ANEXO 1
Consentimiento Informado
Yo, ________________________, me encuentro en la entera disposición de participar en la investigación sobre los factores de riesgo de las lesiones premalignas del Cáncer cervicouterino que se desarrollará en el Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo”. Toda la información que brindaré será de carácter anónimo y será únicamente utilizada para dar fin a esta investigación.
Para que así conste registro mi nombre, dos apellidos y firma:
____________________________________________
Nombre y Apellidos Firma
Investigadora: Dra. Tamara Matos Fuentes ___________________
Fecha: __________
ANEXO 2
Ficha de vaciamiento de los datos.
número____
Edad
25-34 años ___
35-44 años ___
45-54 años ___
55 y más años ____
Paridad
Nulípara ___
1–2 Hijos ___
3 y más Hijos ___
Consejo Popular de procedencia
Asunción ___
Reforma Urbana ____
Cabacu ___
XXX Aniversario___
Sabanilla ___
Diagnostico cito-histopatológico
Displasia leve (NIC I) ___
Displasia moderada (NIC II) ___
Displasia severa (NIC III) ___
Carcinoma in Situ (NIC III) ___
Factores de riesgo
Relaciones sexuales precoces____
Infección por virus del papiloma humano (HPV) ___
Hábito de fumar____
Promiscuidad ____
ITS____
Lesiones Benignas de cuello____
Infección de Transmisión Sexual
Trichomoniasis____
Candidiasis ____
Gadnerella ____
Ninguna____
Patologías Benignas del Cervix
Cervicitis Crónica ___
Pólipo Cervical ____
Ectropion ____
Ectopia ____
Sin lesiones ____
Asistencia a la consulta
Asistente a consulta ____
Inasistente a consulta ___
Causas de inasistencia
Situación geográfica ____
Temor por el diagnóstico ___
Desconocimiento____
Falta de privacidad ___
Acciones realizadas por el área de salud.
Dinámicas familiares_____
Visitas por el equipo básico de salud_____
Visitas por FMC y otras organizaciones_______
Visitas por enfermera responsable del programa_______
Vistas por Supervisores del GBT______
Visitas por enfermera de consulta especializada______
Terapéutica empleada:
Conización por Bisturí ____
Conización por Asa ____
Histerectomía Total ____
Seguimiento en el área de salud.
Adecuado____
Inadecuado____
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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