El ingreso domiciliario. Modalidad asistencial necesaria

El ingreso domiciliario. Modalidad asistencial necesaria.

Aunque el ingreso en el hogar apareció en el quehacer médico desde tiempos inmemoriales, no es hasta la quinta década del pasado siglo que se comenzó a informar y hubo que esperar hasta los años 70 para verlo aparecer como un programa de salud en los Estados Unidos, que posteriormente se expandió por el mundo, contando hoy en día con buena aceptación por parte de pacientes, familiares, médicos y administrativos. Presentamos en este trabajo de revisión los antecedentes históricos del ingreso domiciliario, los requisitos para realizar el mismo, sus ventajas y otros aspectos de interés para su realización.

El ingreso domiciliario. Modalidad asistencial necesaria.

MSc. Dr. Javier Cruz Rodríguez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Residente de Cirugía General. Hospital “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Dr. Alejandro Díaz Prado. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico “Capitán Roberto Fleites”. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Resumen: Aunque el ingreso en el hogar apareció en el quehacer médico desde tiempos inmemoriales, no es hasta la quinta década del pasado siglo que se comenzó a informar y hubo que esperar hasta los años 70 para verlo aparecer como un programa de salud en los Estados Unidos, que posteriormente se expandió por el mundo, contando hoy en día con buena aceptación por parte de pacientes, familiares, médicos y administrativos. Presentamos en este trabajo de revisión los antecedentes históricos del ingreso domiciliario, los requisitos para realizar el mismo, sus ventajas y otros aspectos de interés para su realización.

Palabras clave: SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD A DOMICILIO; CUIDADOS AMBULATORIOS; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD; MÉDICOS DE FAMILIA.

INTRODUCCIÓN

El ingreso en el hogar aparece en el quehacer médico desde tiempos inmemoriales, cuando su utilización solo estaba limitada a las personas que contaban con recursos suficientes para sufragar los gastos que esto ocasionaba. El ingreso en el hogar se ha considerado en todo el mundo como una extensión del hospital, y se define como la atención médica domiciliaria continua a pacientes que necesitan de un seguimiento diario de su enfermedad y que no necesitan para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, de su permanencia en el hospital, pero sí un encamamiento, aislamiento o reposo en el hogar ^(1-3).

La hospitalización domiciliaria aparece informada desde 1947 en New York, como una extensión del hospital hasta el domicilio del paciente. Esta experiencia la comenzó a desarrollar el doctor Bluestone del Hospital “Montefiori”, cuando con su equipo del hospital y material necesario, se trasladó al domicilio del enfermo, experiencia que recibió el nombre de “Home Care”, que luego se extendió con el nombre de servicio de hospitalización a domicilio a todos los países desarrollados, y para todos los grupos de edades. Desde entonces han existido múltiples experiencias similares en Norteamérica, Europa y otros países, con estructuras y procedimientos adaptados a cada sistema de salud. Se identifica como programa en la década del 70 en New York, donde aparecen los primeros datos que lo definen. Se denominó programa de larga duración de cuidados en la casa, también es conocido como clínica de reposo sin paredes. Fue una innovación y un compresivo programa médico que logró una considerable reducción en gastos, mientras mejoraba la supervivencia en los pacientes ^(4-8).

A partir de los años 60 comenzaron a funcionar servicios de hospitalización domiciliaria en Canadá, orientados a pacientes quirúrgicos dados de alta tempranamente ⁽⁹⁾.

En Europa el Hospital de Tenon de París fue el primero en crear, en el año 1951, una Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Más tarde, en 1957, se estableció en la misma ciudad el “Santé Service”, que aún hoy sigue prestando asistencia sociosanitaria a domicilio a pacientes con padecimientos crónicos y terminales. Esta modalidad en Francia no fue reconocida plena y oficialmente como una alternativa a la hospitalización tradicional hasta 1992 ^(9,10).

