el virus papiloma humano constituyen los más importantes factores de riesgo para esta enfermedad. No se puede dejar de mencionar los antecedentes previos de una lesión intraepitelial, el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo, una pareja actual o pasada con historia de factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual y la multiparidad. Pero sin dudas el rol más relevante lo juega la infección por el Virus Papiloma Humano, el que constituye una familia de DNA virus con alrededor de 100 serotipos diferentes, mostrando cada uno de ellos tropismos particulares por sitios anatómicos diversos siendo los más comunes la piel y las mucosas del tracto oral, respiratorio y anogenital (76); se subdividen según su potencial oncogénico en grupos de virus de alto, intermedio y bajo riesgo. El de alto riesgo lo constituyen principalmente los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 y otros, el de bajo riesgo está representado especialmente por los serotipos 6 y 11.
Las infecciones genitales por virus del papiloma humano (VPH) tanto clínica como subclínica constituyen las principales enfermedades de transmisión sexual en nuestros tiempos y dependiendo de la técnica que se utilice para su detección, se sabe que hasta un 60% de la población sexualmente activa ha tenido contacto con el virus. La forma de presentación sería por infecciones transitorias e intermitentes. El riesgo relativo de la asociación entre infección por virus del papiloma humano (VPH) y cáncer de cuello del útero es de gran magnitud y supera el existente para la asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar (79). De hecho en más de un 93% de los casos de cáncer in situ e invasor se obtienen marcadores de infección viral positivos, lo que podría sugerir que el virus del papiloma humano (VPH) sería una causa necesaria para la neoplasia cervicouterina.
Historia natural de las lesiones intraepiteliales.
La evidencia causal sobre los eventos morfológicos y moleculares de la historia natural de las lesiones intraepiteliales deriva de estudios de caso control y estudios epidemiológicos prospectivos basados en seguimientos de pacientes no tratados, de pacientes diagnosticados y no tratados pero perdidos del seguimiento, de pacientes con fallas del tratamiento, de estudios de tamizaje enfocados en tasas de prevalencia /incidencia y de estudios basados en modelos matemáticos. Los datos obtenidos de dichas fuentes definen a la historia natural de la lesiones intraepiteliales como un proceso dinámico caracterizado no sólo por progresión sino también por persistencia y regresión. Demostrando que las lesiones de alto grado son las con mayor potencialidad de progresar a una lesión invasora y que para ello se requiere, generalmente, que transcurran varios años(74-75).
Las edades de máxima prevalencia son entre los 20 y los 30 años para la NIC I, 30 a 34 años para NIC II, y 35 a 49 para NIC III. Las tasas de progresión para el total de las neoplasias intraepiteliales se encuentran entre el 6 y el 34%. En un gran estudio de Springs con un total de 1991 casos con Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (NIC) de todos los grados, con un seguimiento de entre 12 a 120 meses que incluye casos con y sin biopsias pero no tratados, se observó en términos generales un 34% de regresión, un 41% de persistencia y un 25% de progresión. Lesiones de cáncer in situ están asociadas con riesgos mayores de progresión a invasión (36%) (80).
Tratamiento de las lesiones intraepiteliales
Antes de plantear un tratamiento de una lesión intraepitelial siempre se debe tener presente dos premisas básicas: ¿es posible que exista una lesión invasora oculta? y ¿tendrá el tratamiento propuesto el resultado de impedir una lesión invasora en el futuro? Para contestar estas interrogantes es fundamental una buena correlación cito-colpo-histológica, conocer la historia natural de la enfermedad, practicar un procedimiento excisional ante la menor duda de enfermedad invasora y tener presente que toda la zona de transformación está en riesgo. (81)
Numerosas son las alternativas terapéuticas ante una lesión intraepitelial desde la observación en el tiempo de acuerdo a la historia natural de la enfermedad, la biopsia, la práctica de tratamientos destructivos locales (crioterapia y diatermocauterización), los procedimientos excisionales de la zona de transformación (conización cervical con bisturí frío, conización con láser o escisión con asa electroquirúrgica) y la histerectomía. (82)
La aplicación criteriosa de estas técnicas y el apego a las recomendaciones internacionales establecidas determinaran un uso adecuado de los recursos y la obtención de los resultados previstos.
Tradicionalmente se ha considerado al cono frio como el Standard para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones intraepiteliales, sin embargo las técnicas de láser y muy especialmente la escisión electroquirúrgica la han ido reemplazando por completo, dada las ventajas que significan la práctica de un procedimiento ambulatorio muy bien tolerado bajo anestesia local, lo que implica un costo beneficio difícil de igualar. Estas técnicas, como se mencionó anteriormente, deben incluir toda la zona de transformación de allí que la denominación más adecuada es la de LLETZ o escisión con asa grande de la zona de transformación. (8-82)
En las NIC I (lesión de bajo grado) desde hace varios años se preconiza la conducta expectante, solo vigilancia citocolposcópica, porque se ha demostrado en variadas investigaciones que alrededor del 70% de las lesiones pueden regresar espontáneamente. Si existe persistencia de la lesión se indicaría tratamiento con métodos destructivos locales (electro fulguración, crioterapia). Los métodos excisionales (quirúrgico), sería una indicación selectiva. (80,81)
En las lesiones de NIC II; III (alto grado) el tratamiento de elección es el excisional (conización, amputación cervical) como método conservador; el tratamiento radical (histerectomía) se realizará teniendo en cuenta paridad satisfecha, asociación de otras afecciones ginecológicas entre otras.
Otras alternativas terapéuticas:
Existen situaciones especiales que justificarían el uso del cono frío como puede ser la presencia de una zona de transformación muy extensa, la presencia de un carcinoma microinvasor Ia1 en una mujer que desea preservar su fertilidad o un adenocarcinoma in situ, asimismo la presencia de coagulopatías. En lo referente al rol de la histerectomía en el tratamiento inicial de las lesiones intraepiteliales, esta debe tener un rol muy secundario, ya que su implementación sin mediar una conización pudiese revelar finalmente una enfermedad invasora no diagnosticada que determine un tratamiento insuficiente; por lo tanto su uso debiese quedar circunscrito al manejo de la enfermedad persistente o recidivada en la mujer con paridad cumplida. (77, 78, 80, 81)
Seguimiento
Los resultados, cuando el tratamiento incluye toda la unión escamocolumnar son similares independiente del tratamiento utilizado y son cercanos a cifras de 90% de éxito (81-86).Cuando los márgenes están comprometidos el porcentaje de recurrencia y persistencia aumenta de un 10% a 30% especialmente cuando el margen es endocervical (87). Finalmente nunca debe olvidarse el control a largo plazo ya que existe abundante