correcto manejo médico, no sólo desde el punto de vista biológico sino también desde el punto de vista de la atención psicoemocional de estas mujeres, que si no son correctamente orientadas, sufrirán, durante años, el temor de morir por una terrible enfermedad, lo que no está justificado al no quemar etapas en su evolución natural. (70)
Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (NIC).
Son las lesiones confinadas al epitelio cervical parcial ó totalmente, cuyas células con diversos grados de anomalías de diferenciación y maduración tienen características morfológicas, genéticas y metabólicas similares a las cancerosas. (71) Este término incluye desde el punto de vista histológico las displasias leve, moderada, severas y el carcinoma in situ. Las displasias están lejos de ser lesiones precursoras o premalignas, sencillamente, esto confiere idea de continuidad, considerando como un proceso, además contempla la línea terapéutica conservadora como la más adecuada para la curación de las lesiones y le confiere al ginecólogo un papel decisivo en la elección terapéutica y valoración de los resultados.
Las Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (NIC) se clasifican en:
NIC I displasia leve. Las anomalías celulares ocupan el 1/3 inferior del epitelio.
NIC II displasia moderada. Las alteraciones celulares ocupan los 2/3 inferiores del epitelio.
NIC III displasia severa y carcinoma in situ. Las alteraciones celulares, ocupan más de los 2/3 o todo el espesor del epitelio.
Los factores de riesgo de las neoplasias intraepiteliales cervicales son similares a los del cáncer invasor.
Se ha planteado que la edad de aparición de estas lesiones es aproximadamente hacia la tercera década de la vida, sin embargo en los últimos años se detecta en mujeres cada vez más jóvenes, lo cual pudiera explicarse por la elevada incidencia de infección genital por papiloma virus; la presencia de múltiples cofactores interactuando desde temprana edad, y la vulnerabilidad del epitelio cervical en la adolescencia. (72)
La sistemática diagnóstica de las Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (NIC) aborda la búsqueda de factores de riesgo y antecedentes patológicos personales y familiares, generalmente las pacientes cursan asintomáticas, no signos patognomónicos al examen a ojo desnudo, el sangramiento postcoito constituye un signo de alerta obligado. (70-73)
La citología cervical, colposcopia y examen microbiológicos y biopsia constituyen los exámenes complementarios indispensables para llegar al diagnóstico.
Las lesiones intraepiteliales del cérvix (LIE) son consideradas un precursor del cáncer cervicouterino invasor. Las lesiones intraepiteliales, denominadas displasias en el pasado, pueden ser definidas como un espectro de cambios intraepiteliales que comienzan como una neoplasia intraepitelial bien diferenciada y que finalizan con el cáncer invasor (74-75). Han sido representadas como un modelo de transición desde el precursor benigno hacia la enfermedad invasora no sólo observable bajo el microscopio del anatomopatólogo, sino también bajo la visión del ginecólogo al colposcopio. La historia natural de la enfermedad implica un fenómeno dinámico marcado no sólo por la progresión, sino también por persistencia e incluso regresión de la lesión.
En las últimas décadas se ha presentado un significativo aumento en la incidencia y diagnóstico de las lesiones intraepiteliales, con una progresiva disminución de los casos de enfermedad invasora. Las principales razones para ello se encuentran en la aplicación de programas de detección basados en la citología exfoliativa, así como en un aumento de la población en riesgo dado por los cambios en los hábitos sexuales de la población (inicio precoz de las relaciones sexuales) y el tabaquismo (74). Debido a que el rango de edad de las pacientes con lesiones intraepiteliales se presenta principalmente entre los 25 a 34 años, la población a la que nos enfrentamos para su tratamiento implica además de la efectividad de los medios a utilizar, la preservación de la fertilidad futura en nuestras pacientes. (76) Recientemente se plantea en la literatura la evaluación del costo beneficio del tratamiento en comparación con la observación en el largo plazo, considerando los conocimientos actuales en la historia natural de la enfermedad.
Tamizaje citológico
Pese a las ventajas conocidas del tamizaje citológico dadas principalmente por su sensibilidad, especificidad, costo-beneficio, aceptación y resultados que lo ubican como el mejor y más aceptado de los métodos de tamizaje en la actualidad, este no está exento de inconvenientes tales como la alta tasa de falsos negativos que puede alcanzar cifras de hasta un 40%. (77). La realidad en nuestro medio en este aspecto es bastante más favorable ya que no supera al 20%, dada la estricta vigilancia de los métodos de control de calidad existentes dentro del Sistema Nacional de Salud.
El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino en nuestro país está enfocado al grupo de mujeres de entre 25 y 65 años, a través del control trianual del Papanicolaou con especial énfasis en las mayores de 35 años y en las mujeres sin citologías previas. Los buenos resultado obtenidos en los últimos años avalan esta recomendación, entendiendo que el espaciamiento en la toma de los Papanicolaou si se acompaña de cifras adecuadas de cobertura logra un impacto, observándose mejoría en los resultados en términos de una mayor incidencia de cáncer in situ por sobre el cáncer invasor y una declinación en la curva de mortalidad (78).
Los objetivos futuros del Programa están definidos y van encaminados a disminuir la tasa de mortalidad y de incidencia por cáncer invasor a través de la detección precoz y el tratamiento oportuno. Se pretende reducir en un 50% la tasa de mortalidad estandarizada por edad, lograr coberturas de 80% en mujeres beneficiarias de 25 a 64 años con Papanicolaou vigente y lograr que al menos el 50% de las mujeres asuman al Papanicolaou como parte de su auto cuidado (77).
Factores de riesgo.
Los factores de riesgo de las neoplasias intraepiteliales cervicales son similares a los del cáncer invasor. Existe una llamativa discrepancia entre la alta incidencia de displasias con respecto al cáncer propiamente dicho. De hecho la mayor parte de las neoplasias no se transforman en cáncer invasor. El hecho de encontrar subtipos de papiloma virus humano potencialmente oncogénico en mucosas sanas, obliga a investigar los cofactores, asociados a la oncogénesis. La observación de una mayor incidencia de Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (NIC) y cáncer invasor en mujeres inmunodeprimidas lleva la mira de la investigación al terreno inmunológico. Existen factores locales, a nivel del cérvix, que intervienen en la resistencia inmunitaria como son: la presencia de células de Langerhans estimulando la formación de linfocitos T, aunque las células de reserva también lo hacen y el tejido linfático cervical asociado a la mucosa.
La iniciación precoz de la actividad sexual (antes de los 18 años), historia de múltiples parejas sexuales y los antecedentes de infecciones por