Enfrentamiento práctico a la ascitis
Introducción. La ascitis es una colección de liquido dentro de la cavidad peritoneal, la cual frecuentemente es secundaria a una cirrosis hepática, o las neoplasias malignas dentro de la cavidad peritoneal, la elevada incidencia del hígado graso no alcohólico, junto a las hepatitis virales crónicas, ha llevado a mantener una alta prevalencia de enfermedades crónicas del hígado que desarrollan ascitis como una complicación de la hipertensión portal.
Enfrentamiento práctico a la ascitis
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. (I)
Dr. Osmani del Risco Morales. MsC. (II)
I Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
II Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
Resumen.
Discusión. El desarrollo de nuevos puntos de vista en cuanto al desarrollo fisiopatológico de ella, ha llevado a novedosos cambios en su manejo como son las dietas ricas en proteínas y las evacuaciones masivas, que mejoran el estado nutricional del paciente en su lucha contra la fibrosis hepática.
Conclusiones. El control de la enfermedad hepática, el uso adecuado de proteínas, la restricción de sodio, y el uso adecuado e diuréticos y de la paracentesis debe instituirse en cuanto se diagnostique la ascitis.
Palabras clave. Ascitis, uso adecuado de proteínas, paracentesis.
Summary.
Introduction. The ascites is a collection of liquid inside the peritoneal cavity which frequently is secondary to a hepatic cirrhosis, or the wicked neoplasias inside the peritoneal cavity, the high incidence of the non alcoholic fatty liver disease, next to the chronic viral hepatitis, it has taken to maintain a high prevalence of chronic illnesses of the liver that develop ascites like a complication of the portal hypertension.
Discussion. The development of new points of view in the pato fisiological development of ascites, it has taken to novel changes in their handling like they are the diet rich in proteins and the massive evacuations that improve the patient’s nutritional state in their fight against the hepatic fibrosis.
Conclusions. The control of the hepatic illness, the appropriate use of proteins, the restriction of sodium, and the appropriate use and diuretics and of the paracentesis it should be instituted as soon as the ascites is diagnosed.
Key word. Ascitis, appropriate use of proteins, paracentesis.
Introducción.
La ascitis es la colección patológica de fluido dentro de la cavidad peritoneal que es a menudo el resultado de cirrosis hepática, (1) y las neoplasias malignas como las causas más comunes. La ascitis se desarrollará dentro de los primeros 10 años del diagnóstico en 50 a 60% de pacientes con cirrosis hepática. (2) Cuando se diagnóstica ascitis debe realizarse una paracentesis diagnóstica para evaluar la etiología y descartar la peritonitis bacteriana espontánea (SBP).
Discusión.
Fisiopatología
La ascitis es el resultado del aumento de la presión portal dentro del parénquima hepático en la cirrosis hepática, con trasudación de fluido y proteínas en el espacio de Disse. Cuando la acumulación liquida excede la capacidad de absorción del sistema linfático, el fluido trasuda por la superficie hepática hacia la cavidad peritoneal. La retención de sodio por el riñón contribuye a la ascitis y puede aumentar antes del comienzo de la ascitis, en parte debido a activación de sistema de renina-angiotensina-aldosterona, y la secreción de vasopresina-arginina que refuerza reabsorción tubular de sodio y agua. (3)
Evaluación del paciente con ascitis.
Además de un cuidadoso interrogatorio y examen físico, (4) se debe realizar un ultrasonido abdominal y paracentesis para establecer la probable etiología. (5) En los pacientes con sospecha de tumores malignos del tubo digestivo superior la ultrasonografía endoscópica puede permitir la identificación de los mismos, además de la aspiración de pequeñas cantidades de ascitis, difíciles e visualizar en el ultrasonido normal o la tomografía axial computarizada. (6) La laparoscopia es muy útil para el diagnóstico de los tumores del peritoneo, tuberculosis peritoneal, y algunas hepatopatías, que anidan en la superficie del hígado. (7) La paracentesis está generalmente libre de complicaciones, incluso en los pacientes con trastornos de la coagulación. (8) Del liquido ascítico se debe obtener, conteo de células de la serie blanca y roja, proteína total/albúmina, amilasa, citología, y cultivos bacterianos.
También es recomendable buscar los niveles de lactato pues pueden estar elevados en la peritonitis bacteriana espontanea. (9) El autor recomienda la toma de cultivo del líquido ascítico junto a la de sangre periférica cuando se sospecha la peritonitis bacteriana espontánea (SBP). La presencia de hematíes puede indicar, o un pequeño trauma al insertar la aguja, carcinoma hepatocelular, o peritonitis tuberculosa. El gradiente de albumina suero-ascitis se determina dividiendo el nivel de la albúmina sérica entre la del liquido ascítico, un gradiente > 1.1 gm/dL (gramos/decilitros) hace pensar en hipertensión del portal como la causa de ascitis. (10)
Diagnóstico diferencial de al ascitis
Las causas de ascitis incluyen cirrosis hepática, tumores malignos, infecciones, y la insuficiencia cardíaca congestiva (ver tabla). (1) Se puede desarrollar hidrotórax al pasar líquido de un sistema de altas presiones como la cavidad peritoneal a uno de presiones negativas como la cavidad pleural a través el diafragma. (11) En algunos pacientes, el espacio pleural derecho puede acumular líquido sin el desarrollo de ascitis abdominal.
Tabla 1. Causas de ascitis.
Cirrosis
Necrosis hepática masiva
Carcinomatosis peritoneal
Tumores primario y secundario del hígado
Insuficiencia cardiaca derecha
Pericarditis constrictiva
Trombosis de la vena