En otros países de Europa tardó casi una década en empezar a desarrollarse. En el Reino Unido esta modalidad asistencial fue introducida en 1965 con el nombre de “Hospital Care at Home” (Atención Hospitalaria en el Domicilio). En Alemania y en Suecia fue desarrollada durante los años setenta, y en Italia se originó a comienzos de los años ochenta, con el nombre de “Ospedalizzacione a Domicilio” ⁽⁹⁾.

En el año 1981 tuvo lugar la primera experiencia en España, en el Hospital Provincial de Madrid. En 1983, el Senado Español aprobó una moción en la que se reconocía la necesidad de crear las Unidades de Hospitalización Domiciliaria en la Seguridad Social. Las Unidades de Hospitalización Domiciliaria vienen mencionadas por primera vez en el Reglamento General de Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales de la Seguridad Social de 1985 ⁽⁹⁾.

En 1996 la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud, inició el programa Del hospital a la atención de salud en el hogar, dirigido a promover, estandarizar y registrar el cuidado de los enfermos en su domicilio, como acción para fortalecer la labor de los profesionales de la atención primaria ⁽¹⁰⁾.

Una de las diferencias más características entre países en donde se utiliza la hospitalización domiciliaria, estriba en el hecho de cómo se relacionan entre sí las dos modalidades conocidas de servicios de salud en el propio domicilio de los pacientes: la Hospitalización Domiciliaria y la Atención Primaria a Domicilio. En países como Alemania, Francia y Estados Unidos, el concepto de Atención Domiciliaria integra a la vez los dos aspectos: la Atención Domiciliaria y la Hospitalización Domiciliaria. Sin embargo en otros países como Canadá, España, Reino Unido y Suecia, la Hospitalización Domiciliaria aparece como una modalidad asistencial distinta de la Atención Primaria a Domicilio ⁽⁹⁾.

Antes del año 1959 en Cuba, la mayor parte de la población no podía recibir este servicio. Al triunfar la revolución se produjo un viraje radical en la situación de la Salud Pública en Cuba, introduciéndose cambios que elevaron el nivel de salud de la población; como es la extensión y el perfeccionamiento de la red hospitalaria, el surgimiento y desarrollo del policlínico y el programa del médico y la enfermera de la familia como unidades de atención ambulatoria.

En el año 1984 se comenzó con el modelo de atención del Médico de Familia, que constituye un perfeccionamiento en el enfoque social de la medicina, base de nuestro sistema de salud desde su implantación. Este nuevo médico tiene como eje integrador la salud de la familia y de toda la comunidad, utilizando adecuadamente sus potencialidades en la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, así como contribuir en la ayuda al desarrollo de la comunidad desde el punto de vista psicológico, biológico y social. Con la implantación del Médico de Familia, surgió una perspectiva completamente nueva en este sentido, por el hecho de que muchos médicos residían en el propio lugar donde laboraban, lo que unido a las propias necesidades de las familias, contribuyó a que se fuera sistematizando el ingreso en el hogar en pacientes que anteriormente solo tenían la opción del ingreso en centros hospitalarios ^(11-14).

El ingreso en el hogar se incorporó al trabajo del Médico de Familia en febrero de 1985 y aunque no se le dio el uso adecuado durante mucho tiempo, se determinó para el fortalecimiento de la atención primaria de salud, como uno de los puntos donde debe lograrse el mayor impacto ⁽¹⁵⁾. Se han planteado dificultades en la aplicación de este proceder en relación con su utilización, por el desconocimiento de las normas para su aplicación, el desconocimiento de la importancia que tiene, y las ventajas que le aporta para la comunidad, al equipo básico de salud y al sistema de salud ^(1,16).

Atendiendo a lo anteriormente expuesto hemos decidido realizar este trabajo de revisión sobre el tema exponiendo los antecedentes históricos del ingreso domiciliario, los requisitos para realizar el mismo, sus ventajas y otros aspectos de interés para su realización.

