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Caracterización epidemiológica de lesiones premalignas del Cáncer Cervicouterino

ANEXO 1

Consentimiento Informado

Yo, ________________________, me encuentro en la entera disposición de participar en la investigación sobre los factores de riesgo de las lesiones premalignas del Cáncer cervicouterino que se desarrollará en el Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo”. Toda la información que brindaré será de carácter anónimo y será únicamente utilizada para dar fin a esta investigación.

Para que así conste registro mi nombre, dos apellidos y firma:

____________________________________________

Nombre y Apellidos Firma

Investigadora: Dra. Tamara Matos Fuentes ___________________

Fecha: __________

ANEXO 2

Ficha de vaciamiento de los datos.

número____

Edad

25-34 años ___

35-44 años ___

45-54 años ___

55 y más años ____

Paridad

Nulípara ___

1–2 Hijos ___

3 y más Hijos ___

Consejo Popular de procedencia

Asunción ___

Reforma Urbana ____

Cabacu ___

XXX Aniversario___

Sabanilla ___

Diagnostico cito-histopatológico

Displasia leve (NIC I) ___

Displasia moderada (NIC II) ___

Displasia severa (NIC III) ___

Carcinoma in Situ (NIC III) ___

Factores de riesgo

Relaciones sexuales precoces____

Infección por virus del papiloma humano (HPV) ___

Hábito de fumar____

Promiscuidad ____

ITS____

Lesiones Benignas de cuello____

Infección de Transmisión Sexual

Trichomoniasis____

Candidiasis ____

Gadnerella ____

Ninguna____

Patologías Benignas del Cervix

Cervicitis Crónica ___

Pólipo Cervical ____

Ectropion ____

Ectopia ____

Sin lesiones ____

Asistencia a la consulta

Asistente a consulta ____

Inasistente a consulta ___

Causas de inasistencia

Situación geográfica ____

Temor por el diagnóstico ___

Desconocimiento____

Falta de privacidad ___

Acciones realizadas por el área de salud.

Dinámicas familiares_____

Visitas por el equipo básico de salud_____

Visitas por FMC y otras organizaciones_______

Visitas por enfermera responsable del programa_______

Vistas por Supervisores del GBT______

Visitas por enfermera de consulta especializada______

Terapéutica empleada:

Conización por Bisturí ____

Conización por Asa ____

Histerectomía Total ____

Seguimiento en el área de salud.

Adecuado____

Inadecuado____

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