pierden su involucro proteico y el genoma viral llega al núcleo de la célula donde se establece en forma episódica. Las vías de transmisión fundamentales son: sexual, familiar y hospitalaria (por fómite en ambos casos) y materno-neonatal (intraparto- periparto). (54)
Etiopatogenia: Hoy se sabe que el virus del papiloma humano (VPH) constituye el agente etiológico más importante en la génesis del cáncer cervical, además de ser el responsable del cáncer de vejiga, periné, vulva, región perianal y del pene, asociado o no a otros factores. Además a escala mundial la prevalencia de papiloma virus en pacientes con cáncer cervical, es del 99.7% y que el 99. 3% de la población sexualmente activa, esta infestada de al menos un subtipo de papiloma, pero desarrollará un cáncer cervical aproximadamente 1-4%, porque para ello se necesita que el subtipo sea de alta oncogenicidad, la presencia de cofactores y un sistema inmunológico deficiente. (47-53)
La infección por papiloma virus humano puede identificarse por diferentes métodos como: el examen clínico, citología, colposcopia, histología, inmunohistoquímica, microscopía electrónica, hibridación molecular, reacción en cadena de polimerasa y por captura híbrida. En el manejo de la infección de éste agente asociado o no a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se deben satisfacer las siguientes condiciones: educación de la población, educación del profesional de la salud, fácil ejecución del tratamiento, preservar la sexualidad y la reproducción, baja tasa de mortalidad y bajo costo. (55)
Debe tenerse en cuenta en el manejo de estas pacientes y sus familiares el aspecto psicológico, pues el diagnóstico de infección por papiloma virus humano, crea ansiedad, angustia, temor, miedo de tener un cáncer, sentimiento de culpa, contagio y suciedad, disfunciones sexuales entre otras. Saber que ningún tratamiento medicamentoso hasta hoy conocido, es absolutamente satisfactorio, es decir no existe un tratamiento anti PVH único. (56)
La selección del tratamiento medicamentoso depende de la localización y extensión de las lesiones, la posibilidad de regresión espontánea, la sintomatología, las implicaciones psicológicas y el riesgo oncogénico. El tratamiento por lo general es conservador e incluye: conducta expectante, destructivo local, escisional e inmunológico. (57)
La conducta expectante se maneja con seguimiento por colposcopia cada 6 meses, hasta que desaparezcan las lesiones subclínica, si persisten, se transforman ó progresan, se elegirá tratamiento médico conservador y vitaminoterapia. (58)
El tratamiento destructivo local puede ser no invasivo (químicos) e invasivo (físicos). Dentro de los químicos está el uso tópico o local de: Podofilotoxina 0.5%, Podofilina al 20 o 25%, muy tóxico, ácido tricloroacético 90% (cáustico potente, necrosante) y Fluoracilo 5%, crema, quimioterápico antimicótico, electivo para mucosa vaginal, anal, uretral; es muy tóxico y puede producir ulceraciones. Dentro del tratamiento físico está la cauterización, la electrocoagulación y crioterapia. (59)
El tratamiento excisional se reservan solo para casos en que no haya respuesta adecuada a los anteriores tratamientos y se realiza a través de láser con CO2, radiocirugía y bisturí frío. En el tratamiento inmunológico se emplean medicamentos inmunomoduladores, dentro de ellos el Levamisol, Inmunoferón, factor de transferencia e interferones de acción antiproliferativa, inmunorreguladora y antiviral. (57-59)
Historia Natural de la enfermedad.
Las condiciones especiales del cáncer cervicouterino hacen que éste sea, posiblemente, la neoplasia sobre la que más se haya estudiado en relación con su historia natural, lo cual ha hecho que mucho se haya avanzado en este campo. (60)
En 1969, Richart y Barron demostraron que existe un progreso citológico aparente hasta llegar al cáncer: comienza con NIC I a NIC III y carcinoma in situ, hasta finalmente el cáncer invasor. (60,61) Dichos autores publicaron los tiempos de transición citológicos, que empezaron con las lesiones de bajo grado, después las lesiones de alto grado, a los 3 ó 4 años siguientes, aparecerá el carcinoma in situ y más tarde el cáncer invasor; pero no todas las lesiones progresaron e incluso algunas regresaron. En síntesis, éste es el modelo clásico, que con la introducción de la colposcopia se vio aparentemente confirmado, porque cuando los colposcopistas empezaron a examinar los frotis de mujeres de distintas edades y grados de anormalidad en los exámenes, se hizo evidente que había una distribución heterogénea de los diferentes grados de cáncer cervicouterino. (62)
Esto sugiere que hay diferencia temporal en la distribución de las lesiones de alto y bajo grado e indica que puede haber una progresión. Pero es importante tener presente que todas las lesiones precancerosas no solamente son de alto y bajo grados, sino que tienen un cierto tamaño y su estructura es tridimensional. (63)
Es muy alta la probabilidad de que las lesiones precancerosas grandes, de alto grado, desarrollen cáncer invasor. Una tercera parte del total de las mujeres con lesiones grandes de alto grado que persisten en la biopsia y en la citología desarrollarán cáncer invasor en 20 años. (64,65)
El antiguo concepto de que esta lesión comenzaba con una displasia leve (NIC I, lesión de bajo grado) que evolucionaría inevitablemente hasta un cáncer invasor y finalmente con la muerte de la paciente, no tiene en la actualidad un basamento científico. (66) Por el contrario, se ha demostrado que un alto número de neoplasias intraepitelial cervical, regresan de forma espontánea a la normalidad, otras no progresan o invierten varios años en progresar.
Bishop y colaboradores sobre la historia natural del cáncer cervical plantean que el 60% de las lesiones de papiloma virus humano y NIC I (bajo grado) regresan en unos 2 a 3 años. Sólo 15% desarrolla lesiones de mayor grado en 3 a 4 años y de este grupo entre 30 y 70% progresa en unos 10 años hacia cáncer invasor. Para esto es necesaria la aparición de cofactores en los que uno de los cambios importantes puede ser una reducción de las células del sistema inmunológico al nivel del cuello uterino. (67)
Si utilizamos la edad promedio de las mujeres con diversas lesiones neoplásicas, para trazar el tiempo de evolución desde displasia leve a carcinoma invasor y finalmente a la muerte, según Ferenczy, citado en la oncena edición del Tratado de ginecología de Novak, veremos el esquema de evolución del cáncer cervicouterino: el 15% de las pacientes con displasia muy leve y una edad promedio de 25 años con un tiempo de evolución de 7 años desarrollarán un carcinoma in situ, del 50 al 60% de las mujeres con 32 años como promedio con carcinoma in situ y un tiempo de evolución de 14 años evolucionarán hacia un carcinoma microinvasor, pacientes con promedio de 44 años portadoras de un carcinoma microinvasor en un tiempo de evolución de 3 años evolucionarán hacia un cáncer clínico y mujeres con una edad promedio de 47 años portadoras de un cáncer clínico en un tiempo de evolución de 2,5 años en el 40% de los casos ocurrirá la muerte. (68,69)
El conocimiento de la historia natural de esta enfermedad es fundamental para su