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Caracterización epidemiológica de lesiones premalignas del Cáncer Cervicouterino

evidencia en la literatura de recurrencia incluso 20 años después y no sólo como lesiones preinvasoras, sino también como carcinoma invasor tanto en cérvix como en vagina independiente del tratamiento empleado. Boyes informa de un 1,8% de recurrencia en una serie tratada en un 22% con conización y en 77% con histerectomía controlados por 20 años, de ellos 1,5% recurrieron como in situ y un 0,3% como invasores (74). De hecho en reportes institucionales 1,45% a 3,6% de las pacientes con cáncer cervicouterino invasor tienen en su historia el antecedente de haber sido tratadas conservadoramente por una lesión intraepitelial (88,89).

Clasificación Histológica del cáncer cervicouterino.

El cuello uterino presenta dos tipos de epitelio: el pavimentoso estratificado que reviste el exocérvix que se proyecta en la vagina, y el estratificado que reviste el exocérvix que se proyecta en la vagina, y el cilíndrico simple, formado de hendiduras que son comúnmente conocidas como glándulas endocervicales. El endocérvix y el exocérvix se encuentran uno con el otro en el punto de unión escamocolumnar. Por lo general, en las mujeres jóvenes esta conjunción se encuentra localizada más o menos al nivel del orificio externo del cuello, pero en las mujeres menopáusicas penetra más arriba dentro del canal cervical. (35-39)

En la clasificación histológica, un tumor se diagnostica con su porción más diferenciada y se clasifica en grados según su porción menos diferenciada. (58.) Ésta se denomina clasificación de Brothers, y está basada fundamentalmente en la anaplasia celular:

Grado I. 25% de anaplasia celular.

Grado II. 25 a 50% de anaplasia celular.

Grado III. 50 a 75% de anaplasia celular.

Grado IV. Más del 75% de células anaplásicas.

Síntomas.

Lo primero que tiene que tener siempre presente el médico en esta entidad es que este cáncer en sus etapas precoces no ofrece síntomas que permitan su diagnóstico.

En etapas más avanzadas los síntomas principales son: metrorragia, leucorrea y dolor. Al principio la metrorragia será en forma de manchas que la paciente relacionará con el coito, con esfuerzos físicos, incluso con una defecación dificultosa. Lamentablemente, en muchos casos la pérdida sanguínea no se produce hasta que la enfermedad está avanzada. El sangramiento puede ir incrementándose en etapas avanzadas y, en ocasiones, puede ser profundo en los estadios finales y ser la hemorragia incoercible la causa directa de la muerte de la paciente. (59-62)

Al inicio puede aparecer un flujo anormal, por lo general oscuro, aun antes de que aparezca la hemorragia, especialmente en el caso del adenocarcinoma. Sin embargo en un período más o menos prolongado, el flujo aparece teñido de sangre, y da al contenido vaginal un aspecto de agua de lavado de carne. Pero ésta característica es tardía y en los carcinomas pequeños sólo aparece una leucorrea discreta. En los cánceres avanzados, el foco tumoral casi siempre se encuentra colonizado por gérmenes sépticos, que unido a la necrosis del tumor, comunican al exudado un olor fétido insoportable. (68-69,)

El dolor aparece muy tarde. Cuando una paciente consulte por dolor y el factor que está causando ese dolor sea un cáncer de útero, éste se encuentra ya, por lo menos, en etapa III. (75,78)

En etapas avanzadas aparecen otros síntomas que están en dependencia del órgano que ha sido alcanzado por el proceso. Así, cuando ha tomado la vejiga habrá polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y hematuria; si se afectan los uréteres, ya sea por compresión o por infiltración tumoral, existirá una obstrucción del flujo renal con hidronefrosis y pielonefritis. También puede haber uremia, que, en ocasiones, será la causa de la muerte. Si ha afectado el recto, puede aparecer dificultad al efectuar la defecación, rectorragia y obstrucción intestinal. (79,81).

Igualmente, pueden aparecer síntomas y signos localizados en otros órganos lejanos que han sido metastatizados por este tumor, por ejemplo: la columna vertebral donde se pueden producir trastornos graves de compresión medular o síntomas al nivel del hígado, el pulmón o el cerebro. (56, 47, 48, 69)

Se presentarán, además, síntomas generales como son: anemia, anorexia, pérdida de peso y astenia.

Diagnóstico.

Para el diagnóstico de esta entidad lo realmente eficaz es establecerlo en una etapa precoz. Poco o nada podrá ayudar la clínica en las etapas tardías de este cáncer. Sin embargo afortunadamente hay varios métodos que son de ayuda efectiva en el diagnóstico temprano de esta entidad.

La utilización sistemática de esos métodos proporciona una situación ventajosa para establecer el diagnóstico. La metodología es la siguiente: estudio de la citología cervicovaginal, colposcopia, prueba de Schiller, biopsia y examen clínico.

v    Citología cervicovaginal.

En la actualidad casi nadie discute la importancia cervicovaginal como medio de pesquisa del cáncer cervicouterino en grandes masas de población. La sencillez en su realización y su alta eficacia diagnóstica han estimulado la implantación de programas de diagnóstico precoz de éste cáncer en numerosos países del mundo. (22, 45, 79)

Los programas masivos de pesquisa de cáncer de cérvix, mediante la toma de la citología cervical, han permitido diagnosticar un número elevado de mujeres en etapas tempranas de la enfermedad lo cual conduce a la curación en el 100%, reduciendo el número de casos que evolucionan a etapas invasivas. No obstante, tales programas no se cumple de forma adecuada en todos los países e incluso en ocasiones son limitados en su cobertura a grupos minoritarios o económicamente deprimidos sin dejar de mencionar que algunas pacientes no asisten de manera regular a los controles. Por tales razones son los países en vía de desarrollo los que aún presentan más frecuentemente esta neoplasia. (22, 41)

Programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino en Cuba.

En Cuba el programa existente para la detección precoz del cáncer del cérvix uterino tiene como universo la población femenina a partir de los 25 años de edad y que haya tenido vida sexual activa. El programa alcanza una cobertura del 100% de esta población. La periodicidad del estudio de la citología cervicovaginal (prueba citológica) se establece cada 3 años en las mujeres entre 25 y 59 años de edad. (68,80).

Si una mujer tiene 3 estudios citológicos consecutivos con resultados negativos entre los 50 y 59 años de edad, ya no será necesario continuar haciendo estudios citológicos después de los 60 años.

Para la mujer de 60 años en adelante, a la que se realice la prueba citológica por primera vez, si el resultado es negativo, se le hará otra citología al año, y si ésta es negativa nuevamente, se le repite el estudio a los 5 años. Si todos dieron negativos, ya no será necesario seguir haciendo este tipo de prueba. (71)

Las mujeres de