programadas).
ü Ejercicios del suelo pélvico o de Kegel: dirigidos a fortalecer la resistencia del suelo pélvico, por lo que son de especial interés en la incontinencia de esfuerzo.
Consisten en la realización de contracciones repetidas de la musculatura del suelo pélvico (25-30 por sesión), unas 3 o 4 sesiones diarias. Se debe instruir al paciente para que interrumpa el vaciado vesical durante la micción para que, así aprenda a realizar el ejercicio. Para facilitar la realización de estos ejercicios, existen conos vaginales, de distintos pesos, muy útiles en pacientes bien seleccionadas. Estos ejercicios son buenos a medio-largo plazo, mejorando así la incontinencia de estrés en un 60-90% de las pacientes a partir de los nueve meses del inicio de los ejercicios.
ü Reentrenamiento vesical: Micciones voluntarias regulares cada 30 minutos, incrementando el intervalo gradualmente conforme se va mejorando la capacidad para suprimir la inestabilidad vesical, hasta realizarlas cada 3 o 4 horas. Se utiliza mayormente en la incontinencia de urgencia y en las incontinencias de corta evolución (tras sondaje vesical, fármacos).
ü Entrenamiento del hábito miccional: en pacientes incapacitados, es posible reducir el número de escapes mediante la instauración de un esquema variable de vaciamiento vesical, incrementándose progresivamente la periodicidad hasta conseguir una frecuencia miccional de cada 3 horas.
ü Micciones programadas: en este caso, el esquema de vaciamiento vesical es fijo, intentando condicionar las micciones voluntarias a través de la estimulación periódica y las técnicas de refuerzo positivo. Usualmente es establece una frecuencia miccional de cada dos horas.
Tratamiento de las causas transitorias: (18)
Cada causa transitoria tendrá su tratamiento específico (antibióticos, estrógenos, corrección de alteraciones metabólicas, rehabilitación física…), valorando tras su cumplimiento la recuperación o no de la incontinencia y/o la modificación de la severidad de los escapes. Entre las correcciones a considerar en este tipo de incontinencia, destacaremos:
ü Indicación de tratar toda infección del tracto urinario, incluyendo la bacteriuria asintomática, dado que su erradicación puede provocar una mejoría en la incontinencia urinaria. Valorar la instauración de terapia hormonal sustitutiva o el uso de estrógenos tópicos en los casos de vaginitis o uretritis atrófica.
ü Utilizar los fármacos que afectan a la incontinencia de forma discontinua, a dosis bajas o reemplazarlos por otros si es posible.
ü Corrección de las alteraciones metabólicas.
ü Tratamiento adecuado de las incapacidades musculo-esqueléticas.
ü Son relevantes las medidas de adaptación domiciliaria, suprimiendo las barreras ambientales que limiten el acceso al retrete, así como un cuidador motivado disponible, que acuda con prontitud a la llamada de pacientes incapacitados. La presencia de un orinal o cuña puede solucionar una incontinencia urinaria por inmovilidad.
Tratamiento de la hiperactividad vesical: (5)
ü Fármacos: los que se han mostrado más eficaces han sido la tolterodina (antimuscarínico selectivo de los receptores vesicales) y la oxibutinina (acción mixta: anticolinérgica y relajante muscular; dosis recomendada 2,5 mg/8 horas). Estos dos medicamentos han demostrado una eficacia clínica similar, pero con una mejor tolerabilidad la tolterodina, lo cual le añade una serie de ventajas frente al resto de los fármacos anticolinérgicos. En nuestro país se ha comercializado la soliferacina antimuscarínico M3 selectivo), con buenos resultados preliminares tanto en relación con su efectividad clínica como el perfil de seguridad.
ü Otras opciones: estimulación eléctrica; cirugía.
Tratamiento específico
- Incontinencia de estrés o esfuerzo. (6)
ü Técnicas de modificación de conducta.
ü Dispositivos mecánicos o de soporte anatómico para mujeres:
- Dispositivos intravaginales (pesarios vaginales, tampones, diafragmas contraceptivos estándar y dispositivos de soporte protésico del cuello vesical). Son útiles con una colocación adecuada pero pueden causar obstrucción o compresión uretral, erosión vaginal o incomodidad. Pueden ser difíciles de colocar o extraer y es necesaria la realización de revisiones periódicas.
- Dispositivos intermitentes de oclusión uretral: son dispositivos de único uso, desechables, se insertan en la uretra cuando hay un mayor riesgo de incontinencia por esfuerzo, como es el caso de ejercicio físico. Se extraen al realizar evacuaciones desinflando un pequeño balón que retiene el dispositivo en la uretra. Pueden causar hematuria o bacteriuria sintomática temporal. También existen parches de material gelatinoso, de un solo uso, que ocluyen el meato urinario, se extraen fácilmente y se pueden sustituir posteriormente por otro nuevo.
ü Farmacológico:
- La terapia hormonal sustitutiva es útil en mujeres postmenopáusicas siempre que no surjan contraindicaciones absolutas para su aplicación, como tumores hormono-dependientes, metrorragias no afiliadas, hepatopatía grave, trombosis venosa profunda (TVP) o enfermedad trombo-embólica previa. Se recomienda asociar progestágenos en mujeres no histerectomizadas para reducir el riesgo de carcinoma de endometrio.
- Alfa-adrenérgicos (aumenta la resistencia del tracto de salida de la vejiga), como la fenilpropanolamina a dosis de 50-75 mg 1 o 2 veces al día o imipramina (Tofranil), a dosis de 25 mg en una toma nocturna, o pseudoefedrina a dosis de 15-30 mg cada 8-12 horas. De los efectos secundarios que producen estos medicamentos se pueden destacar la anorexia, náuseas, insomnio, confusión, aumento de la tensión arterial (la presión puede disminuir con imipramina) y cardiopatía isquémica.
ü Quirúrgico:
Principalmente se suele hacer en mujeres más jóvenes.
- Incontinencia de urgencia. (18)18
ü Técnicas de modificación de conducta.
ü Farmacológico:
Con este tratamiento se consigue una mejoría del 50-60% y una curación del 20-30% de los casos. Los fármacos elegidos son aquéllos con propiedades anticolinérgicas y relajantes de músculo liso:
- Oxibotunina (Ditropan), anticolinérgico y relajante muscular, a dosis de 2,5-5 mg/8 horas (o 15 mg por la noche en trastornos nocturnos). Es una de las más utilizadas, pero su utilidad clínica está limitada por sus efectos secundarios (ejemplo: sequedad de boca).