general y céfalo – caudal de la puérpera. La cual permitió la recopilación de los datos necesarios de manera sistemática y organizada, para lograr un análisis de la información, y realizar acciones que satisfagan las necesidades y problemas encontrados en la valoración.
Caso clínico
Resumen de caso
Se trata de puérpera de 17 años de edad, natural de Maracay, procedente de la Ovallera, IG, IC, quien el día 01/05/2013 comenzó a presentar cefalea de moderado a fuerte intensidad, mialgia y malestar general motivo por el cual es llevada por un familiar al ambulatorio de su localidad donde previa medición de cifras se evidencia T/A: 160/90 mmHg, mas sin embargo refiere la puérpera no le administraron ningún tratamiento solo analgésico y egresa a su domicilio.
En vista de intensificarse la cefalea a muy fuerte intensidad es llevada nuevamente por familiar al Hospital del I.V.S.S de San José “Antonio Vargas” a las 5:00am donde evidencian tensión arterial: 210/110 mmHg por lo que se decide su ingreso con los siguientes diagnósticos: 1) Embarazo de 38 semanas, 2) ARO: Preeclampsia grave, deciden posterior a evaluación médica realizar cesárea segmentaria de emergencia obteniéndose producto de la gestación, de sexo masculino de 38 semanas, vivo la cual lloro y respiro al nacer.
Posterior a esto en vista de presentar elevación de transaminasas PLT: 139.000 durante el puerperio agregan el diagnóstico: 3) Síndrome de Hellp, en vista de las condiciones de la paciente y por necesidad ingresa a UCI donde deciden referir al Hospital Central de Maracay donde por no contar con cupo deciden trasladarla a este centro asistencial.
A las 12:40pm es recibida en el servicio de sala de parto en malas condiciones generales, evaluada en conjunto con servicio de UCI se decide su ingreso con los siguientes IDX:
- Puerperio Inmediato de cesárea segmentaria por preeclampsia.
- Eclampsia
- Síndrome de HELLP.
Valoración física:
Examen físico general:
A la inspección:
Se observa puérpera postcesareada, normolínea, en posición decúbito dorsal, neurológicamente orientada en tiempo, persona y espacio, simetría facial, facie de tristeza, ojerosa. Con actitud activa. Piel morena, hidratada, sin palidez cutánea mucosa, vellosidad bien implantada sin turgencias.
A la Medición de Signos Vitales:
Tensión arterial (T/A): 140/100 mmHg. Pulso: 79 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto
Examen físico segmentario:
- Cabeza: A la inspección: Normocéfalo, cuero cabelludo higiénico y bien implantado. A la palpación no doloroso, sin tumoraciones ni megalias.
- Cara: A la inspección Ojos simétricos, pupilas isocóricas, parpados simétricos y móviles, tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, dentadura completa sin halitosis.
- Cuello: A la inspección Centrado, móvil. A la palpación sin adenopatías ni ganglios linfáticos palpables.
- Tórax Anterior: A la inspección Simétrico, normoexpansible, mamas turgentes, areolas hiperpigmentadas, con secreción de leche. A la auscultación murmullo vesicular presente en ambos hemitorax sin agregados.
- Tórax Posterior: A la inspección Piel seca sin presencia de lesiones aparentes.
- Abdomen: A la inspección globoso, con presencia de herida postquirúrgica sin signos de infección y presencia de apósito limpio a nivel Infraumbilical sin lesiones aparentes. A la palpación útero ubicado a nivel umbilical, no doloroso. A la auscultación ruidos hidroaéreos presentes.
- Genitales: A la inspección de aspecto y configuración normal, con presencia de vellos púbicos y loquios serosos.
- Miembros superiores e inferiores: A la inspección simétrica, móviles sin presencia de edemas en miembros inferiores, ni dolor a la palpación mientras que en los superiores se observa edemas y hematomas en ambos miembros, con dolor a la palpación superficial.
Tratamiento Al ingreso
Sulfato de Magnesio 5 gramos vía intravenosa (IV) diluido en 500cc de solución dextrosa al 5%
Unasyn 3 gramos vía intravenosa (IV)
Epamin 2 ampollas STAT vía intravenosa (IV)
Diazepam 1 ampolla vía intravenosa (IV) STAT
Actual Ceftriaxona 1 gramo vía intravenosa (IV) cada 12 horas
Epamin 100mg vía intravenosa (IV) cada 8 horas
Aldomet 500mg VO cada 8 horas
Profenid 1 ampolla vía intravenosa (IV) cada 8 horas SOS
Nifedipina 10mg S/L SOS TAD: ≥ 110mmhg
Ferol 10mg VO BID
Fenobarbital 10mg VO OD
Omeprazol 40mg OD vía intravenosa (IV)
Dipirona 1 ampolla vía intravenosa (IV) cada 8 horas SOS
Laboratorios
Al ingreso
HB: 13.6 PLT: 139.000 PTT: 30 BIL D: 0.3 BIL I: 0.5 BIL T: 0.8
ALT: 317 LEV: 7.30 HCI: 41.1 PT: 11.6 AST: 594
05/05/2013
Hemoglobina (HB): 11.3 gramos. Hematocrito (HTO): 34.5% WBC: 11.2 NE: 67.3 PLT: 143.000
Patrones disfuncionales según datos subjetivos:
- Percepción y manejo de la salud: “Me duele mucho la Cabeza”
- Autopercepción y Autoconcepto: puérpera refiere “Me siento triste por no estar con mi bebe”.
- Adaptación y Tolerancia al estrés: puérpera refiere: “La enfermedad me a traído consecuencias en mi vida, siendo tan joven ahora sufro de tensión”.
- Cognoscitivo- Perceptual: puérpera refiere “No conozco mi enfermedad”
- Cognoscitivo- Perceptual: puérpera refiere “No sabía que en el embarazo se subía la tensión”
Resultados: Diagnósticos de Enfermería. (8)
- Alteración del bienestar físico (Cefalea), relacionado con aumento de la resistencia periférica secundario a elevación anormal de las cifras tensiónales (140/100 mmHg.).
- Déficit de conocimientos relacionado con la