Gestión de préstamos en la Historia Clínica en soporte papel.
Resumen
Introducción: Existe referencia de documentación clínica desde el año 1500 a.de C. El Papiro de Ebers, las lápidas de Epidauro, las Epidemias de Hipócrates o las Observationes medicae de Thomas Sydenham, son los materiales precursores de nuestros Archivos de historias. A finales del siglo XX surge la necesidad de crear los Servicios de Archivos y Documentación Clínica. La Historia clínica se convierte en el instrumento de trabajo surgiendo todo un mundo legislativo a su alrededor y naciendo los sistemas de información para su gestión.
Gestión de préstamos en la Historia Clínica en soporte papel.
Ramos-López, J.M.1; Cuchí Alfaro, M. 2
1. Médico de Admisión y Documentación, Responsable del Servicio de Archivos y Documentación Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
2. Subdirector Gerente de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Material y Métodos: Se realiza un estudio observacional longitudinal sobre los préstamos de las Historias Clínicas. Se obtuvieron los datos del sistema de gestión hospitalario HP-HIS (tiempos demora, Servicio y motivo de préstamo). Se trataron como extraviadas las historias que superaban los 90 días prestadas a un Servicio, siempre y cuando no fuese una hospitalización. Lo análisis transversales tuvieron el fin de evaluar la gestión de los préstamos y su comportamiento.
Resultados: El 83,5% de los préstamos se realiza para consultas externas. El 4,1% fueron préstamos por motivo no asistencial, aunque creciendo en los últimos años. Los Servicios Centrales sus movimientos principalmente son para estudio (62,9% de su total). Los préstamos tuvieron una duración observada con la mediana de 7 días (p 25;75 = 6;11). Los Servicios que menos tardan en devolver las Historias son los dependientes directos de Gerencia. El 96,2% de las historias extraviadas acaban encontrándose en el tiempo.
Conclusión: El análisis detallado por Servicios sirve para mejorar los circuitos y observar aquellos que retienen las historias clínicas. En los Servicios con patologías más complejas se demoran más la devolución de los dosieres. El control de inventario y la limpieza de los mini-archivos departamentales contribuye a la aparición de las historias clínicas. El conocimiento de los motivos del préstamo ayuda a distribuir las cargas de trabajo y los recursos humanos empleados. A mayor trazabilidad de los registros no automatizados, mayor confianza en la centralización de la Historia Clínica.
Palabras clave: Historia Clínica; Archivos de historias clínicas; Documentación; organización y administración; Gestión de la Información
Title
Lending management of Medical Records on paper
Abstract
Introduction: There are references of clinical documentation since 1500 B.C. The Ebers Papyrus, the tombstones of Epidaurus, the Epidemics of Hippocrates or Medicae Observationes of Thomas Sydenham, are the precursors materials medical records from our Archives. At the end of twentieth century was a requirement to create the Department of Archives and Documentation Clinic. The medical record becomes the instrument working and a world of legislature born around it. Also were necessary information systems for management medical records.
Material and methods: We performed a longitudinal observational study of lending of Medical Record. Data were obtained from hospital management system HP-HIS (time delay, Department and reason for lending). The missing stories were when exceeded 90 days lent to a Department, but there wasn’t a hospitalization. The cross-sectional study was to management of lending and their behavior.
Results: The 83.5% of the lending were made to outpatient. The lending were 4.1% non-medical reason, and growing in recent years. Central Department has mainly movements to study (62.9% of total). Lending was observed with a median of 7 days (p 25, 75 = 6, 11). The Department those are faster to return paper medical record depends directly of Hospital Director. The 96.2% of the stories lost was found in time.
Conclusion: The detailed analysis improves services circuits and evinces who hold the medical records. In the Department with complex pathologies return longer the dossiers. Inventory control and cleaning of Departmental Archives contributes to find clinical records. Knowledge of the reasons of the lending helps to distribute workloads and human resources. A greater traceability of non-automated medical records, give more confidence in the centralization of the medical records.
Key words: Medical Record; Medical record file; Documentation; organization and administration; Information Management
Introducción
El Papiro Ebers es uno de los más antiguos tratados médicos conocidos del Antiguo Egipto (cerca del año 1500 a. de C.). Descubierto entre los restos de una momia en la tumba de Assasif, por Edwin Smith en 1862, fue comprado a continuación por el egiptólogo alemán Georg Ebers, al que debe su nombre y su traducción. Sorprende por sus detalladas descripciones y prescripciones quirúrgicas. Consiste en la exposición de cuarenta y ocho casos ordenados de la cabeza a los pies. La estructura de cada uno es la misma: un título que contiene el síntoma principal, la exploración o examen, el diagnóstico, el tratamiento y, por último, el pronóstico (1).
Otra documentación referente en la documentación clínica son los primeros escritos de la Antigua Grecia, donde figuran el nombre del paciente y el mal que padecía. Se escribieron en las lápidas del templo de Epidauro hacia el año 419 a. de C. (2).
La Historia Clínica, como tal, nació gracias a Hipócrates en los años 410 antes de Cristo, teniendo como fin el reflejo del estado de salud del paciente y sus familiares (3). En su libro «Las Epidemias I y III», basa la práctica médica en la descripción sistemática y ordenada de las enfermedades, y la simplificación de las causas de las mismas. Relata los síntomas de una enfermedad, sus causas, su naturaleza y, su decurso (la historia natural de la enfermedad).
En estos libros describe la Historia Clínica con la identificación del paciente con nombre lugar, ambiente o constitución, denominada Katastasis. La descripción de las enfermedades se lleva a cabo mediante agrupación de casos que tienen una común signo (semion o punto de vista médico) (4). Las Historias acaban con un relato de su purificación (catarsis) o su muerte no violenta (thánatos), pero siempre identificando al médico que asiste al paciente.
Otra característica importante de la historia clínica hipocrática es que cuenta con una estructura ordenada similar al modelo de anamnesis vigente y con una numeración ordinal del enfermo dentro del grupo, el equivalente a nuestro actual número de historia clínica.