Embarazo ectópico cervical. Presentación de caso clínico
Resumen.
Se presenta paciente de 32 años con historia obstétrica de G 0 P 0 A 0, y FUR.17.02.2013, amenorrea de 5,4 semanas cronológicas y sangrado vaginal de 5 días de evolución. A la exploración física con especulo se observa sangrado vaginal rojo claro de cantidad regular,
Se realiza ecografía transvaginal y se visualiza a nivel cervical imagen redondeada que mide 5,6mm con halo refringente, presencia de vesícula vitelina y latido cardiaco. Se realiza legrado uterino y de canal cervical, dejando una sonda intracervical que se retira a las seis horas posteriores al proceder, alta sin complicaciones y seguimiento por consulta.
Embarazo ectópico cervical. Presentación de caso clínico
Dr. José Jaime Miranda Albert (*)
Dra. Karen Regina Villaflor Tovar (*)
Dr. Jaume Bachs Pallares (*)
Dra. Sandra Jackelyne Figueroa Zúñiga (*)
(*). Especialistas de Ginecología y obstetricia, GINE-GUARD Sociedad Civil profesional, Centro Médico: TEKNON, Barcelona, España.
Palabras clave: Embarazo ectópico cervical, Ecografía.
El embarazo ectópico es una complicación del embarazo, en la que el óvulo fertilizado o blastocito, se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina, ya sea en la trompa de Falopio (el más frecuente), en el ovario, en el canal cervical, en la cavidad pélvica o abdominal.
Durante los últimos decenios su incidencia ha aumentado de forma notable, debido al incremento de los factores de riesgo y en parte a una mayor precisión en los métodos diagnósticos, aunque es muy difícil cuantificarla, dado que actualmente, en muchas ocasiones los embarazos ectópicos se tratan de forma ambulatoria.
Esta entidad se ha convertido en una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en muchos países, correspondiendo casi el 15% del total de muertes.
Uno de los primeros en describir esta entidad fue Busiere en 1693 sobre el examen del cuerpo de una prisionera ejecutada en Paris. Años más tarde Gifford en Inglaterra hizo el más completo reporte en 1731, del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina y Lawson Tait abogó por la intervención quirúrgica en 1884
La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe demostró que sólo 5 pacientes, de 30 sobrevivieron a la operación abdominal. Curiosamente, la tasa de supervivencia en los pacientes que se dejaron sin tratamiento fue de 1 de cada 3 casos.
Los clásicos de la literatura han llamado al embarazo ectópico como: “El gran simulador” debido a la variedad de síntomas, teniendo en cuenta que siempre debemos pensar en su posibilidad diagnostica.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Sangrado vaginal anormal, amenorrea, sensibilidad en las mamas, lumbalgias, cólico leve en un lado de la pelvis, náuseas, dolor en la parte inferior del abdomen o en el área de la pelvis
Si el área del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar. Estos pueden abarcar: Sensación de desmayo o realmente desmayarse, Presión intensa en el recto, dolor que se siente en el área del hombro, dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen
El sangrado interno debido a una ruptura puede llevar a que se presente hipotensión y desmayo en alrededor de 1 de cada 10 mujeres.
El embarazo ectópico cervical es una complicación rara, su frecuencia es de 1 entre 1 800 a 2 500 embarazos; representa 0,07 a 0,1% de todos los embarazos ectópicos.
La etiología de este tipo de embarazo es desconocida, algunos autores involucran diversos factores entre los que se destacan: La enfermedad inflamatoria pélvica, Uso de dispositivos intrauterinos (DIU), las infecciones de transmisión sexual, el aborto, y Endometriosis pélvica entre otras
Resulta de la implantación del trofoblasto en el canal cervical, región que al no tener en su pared la capa media plexiforme, no se produce la contracción del tejido que cierra los vasos y logra el control de los sangrados, dicha entidad por tanto representa una verdadera urgencia obstétrica.
El mecanismo de sangrado en el embarazo ectópico cervical se debe a que las mucosas endo y exocervicales no pueden producir reacción decidual efectiva. Además, el cérvix con su escaso 15% de músculo liso no puede alcanzar una hemostasia mecánica efectiva ni responder a los fármacos uteroestimulantes.
Criterios clínicos para el diagnóstico propuestos por: Palman y Mc Elin en el año 1911.
- Hemorragia uterina sin calambres luego de un periodo de amenorrea.
- Cérvix blando y agrandado cuyo tamaño es igual o mayor que el fondo del útero (útero en forma de reloj de arena)
- Producto de la concepción totalmente limitado adentro y firmemente adherido al endocérvix.
- Orificio cervical interno cerrado
- Orificio externo parcialmente abierto.
Criterios ultrasonográficos de diagnóstico.
- Cavidad uterina libre de ecos o presencia de un saco gestacional falso.
- Transformación decidual de la pared uterina.
- Estructura difusa de la pared uterina.
- Forma del útero en reloj de arena.
- Conducto cervical globoso.
- Saco gestacional en el endocérvix.
- Tejido placentario en el conducto cervical.
- Orificio cervical interno cerrado
El tratamiento más generalizado del embarazo ectópico cervical es el quirúrgico, por la gran hemorragia que produce y casi siempre termina con la ligadura de la arterias hipogástricas o histerectomía.
Recientemente se ha puesto en práctica protocolos de tratamiento más conservadores del embarazo ectópico, con el uso del Metotrexato.
Las opciones terapéuticas dependerán del estado hemodinámico de la paciente, la presencia o no de hemorragia cervical, paridad, la edad gestacional y vitalidad del embrión.
CASO CLÍNICO.
Se trata de una paciente de 32 años con antecedentes de salud, la que acude a urgencias del centro médico TEKNON el pasado día 29.03.2013 por presentar sangrado vaginal escaso de cinco días de evolución el que se ha incrementado en el curso de los días. Niega dolor u otra sintomatología.
FUR. 17.02.2013, Fórmula menstrual: 4-5 días cada mes
Historia Obstétrica anterior. G 0 P 0 A 0
Alergias conocidas. Procaína.
Exploración física
Paciente hidratada con estado general conservado, eupneica, afebril.