los policlínicos seleccionados.
MÉTODO
Esta investigación clasifica como un estudio descriptivo de corte transversal, el mismo se desarrolló durante el primer semestre del año 2007.
Universo y Muestra
El universo está conformado por los 109, 223 pacientes mayores de 15 años que fueron atendidos en las Salas de Rehabilitación de tres Policlínicos Pilotos seleccionados, “Joaquín Albarrán” de Ciudad de la Habana, “XX Aniversario” de Villa Clara y “28 de Septiembre” de Santiago de Cuba. Fue tomado un policlínico por cada región del país,( oriental, central y occidental) Esta investigación se realiza en policlínicos pilotos por ser éstos los priorizados en la distribución de recursos, incluyendo el equipamiento de las salas de rehabilitación , por tanto los que mejores condiciones tienen para prestar los servicios que se pretenden para satisfacer la demanda de la población.
La muestra (n) quedó constituida por 360 casos, para su cálculo se tuvo en cuenta los casos atendidos (N) durante un año en cada uno de estos Policlínicos. La prevalencia del nivel de satisfacción (P) se obtuvo a partir de un pilotaje previo, por no contar con estudios anteriores, constatándose en el mismo que más del 70% de los pacientes encuestados se encontraban satisfechos con el servicio recibido, con un error absoluto no mayor del 8%.
Procesamiento Estadístico
Se utilizaron técnicas estadísticas acordes al diseño del estudio y el nivel de medición de las variables. Para comparar internamente los policlínicos seleccionados por regiones se utilizaron pruebas de homogeneidad y para establecer asociaciones se utilizaron pruebas de independencia. En el caso de las variables cualitativas nominales se utilizó la comparación de proporciones bajo una distribución probabilística Chi Cuadrado. En las variables cualitativas ordinales se utilizaron criterios de medianas para caracterizar las tendencias centrales. Se consideraron los niveles de significación de α=0.01 y α=0.05 para tomar la decisión estadística.
Análisis y discusión de los resultados
Los policlínicos seleccionados para el desarrollo de esta investigación se encuentran ubicados en los diferentes territorios del país (oriental, central y occidental), en el caso de la región oriental y central, en los Municipios cabeceras de las provincias Santiago de Cuba y Villa Clara, en occidente en el Municipio Centro Habana de Ciudad de la Habana, sin embrago a pesar de esta diferencia geográfica, en ellos existen elementos comunes que los ponen en semejantes condiciones.
Todos tienen la categoría de Policlínicos, es decir ninguno es Policlínico con Camas ni otro tipo de Institución. La cifra de habitantes que atienden cada uno, oscila entre 35.000 a 45.000, con mayor concentración de la población perteneciente al grupo de edades comprendidas entre 15 y 65 años. Los tres policlínicos fueron incluidos entre los primeros 31 en el país, que se aprobaron para su reparación total, contando actualmente con más de tres años de puesta en marcha sus servicios. La situación de recursos humanos es similar en todos, ya que tienen la ventaja de estar enclavado en Municipios cabeceras (Santiago y Villa Clara) y en un Municipios céntrico (Ciudad de la Habana), lo cual influye de manera positiva en este aspecto. Al tratarse de Policlínicos Pilotos, han sido priorizados de igual manera en la distribución y completamiento de todo su equipamiento, se le ha dado atención diferenciada a la preparación de sus cuadros, se ha incentivado a sus trabajadores para alcanzar la condición de Colectivo Moral, lo cual exige servicios de calidad.
La población percibe la calidad de la atención médica en la práctica social como resultado de la interiorización de un grupo de experiencias que han adquirido y que a su vez generan el desarrollo de expectativas, con independencia de su nivel cultural. El grado de desarrollo de esas expectativas difiere sustancialmente entre los distintos individuos y grupos humanos; de manera que en la medida en que exista mayor armonía entre las expectativas referidas a la calidad de la atención y a las condiciones reales que se manifiestan en la prestación del servicio, se obtendrá un mayor grado de satisfacción con la gestión del sistema en la población atendida.