REQUISITOS PARA EFECTUAR EL INGRESO DOMICILIARIO

La determinación del ingreso en el hogar está supeditada al criterio médico, el cual, en su decisión, tiene que considerar los aspectos siguientes: serán situaciones o problemas de salud que no pongan en peligro la vida del paciente, voluntad del paciente y de la familia de aceptar el ingreso, condiciones socioeconómicas e higiénico-ambientales favorables para desarrollar el mismo; el paciente no requerirá de cuidados médicos y de Enfermería continuos, así como la factibilidad de que se cumpla el tratamiento médico y se puedan realizar los exámenes paraclínicos necesarios. Se tendrá en cuenta por parte del médico que el paciente tiene que tener un seguimiento periódico con una frecuencia mínima de una vez por día ^(2,3,7,13).

VENTAJAS DEL INGRESO DOMICILIARIO

El ingreso domiciliario constituye una alternativa asistencial a la hospitalización convencional, que contribuye a la prestación de servicios al paciente de forma más eficaz y con incuestionables ventajas que han sido planteadas por varios autores ^(2,12,17-20).

• Altera sólo en grado mínimo el modo de vida del paciente: Como el paciente permanece en su hogar, no pierde el control del hogar, y no tiene que separarse de sus seres queridos, estando libres de las normas y restricciones hospitalarias. También se altera en grado mínimo la vida diaria del resto de los familiares. Esto es particularmente importante en los pacientes con enfermedades en estadíos terminales y enfermedades crónicas no transmisibles, que habitualmente requieren de internaciones hospitalarias por largos períodos de tiempo.
• El paciente recibe una atención más individual: El enfermo se convierte en centro de atención, para el equipo básico de salud, la familia y la comunidad ya que no es uno más de los muchos pacientes de un hospital. El paciente y sus familiares no sólo perciben que reciben más atención, sino que ésta es más personalizada, por lo que se refuerza la relación médico-paciente-familia.
• Se logra una atención más integral del enfermo: Al no separar el enfermo de su entorno familiar y comunitario es más fácil verlo como una entidad biopsicosocial. Muchas veces el médico del hospital ve limitada sus posibilidades diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación porque no conoce cabalmente el modo y estilo de vida del paciente.
• La ansiedad del paciente se atenúa: Al no mezclarse con otros pacientes, en muchas ocasiones más enfermos y desvalidos, y el estar en el seno de su familia rodeado de personas conocidas tiene un efecto alentador y beneficioso.
• Los costos de la atención se reducen tanto para la familia como para el estado: Al estar el enfermo en su hogar, no es necesario en muchas ocasiones que los familiares dejen de trabajar para cuidarlo, pues un vecino u otro familiar que no podía cuidarlo en el hospital puede cooperar, y para algunas familias es más económico buscar ayuda pagada, que los gastos que le ocasiona el ingreso hospitalario en transporte, alimentos y abandono de su puesto de trabajo, etc. Por otro lado los gastos en alojamiento, alimentos, medicamentos y transporte los garantiza en la mayor parte la familia, disminuyendo los costos para el estado.
• Hay menor riesgo de infección hospitalaria: Muchos pacientes bien informados reconocen la posibilidad de adquirir una infección si ingresan a un hospital y agradecen poder evitar este riesgo aún por pequeño que pueda ser.
• El médico conserva el control sobre el paciente: Estos profesionales ven en la hospitalización en el hogar un medio para brindar atención más eficiente y eficaz a sus enfermos, de manera directa y adecuada. Quedan excluidos en este proceso el papeleo burocrático de los hospitales, demoras en el ingreso, autorizaciones prolongadas para él mismo, las normas hospitalarias y gran cantidad de individuos involucrados en el proceso de curación que propician que el médico pierda el control sobre el paciente.
• Permite la realización de un diagnóstico relacional: Los problemas familiares repercuten en el cuadro clínico, en el cual actúan como factores predisponentes, desencadenantes o ambos a la vez. Existiendo un consenso en la mayoría de los terapeutas dedicados a la clínica, sobre la vinculación y complementariedad entre entidad individual y grupal, elemento que tienen en cuenta los médicos de familia, día tras día.
• Permite la utilización de la terapia familiar como verdadera arma complementaria y en ocasiones de primera línea en el abordaje clínico-terapéutico de cualquier paciente: El trabajo con la familia brinda una gran ayuda en la solución de múltiples problemas de salud individual y grupal ya que los problemas familiares repercuten en la salud de los individuos.
• Utilización más racional de las camas y recursos hospitalarios: Muchas veces las camas del hospital son ocupadas por pacientes que requieren estudio, reposo, aislamiento o encamamiento pero no necesariamente en un medio hospitalario encareciendo la atención médica para la familia y el estado.
• Promueve la participación de la familia, la comunidad y la sociedad en la atención y/o recuperación del enfermo, convirtiéndose en un elemento importante en la prevención y promoción de salud: Al promover la participación familiar, social y comunitaria, se estimulan estos factores a reconocer los elementos de riesgo o daños a la salud que los afectan y a tratar de preservar o mejorar los aspectos positivos de su salud.
• Estimula una relación médico-paciente en términos horizontales: Ya no es el médico quien toma la mayoría de las decisiones de carácter diagnóstico y terapéutico, sino que ambos el médico y el paciente con su familia tienen sus responsabilidades, destacando especialmente el papel del paciente y su familia en la identificación, estudio y resolución de sus problemas.
• Contribuye a reivindicar la profesionalidad médica: El médico de familia cumple con muchas actividades administrativas, sociales y se compenetra tanto con la comunidad, que en ocasiones ésta lo aparta un poco de la imagen del profesional, pero con la gran profesionalidad que debe asumir con los pacientes ingresados en el hogar y su actividad de líder de las acciones, esta imagen se refuerza.
• Estimula el desarrollo profesional y el accionar independiente de la enfermera: En el ingreso en el hogar la enfermera no sólo se limita a cumplir orientaciones médicas, sino que tiene que tomar decisiones, realizar el proceso de atención de Enfermería y educar a la familia entre otras acciones de promoción y prevención de salud, lo cual requiere una gran profesionalidad y superación constante.
• Constituye una experiencia insustituible para la docencia en el pre y postgrado: Esto se logra ya que permite el abordaje del paciente en su medio de forma continua y directa y el análisis de sus aspectos somáticos y psicológicos con sus matices en su medio familiar, lo cual se aprovecha en los planes de estudio para la formación integral de médicos y enfermeras, así como en la especialización en Medicina General Integral.

