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Propuesta de acciones metodológicas para la efectividad del Proceso de Atención de Enfermería en pacientes con lepra. Primera parte

síntomas clínicos precoces pueden permanecer invariables e incluso pueden regresar, pero también pueden evolucionar hacia otras formas clínicas de la enfermedad con síntomas más evidente que harán que el enfermo solicite la atención médica. De lo anterior se desprende que es necesario no solo identificar las manifestaciones precoces de la lepra sino también aquellas que hagan sospechar la enfermedad en cualquiera de sus estadios clínicos. (24,25)

Los signos de lepra son habitualmente mínimos en las fases iniciales, en los casos avanzados no se ofrece dificultad, el diagnostico precoz tiene importancia porque permite curar y evitar la evolución hacia formas maligna.

La lepra se manifiesta por lesiones en placas eritemato- papulosas y con alteración de la sensibilidad.

La obstrucción nasal crónica y el sangramiento nasal espontáneo puede ser una manifestación temprana, luego de descartar otros signos precoces de lepra. La infiltración de los pabellones auriculares (es casi patognomónico de lepra). La alopecia de la cola de las cejas es otra forma de presentación de la enfermedad.

Los dolores articulares sobre todo en manos y pies con edemas, piel fina y brillante es un signo importante que se debe tener en cuenta.

Los nervios en la lepra temprana no son usualmente engrosados, una mancha seca, persistente con engrosamiento de un tronco nervioso es un signo temprano. Un tronco nervioso engrosado con ausencia de mancha anestésica no constituye un diagnostico certero de lepra.

Las primeras manifestaciones neurológicas son sensaciones de hormigueo (Parestesias o Acroparestesias) en los pies y las manos acompañados del engrosamiento del tronco nervioso. (26, 27,28)

1.5.1. Estadios iniciales

1.- Mancha(s): persistentes, no pican, usualmente no duelen, pierden sensación de calor, tacto o dolor, aparecen en cualquier parte de la piel, en números y tamaños variados aplanadas o elevadas, de bordes o contornos difuso (es lo más frecuente) o bien definido, de color blanquecinas, rojizas o cobrizas.

2- Zonas anestésicas: o hipoestésicas de la piel con o sin lesiones cutáneas visibles.

3- Sequedad de la piel.

4.- Engrosamiento de un tronco nervioso periférico superficial (especialmente, el auricular, superciliar y cubital). En ocasiones es la única manifestación de la lepra.

En la forma lepromatosa los nódulos, las pápulas, las máculas y los infiltrados difusos son simétricos bilaterales, numerosos y extensos, el ataque a la mucosa nasal puede provocar costras, obstrucción y epistaxis, la afección en los ojos comprende iritis y queratitis. (29,30)

En la Lepra Tuberculoide las lesiones cutáneas son mínimas y escasas, con demarcación neta, anestésicas o hiperestésicas y asimétricas bilaterales. El ataque a los nervios periféricos tiende a ser grave. Es una forma localizada.

La lepra limítrofe (o Dimorfa) tiene características de los dos prototipos (lepromatosa o tuberculoide) y es más lábil con tendencia a volverse lepromatosa en el paciente no tratado y tuberculoide en el tratado.

Los pacientes de Lepra pueden llevar una vida completamente normal. Si es detectada precozmente y tratada con Poliquimioterapia o Terapia Multidroga, no producirá discapacidades.

La lepra es tal vez la enfermedad menos contagiosa de todas las infecciosas. Hoy los pacientes diagnosticados rara vez se aíslan. (31,32)

Estadios evolutivos

1.5.2       Se manifiesta por lesiones en placas eritemato- papulosas y con alteración de la sensibilidad.

1. La obstrucción nasal crónica y el sangramiento nasal espontáneo puede ser una manifestación temprana. La infiltración de los pabellones auriculares (es casi patognomónico de la lepra).

2. La alopecia de la cola de las cejas es otra forma de presentación de la enfermedad.

3. Los dolores articulares sobre todo en manos y pies con edemas, piel fina y brillante es un signo importante que se debe tener en cuenta (34).

1.6. Diagnóstico

Se basa en la demostración de al menos dos de los tres primeros signos cardinales.

1. Lesiones cutáneas Características: presencia de manchas hipopigmentadas o eritematosas con pérdida de la sensibilidad.

2. Perdida de la sensibilidad: Puede ocurrir en las lesiones cutáneas individuales o de un área de la piel afectada.

3.   Afecciones de los nervios periféricos: Demostrada por un engrosamiento definido con pérdida de sensación.(35,36)

4. Frotis Cutáneos positivos: para bacilos ácido – alcohol resistente.

Un caso de Lepra: Es una persona que tiene signos clínicos de lepra con o sin confirmación bacteriológica del diagnóstico y que necesita quimioterapia.

Confirmación: Examen Clínico, Bacteriológico, Histopatológico, Epidemiológico

·    Examen bacteriológico.

·   La baciloscopia es obligatoria en todos los casos que se estudien por primera vez.

·   Consiste en tomar frotis de una lesión activa, o del lóbulo de la oreja; cuando se trate de una lesión activa, se tomará el borde.(38,39)

1.7. Diagnóstico Diferencial.

Las lesiones cutáneas con disminución o pérdida de pigmento que presentan las máculas de tipo leproso, deben diferenciarse principalmente de: (40, 41,42)

·                     La Pitiriasis Versicolor, que presenta una distribución característica, afectando cara, cuello, regiones escapulares, sin trastornos de la sensibilidad y con presencia de los hongos Malassezia y Phitirosporum, en los raspados de las lesiones.

·                     Las Eczemátides, que se presentan en la cara de los niños, con una fina descamación y ausencia de alteraciones en la sensibilidad.

·                     El Vitíligo, con sus intensas acromias simétricas, con bordes definidos por el color de la piel con coloración normal, de localización en cuello y dorso de las manos y sin trastornos de la sensibilidad

·                     La Psoriasis, con sus lesiones típicas eritemato escamosas, con localización en codos, rodillas, región sacra y cuero cabelludo, con sensibilidad normal.

Las lesiones neurales de la Enfermedad de Hansen, también pueden confundirse con otras enfermedades del sistema nerviosos central o periférico, siendo de la responsabilidad médica el hacer el diagnóstico diferencial.

En primer lugar el personal médico deberá hacer un diagnóstico diferencial con las polineuritis o neuritis por intoxicaciones, hipovitaminosis, enfermedades metabólicas como de la diabetes y la sífilis; en ellos existen alteraciones de la sensibilidad profunda, de los reflejos tendinosos y en algunos casos disturbios síquicos.

La Lepra por sus manifestaciones neurológicas y en la piel puede ser confundida con otras enfermedades y a la vez otras enfermedades de piel o neurológicas pueden ser confundidas con Lepra. (43,44)

Se debe hacer diagnóstico diferencial con: Ptiriasis versicolor, manchas hipopigmentadas de nacimiento, dermatitis de contacto, Psoriasis (activa o residual), Granuloma Multiforme, Lupus vulgaris, Ptiriasis rosada, Tuberculosis cutánea, Xantomatosis y Escleroderma.

1.8. Principales grupos de riesgo

–               Contactos de casos de Lepra (Vigilancia por 5 años posteriores al diagnóstico del enfermo).

–               Población de riesgo (es aquella población donde se diagnostica un caso de lepra). En los CMF donde se diagnostica un caso se mantendrá