A continuación se describen los resultados de la caracterización de la población atendida en la población estudiada.
Tabla nº 1: Distribución de pacientes atendidos en Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación según edad y Policlínico. Total: X= 46.57 p=0.000.
Como se observa en la Tabla 1 el grupo de edad mayor representado es el de 50 a 69 años, que representa el 45.8%, de estos pacientes con un incremento en el Policlínico “28 de Septiembre”, esta ligera desproporción se hace evidente en la significación de la prueba de comparación de proporciones. Marty y colaboradores, encontraron en su estudio: Evaluación de la Satisfacción de la población con la atención recibida por el Especialista en Medicina General Integral similar resultado, a criterio de la investigadora este comportamiento está relacionado con que la mayor frecuencia de enfermedades crónicas y degenerativas se encuentran a partir de estas edades, pero sucede que al avanzar la edad y disminuir el validismo, los ancianos acuden menos a estos servicios, a lo cual también contribuye la posibilidad existente de recibir el servicio en su domicilio, esto pudiera explicar que el grupo de 70 y más esté menos representado.
Tabla Nº 2: Distribución de pacientes según sexo y por Policlínico. Total: X= 18.51 p=0.000
En la Tabla 2 se muestra que predominó el sexo femenino representado por el 65.8% del total, este predominio se observa en las tres áreas de salud, igual resultado encontraron: Gómez y colaboradores en el estudio: Satisfacción de los adultos mayores con los servicios de salud a nivel primario, González y colaboradores en el estudio: Estenosis Laringotraqueal Adquirida. Estudio de factores causales y de rehabilitación, Colunga y colaboradores en su estudio: Calidad en la atención y satisfacción del usuario con cita previa en medicina familiar, en Guadalajara. México, entre otros autores estos resultados ponen en evidencias que las mujeres acuden con mayor frecuencia que los hombres a los servicios médicos de manera general, este comportamiento diferencial entre las mujeres y los hombres tiene su explicación desde un enfoque de género, es decir de manera general la sociedad acepta más que las mujeres se quejen y busquen ayuda especializada que los hombres, aunque esto no quiere decir que éstos últimos no se enfermen.
Tabla Nº 3: Distribución de pacientes según nivel ocupacional y Policlínico.
Policlínicos: 1. Joaquín Albarrán – 2. XX Aniversario – 3. 28 de Septiembre
Leyenda: AC: Ama de casa, TE: Trabajador estatal, TPCP: Trabajador por cuenta propia, J: Jubilado, E: Estudiante, SMG: Servicio Militar General, D: Desocupado
Según nivel ocupacional se observa en la Tabla 3, que el grupo más representado corresponde a los trabajadores estatales que representan el 50.2% con predominio en las tres áreas de salud y un incremento significativo en el Policlínico “XX Aniversario” donde este grupo alcanza el 70% de los pacientes.
Estos resultados difieren a los encontrados por Pérez de Alejo y colaboradores en su estudio; Grado de Satisfacción de la población con los Servicios de Enfermería en un área de salud, en el cual estuvieron más representadas las amas de casa así como con el estudio realizado en Guadalajara, México por Colunga Rodríguez y colaboradores donde también las amas de casas representaron la mayoría de los pacientes. Llama la atención en la investigación en esta tesis que se presenta, que la relación es inversa, ya que la suma de las amas de casa más los jubilados no superan la cifra de trabajadores estatales. No se buscaron las causas específicas que puedan dar una explicación a estos resultados.