ASPECTOS DE INTERÉS PARA LA REALIZACIÓN DEL INGRESO DOMICILIARIO

Para el desarrollo de esta actividad es imprescindible garantizar atención de calidad para el paciente que se encuentra todo el tiempo en un medio no médico, el hogar. La calidad de la atención depende de la relación interpersonal equipo de salud con el paciente y sus familiares, de los recursos materiales y de su componente técnico. Es necesario elevar el desempeño y competencia de los médicos y enfermeras de la familia en los cuidados ambulatorios. Debe desarrollarse una infraestructura adecuada que permita mantener el desarrollo sostenido de esta forma de atención ambulatoria, lo que garantizará los recursos, continuidad, rapidez, eficiencia y en definitiva la calidad de la atención médica. Es importante lograr una adecuada comunicación entre los diferentes niveles de atención de salud. Hay que hacer uso racional de los recursos disponibles.

El trabajo debe realizarse en equipo para garantizar la integralidad de la atención al enfermo y su familia. Deben garantizarse las interconsultas y el acceso a medios complementarios de estudio y tratamiento, lo que asegurará la calidad de la atención médica, la seguridad del paciente con el método y la superación científica del médico y enfermera de la familia desde el punto de vista docente. Se debe elevar el nivel de conocimiento de la familia, la comunidad y la sociedad, para incrementar su capacidad para identificar sus problemas, establecer prioridades, tomar decisiones y participar en proyectos encaminados a mejorar su estado de salud. Es necesario estimular al resto de las especialidades médicas para que usen esta modalidad de atención como elemento para el desarrollo de sus servicios ambulatorios. Para determinar cualquier dificultad a solucionar y a resaltar los logros en esta modalidad de atención, que puedan ser llevados a la práctica médica y social se deben desarrollar investigaciones científicas referidas al ingreso en el hogar. Es vital normar los principios, procedimientos, metodologías y formas de monitoreo y evaluación para la implementación de esta forma de atención.

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