su inasistencia y las acciones realizadas en el área de salud.
4. Relacionar el diagnóstico con el seguimiento realizado en el área de salud y la terapéutica aplicada a las pacientes.
CAPITULO I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
Cáncer Cervicouterino. Antecedentes y actualidad.
El cáncer no constituye una enfermedad de las últimas décadas, existen evidencias de que en el antiguo Egipto ya se conocía la existencia del cáncer en humanos y lo demuestran hallazgos en las autopsias de algunas momias (Brothwell, 1967). En las escrituras médicas chinas y árabes también se describieron síntomas de lo que puede suponerse eran enfermedades malignas. (15,17) El término carcinoma fue introducido por Hipócrates, el cual lo comparaba con el cangrejo en su forma de diseminarse por el cuerpo y su persistencia. Galeno, casi 600 años después, distinguió tres tipos de tumores (Long, 1928) Bichat (1771-1802) y describió la patología de muchas neoplasias en humanos, unas décadas después Muller y Virchow usando el microscopio describieron las células del tejido canceroso. (12) El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre al momento del diagnóstico por lo deberían ser detectadas tempranamente lesiones preinvasoras a través de Papanicolaou. (18) Estas pruebas no se efectúan en aproximadamente un tercio de las mujeres que cumplen los requisitos.
En relación con las manifestaciones clínicas Alanen Ken (19) y Frost K. (20) plantean que las etapas precoces del cáncer cervicouterino cursan en la mayoría de los casos de forma asintomático, es por ello, que los esfuerzos a nivel mundial para prevenir esta enfermedad se han dedicado a la detección temprana en mujeres de alto riesgo mediante el frotis de Papanicolau y el tratamiento de las lesiones precancerígenas (20). Se reporta que las mujeres que no tienen ningún examen citológico del cérvix realizado tienen un riesgo de hasta 10 veces mayor de padecer la enfermedad que las mujeres que se han realizado al menos un examen en su vida. (22)
El cáncer de cérvix resulta muy frecuente entre los tumores malignos ginecológicos y es una de las tres primeras localizaciones de cáncer en Cuba. Su distribución mundial demuestra la estrecha relación que guarda con el nivel de desarrollo socioeconómico, pues su incidencia tiende a disminuir en los países desarrollados y permanece alta en los subdesarrollados(1,2,16,17) La ubicación topográfica del cuello uterino favorece, tanto el examen clínico como la aplicación de métodos de diagnóstico complementario de gran eficacia. Puede afirmarse que con la citología cervicovaginal descrita por Papanicolau, la colposcopia Hinselman y la biopsia de Ruge y Veit oportunamente aplicadas, no debe morir ninguna mujer de cáncer de cuello uterino. (23) Es uno de los pocos cánceres para el que existe un método de diagnóstico preclínico, técnicamente sencillo, con el que pueden detectarse y tratarse tempranamente tanto lesiones precancerosas (Neoplasia Intraepitelial Cervical: (NIC I-II-III), como la neoplasia incipiente: el test de Papanicolau («Pap-test»). (21-23)
El pico de incidencia del cáncer de cérvix ocurre entre la segunda y cuarta décadas de la vida y su incidencia se incrementa con la promiscuidad, tanto de la mujer como del hombre; así como con el inicio precoz de las relaciones sexuales. (24)
El papel de ciertos virus fundamentalmente el papiloma viral humano (HPV) y el herpes simple tipo II (HSV-2) en la etiopatogenia del carcinoma de cérvix ha sido invocado con gran fuerza en los últimos años. (24-28) El tratamiento oncoespecífico de esta neoplasia combina la cirugía (que abarca desde la conización del cuello hasta la operación de Wertheim-Meigs), con las radiaciones ionizantes (braquiterapia y teleterapia). La quimioterapia se reserva, por lo general, para algunas situaciones clínicas específicas. (29)
La técnica para la toma de muestra cervical o citología exfoliativa debe realizarse de forma correcta donde se debe obtener las células por raspado superficial de la circunferencia de la unión escamocolumnar o epitelio de transición (zona donde se origina el cáncer con mayor frecuencia). (30)
Es importante recordar los movimientos fisiológicos del cérvix en las diferentes etapas de la vida de la mujer. (31) El raspado debe realizarse con espátula de Ayre u otro instrumento de material rígido y no absorbente, la lámina debe rotularse por uno de sus extremos con el nombre de la paciente y/o historia clínica, el extendido debe ser fino y en forma longitudinal; la fijación debe realizarse lo más pronto posible, bien con alcohol al 95% o con un atomizador de propinilglicol (cito spray), cada placa debe ir con una boleta o tarjeta que tenga reseñado una breve historia de la paciente, que incluya desde datos de identidad personal hasta la descripción del examen físico del cuello al especulo para brindar información al citopatólogo. (32)
La mayoría de los investigadores consideran los siguientes factores epidemiológicos: factor oncogénico papiloma virus humano, la edad, relaciones sexuales precoces, múltiples compañeros sexuales, profesión itinerante de la pareja,, infecciones cervicovaginales crónicas, lesiones benignas como cervicitis crónica y ectopia, enfermedades de transmisión sexual, fundamentalmente las causadas por los oncovirus en las que la infección por el papiloma viral humano (HPV) se considera la causa principal, primer embarazo a edad temprana y multiparidad. (11,33, 34)
Para que se desarrolle el cáncer cervicouterino deben interactuar los factores anteriormente citados en un periodo prolongado que puede llegar hasta 20 años. Se considera actualmente que la larga evolución al cáncer invasor del cérvix puede modificarse por los factores que se consideran de progresión rápida que son: subtipos virales de alta oncogenicidad con elevada carga vírica y el estado inmunológico de la paciente. (35,36) Esto explicaría la aparición de cáncer invasor, en mujeres jóvenes con un período corto de evolución después de las primeras relaciones sexuales, no obstante aún quedan elementos por definirse en el proceso oncogénico.
En Cuba actualmente, con satisfactorios resultados preclínicos, se desarrolla una nueva molécula para el tratamiento del cáncer cervicouterino, la cual se probó con demostrada efectividad en tumores implantados en ratones. (37,38) El ensayo clínico de esa molécula sintética (denominada provisionalmente CIGB-300 e inhibidora de tumores malignos fase I, en humanos) está avalado de forma preliminar por la seguridad del producto. Se trata de un péptido sintético capaz de bloquear esta enzima denominada caseína kinasa dos (CK2), proceso que provoca la muerte programada de las células tumorales. Los primeros estudios están encaminados a lograr un inmunógeno eficaz contra el cáncer cervicouterino. Según las tendencias actuales, este tipo de formulación contra enzimas específicas se combinaría con las terapias tradicionales, como las radiaciones y los citostáticos. (38) De esta forma, Cuba dispondrá de una nueva molécula con patente propia del CIGB, la cual formará parte del arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer y podrá combinarse con la terapia utilizada actualmente en esos tumores oncogénicos que cada año se diagnostican en unas 29 mil personas como