Tabla 4: Distribución de pacientes según nivel escolar y Policlínico
Leyenda: PNT: Primaria no terminada, P: Primaria terminada, S: Secundaria terminada, PU: Pre universitario terminado, U: Universidad terminada
En cuanto al nivel de escolaridad (Tabla 4) prevalecieron las personas con nivel de escolaridad alto, considerado como tal la enseñanza preuniversitaria o universitaria, del total de pacientes el 36.3% alcanzan el preuniversitario, y aunque las proporciones no se comportan de igual manera en los tres policlínicos, ya que en el Policlínico Joaquín Albarrán predominó el grupo que alcanzó el nivel secundario con un 44,1%, en el “28 de Septiembre” el preuniversitario en un 46.6% de los pacientes, mientras que en el “XX Aniversario” fue el nivel universitario el más representado con un 40.8%, puede verse que como medida de tendencia central la mediana de las tres unidades se ubica en el nivel preuniversitario, que es representativo en los momentos actuales en relación con la escolaridad alcanzada por la población. Estos resultados coinciden con lo reportado por Pérez de Alejo y colaboradores en el estudio citado anteriormente.
Tabla 5: Distribución de pacientes según modo de contacto con el servicio y Policlínico.
En la Tabla 5 observamos que el 38.8% de los pacientes fueron remitidos por el Hospital, cifra que supera a los que fueron remitidos por especialistas del propio policlínico (29.7%) y por el Médico de Familia (20.8%), contrario a lo que anteriormente sucedía, fuga de pacientes hacia el hospital, dado la poca resolutividad de la Atención Primaria, debido al déficit de servicios así como por la debilidad de los que existían, lo cual generó que los médicos no remitieran a los servicios del policlínico así como preferencia de los pacientes por la atención hospitalaria aún cuando le resultara distante, estos resultados pudieran evidenciar la aceptación que han tenido estos servicios en la población así como a la comprensión de los profesionales de la importancia de la rehabilitación de base comunitaria, cuya factibilidad fue señalada por Leblán en su investigación: La rehabilitación en la Atención Primaria. Índice de factibilidad realizada en 1983.
Tabla 6: Distribución de pacientes de acuerdo a los días transcurridos desde su remisión a su atención y por Policlínicos. X²= 112.3 p=0.000
Al analizar el tiempo trascurrido entre la remisión al servicio y recibir la atención, se observa en la Tabla 6 que el 44.4% de estos pacientes no demoraron más de 5 días para iniciar su rehabilitación, con un mejor comportamiento en el Policlínico “XX Aniversario” donde la cifra alcanzó el 79% de sus encuestados. Estas diferencias se ponen de manifiesto en la comparación de proporciones. La mediana de dos policlínicos, al igual que la general se ubica en 6 a 8 días, en tanto el XX Aniversario ubica su mediana en 1 a 5 días, siendo muy significativamente precoz la atención en esta área. A criterio de la autora, estos resultados obedecen a que en la totalidad de los policlínicos de los territorios estudiados existan servicios de este tipo, lo cual evita concentración de pacientes en lugares determinados que genera lista de espera, con horario extendido de 12 horas, que permite la atención de un aproximado de 100 casos al día y contar con suficiente recursos humanos, que hace que todo lo anterior sea posible.
Tabla 7: Distribución de pacientes según el tiempo de espera para ser atendido y Policlínico. X²= 40.4 p=0.000
Respecto al tiempo de espera, (Tabla 7); el 76.6% del total de los estudiados fueron atendidos en menos de una hora, en el caso del Policlínico “28 de Septiembre” se comportó así en el 95%. Estos resultados se asemejan a los de Colunga Rodríguez y López Montoya en su investigación Calidad de Atención y Satisfacción del usuario con cita previa en Unidades de Medicina Familiar de Guadalajara y difiere de lo señalado en el Informe del Sistema de Vigilancia de la Unidad de Análisis y Tendencia de Salud correspondiente al año 2003, donde el tiempo de espera resultó ser la tercera causa de insatisfacción de usuarios de policlínicos y consultorios médicos. Es criterio de la investigadora que la implementación en estos servicios de horarios extendidos y escalonados está relacionado con estos resultados. Las medianas de tiempos de espera se ubican en “menos de una hora” en las tres áreas, no obstante existen diferencias significativas en las proporciones, denotando que las unidades no son homogéneas respecto a esta variable, resultando la situación más favorable en el policlínico “28 de Septiembre”.
Tabla 8: Pacientes según horario de preferencia para la atención y por Policlínico. X²= 6.96 p=0.030.
Respecto al horario en que prefieren ser atendidos la Tabla 8 muestra que el 63.0% de los pacientes encuestados prefieren el horario de la mañana, con igual comportamiento en las tres áreas de salud, según criterio de la autora esto pudiera obedecer a la tradición de la población de acudir a los servicios médicos en horas de la mañana, por otro lado, al hecho de no haber existido anteriormente estas posibilidades en los policlínicos. Otra posible causa es que las personas aún no estén habituadas a seleccionar horarios de la tarde y la noche. Aunque todas las áreas se manifestaron a favor de ese horario de atención, existen diferencias significativas en estas proporciones, con la menor proporción en el “28 de Septiembre”. La dispersión de las preferencias de los pacientes respecto al horario puede ser una característica positiva, ya que esto habla a favor de un servicio extendido en los diferentes horarios y la evitación de concentraciones de usuarios en ciertos momentos de la jornada.
Si se analizan los resultados de la tabla 3, nivel ocupacional, y los encontrados aquí, llama la atención que predominen los trabajadores y que el horario de la mañana sea el de mayor preferencia, esta contradicción sugiere estudiar este aspecto con mayor profundidad, su análisis requiere conocer la cifra de pacientes a los cuales le fue expedido certificado médico, sus horarios de trabajo, entre otros aspectos.
Tabla 9: Distribución de pacientes según percepción del trato y Policlínico. X²= 5.59 p=0.060
La mayoría de los pacientes expresaron opinión positiva respecto al trato que recibieron en el servicio, calificándolo de excelente el 80.8% del total, Tabla 9; solo el 0.2% se consideró mal tratado, y aunque estos resultados son sin dudas muy positivos, el Policlínico “28 de Septiembre” marcó diferencias significativas en la proporción de pacientes que consideraron el trato excelente. Trabajos realizados en Instituciones de la Atención Primaria que perseguían propósitos similares tampoco señalan el trato dentro de las principales causas de insatisfacción lo cual es muy alentador ya que el trato es uno de los aspecto determinante en la satisfacción del paciente que solo depende de la sensibilidad humana del personal de salud.
Tabla 10: Distribución de pacientes según percepción de disponibilidad de recursos materiales necesarios para su atención y Policlínico. X²= 1.79 p=0.408.
En relación a los recursos materiales, observamos en la Tabla 10 que el 97.5% del total de pacientes estudiados apreciaron que el servicio disponía de todos los recursos necesarios para su atención, sin diferencias significativas entre los tres centros. Difieren estos resultados con lo reportado por Marante Hernández en su estudio: Rehabilitación en la Atención Primaria. Evaluación en el Policlínico Docente de Playa, así como los de Garrido García en el estudio: Ingreso en el hogar: dificultades para la ejecución del proceso de atención de enfermería y lo publicado en el Informe del Sistema de Vigilancia de la Opinión con los Servicios de Salud realizado por la Unidad de Análisis y Tendencia de Salud en el año 2003, donde la necesidad de recursos en los servicios de los policlínicos fue objeto de quejas tanto de usuarios como prestadores, constituyendo la segunda causa de insatisfacción tanto en policlínico como en consultorios. Evidentemente la situación en este periodo es favorable y aunque en algunos lugares ha existido déficit de determinados recursos, a opinión de la autora el enfoque de servicio integral ha evitado que el paciente lo perciba, es decir se han buscando alternativas de solución dentro del servicio.
Tabla 11: Distribución de pacientes según percepción de disponibilidad de recursos humanos necesarios para su atención y Policlínico. X² = 7.28 p=0.026
En cuanto a los recursos humanos, Tabla 12, el 96.3% del total de pacientes, tuvieron la percepción de haber contado con todo el personal que su atención requería y aunque se constata una diferencia significativa en las proporciones a disfavor del Joaquín Albarrán, es evidente cuan mayoritaria es esa opinión. Estos resultados y los analizados anteriormente son fruto de las trasformaciones llevadas a cabo en la Atención Primaria de Salud a partir del advenimiento del Programa Revolución, a lo cual Presno Labrador hace referencia en su artículo: El Médico de la Familia en Cuba.
Tabla 12: Distribución de pacientes según percepción de las condiciones de la instalación y Policlínico.
Respecto a las condiciones de la instalación Tabla 12, la falta de ventilación fue el aspecto más señalado, el 21.1% del total de encuestados la consideran regular y 10.5% como mala, con mayor afectación en el “XX Aniversario” donde fue evaluada de regular por el 20.6% y de mal por el 21.6% de sus encuestados, en el caso de los servicios sanitarios la situación es desfavorable específicamente en el Joaquín Albarrán donde el 22.5% de sus encuestados lo evalúan de no higiénicos, mientras que el 25.% lo encontraron cerrados. En el Informe del Sistema de Vigilancia de la Opinión con los Servicios de Salud realizado por la Unidad de Análisis y Tendencia de Salud en el año 2003, señalan que las condiciones de la instalación representa el 66.9% de las insatisfacción de usuarios de consultorios y el 59.3% en usuarios de policlínicos. Marante Hernández y colaboradores en su estudio Rehabilitación en la Atención Primaria. Evolución en el Policlínico Docente de Playa realizado en el año 1995, también lo señalan entre las principales causas de insatisfacción.
Las condiciones de los locales es uno de los aspectos de mayor importancia en la prestación de un servicio, al ser la estructura uno de los indicadores de evaluación de calidad, al igual que los resultados, el formar parte del mismo proceso, explica la relación existente entre las condiciones estructurales donde se brinde el servicio y el grado de satisfacción obtenido.
El hecho de que no sean altos los porcentajes de pacientes insatisfechos con la ventilación, así como el caso de los servicios sanitarios en un policlínico no debe dejar de constituir una preocupación, porque estos aspectos pueden deteriorar la imagen de los servicios, aún cuando la asistencia médica sea buena.
Tabla 13: Distribución de pacientes según lugar de preferiría para su atención, y Policlínico. X²= 1.62 p=0.444
El 98. 6% de los pacientes encuestados (Tabla 13) expresan que de necesitar nuevamente rehabilitación prefieren sea en el mismo policlínico, resultado que se relaciona con el grado de satisfacción obtenido, More Herrero en su documento publicado en Madrid: Informaciones Psiquiátricas- Cuarto Trimestre, señala que la satisfacción determina la utilización del servicio y la intención de volver si se precisa.
Tabla 14: Distribución de pacientes según su satisfacción y Policlínico. X²= 6.39 p=0.041
En la Tabla 14 se observa que el 96.1% del total de pacientes se consideran satisfechos con los Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación, con mayor porcentaje en el Policlínico “XX Aniversario” (98.3%), el nivel más bajo correspondió al “Joaquín Albarrán” con el 92.5% marcando una diferencia significativa en las proporciones, siendo este resultado consistente con otros aspectos evaluados que resultaron desfavorables a este policlínico, aún dentro de los buenos resultados encontrados de forma general. Se ha señalado que el 90% de la satisfacción aparece como indicador fijado para considerar una buena calidad en la atención médica que preste un servicio. El grado de satisfacción obtenido en el presente estudio está por encima de lo encontrado en la bibliografía revisada, en investigaciones realizadas igualmente en la Atención Primaria de Salud, Abay Debs reportó un 90% con los servicios de una clínica estomatológica de Camagüey, Pérez de Alejo y colaboradores el 68.5% en los servicios de enfermería del Policlínico de Venegas, Chang de la Rosa y colaboradores un 89.4% de satisfacción con la atención médica en los Policlínicos Principales de Urgencia del Municipio “10 de Octubre” en usuarios de Unidades de Medicina Familiar de los siguientes lugares se reporta: en Moscú el 62.0% , en Arabia Saudita el 60.0% y en Inglaterra el 95.0% de satisfacción.
Hall J y Dornan, reportaron que el nivel promedio de satisfacción en poco más de 200 estudios, en su mayoría descriptivos, realizados en consultorios clínicos ambulatorios fue de 76%.
El nivel de satisfacción que hemos obtenido en el presente estudio, supera a lo reportado en la bibliografía revisada, lo pudiera obedecer al impacto positivo que han causado estos nuevos servicios en la población.
Tabla 15 Distribución de las opiniones negativas respecto al servicio, por Policlínicos.
Fueron recogidos un total de 119 opiniones negativas o sugerencias a situaciones que causan insatisfacción e interfieren en la calidad del servicio, de ellas el 41.1% relacionadas con el funcionamiento y organización del servicio, de las 42 correspondientes al Policlínico “Joaquín Albarrán 23 (57.7%) obedecen a esta causa, relacionadas con las condiciones de los locales fueron el 30.2% del total, sin diferencias notables entre lo encontrado en los Policlínicos “XX Aniversario” (38.8%) y “28 de Septiembre” (39.0%), disminuyendo al 14.2% en el “Joaquín Albarrán” mientras que las relacionados con los recursos materiales ocuparon el 28.5% del total, con comportamiento similar en los Policlínicos “Joaquín Albarrán” y “XX Aniversario”, disminuyendo ligeramente en el “28 de Septiembre”
Es oportuno señalar que no todos estos señalamientos críticos han incidido en el nivel de satisfacción obtenido. Se considera la satisfacción del paciente como un concepto que procede de la calidad percibida del servicio, indicando la adecuación de sus expectativas con la percepción final del servicio recibido Pudiera servir esto para explicar la aparente contradicción, de que la mayoría de los paciente que emitieron señalamientos críticos a la vez se consideran satisfechos, porque aún teniendo criterios negativos de determinados aspectos del servicio, cubren o exceden sus expectativas. Por otro lado estudios revisados señalan que si las expectativas del cliente son bajas o si el cliente tiene acceso limitado a cualquiera de los servicios, la probabilidad de satisfacción está presente aún cuando reciba servicios relativamente deficientes.
De cualquier modo todos los señalamientos críticos sobre el servicio son de valor y no dejan de ser insatisfacciones, se describe en el documento: Informe de los resultados de la encuesta nacional sobre satisfacción de los usuarios con los servicios de atención médica, 1990, que con tan sólo el 1% de las insatisfacciones se puede considerar que existen problemas en el funcionamiento del servicio y lógicamente esto atenta contra la calidad a la cual se aspira.
Conclusiones
En las tres áreas de salud las características fundamentales de la población objeto de estudio estuvieron determinadas por un predominio del sexo femenino y de las edades comprendidas entres 50 a 69 años, así como trabajadores estatales y nivel de escolaridad alto. Fue el hospital el que aportó el mayor número de remisiones en las áreas estudiadas lo que denota una mayor aceptación de las salas de rehabilitación a nivel de los policlínicos.
Al parecer no se han logrado hábitos en la población de acudir a estos servicios en horarios nocturnos, el horario de la mañana resultó ser el preferido por la mayoría de los pacientes. De manera general se demostró satisfacción de la población con los servicios de Fisioterapia y Rehabilitación, no obstante se señalaron insatisfacciones en todas las áreas exploradas. El análisis de las principales insatisfacciones son de gran importancia para las estrategias futuras de trabajo, pues están relacionadas con el funcionamiento y organización de los servicios, en segundo orden las referidas a las condiciones de los locales.
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