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Manejo de los fluidos en el proceso quirúrgico. Soluciones para la reposición de líquidos

Manejo de los fluidos en el proceso quirúrgico. Soluciones para la reposición de líquidos.

Resumen:

En el paciente quirúrgico, el control de la volemia representa un papel de gran importancia. Todo paciente sometido a cirugía va a precisar un aporte de líquidos para mantener el equilibrio hidroelectrolítico o bien estabilizarlo, que dependerá del tipo de cirugía que se realice, de los cambios hemodinámicos que se puedan producir durante el perioperatorio, del propio paciente y de patologías concomitantes que le acompañen, así como de los problemas que puedan surgir durante el proceso de la cirugía.

Manejo de los fluidos en el proceso quirúrgico. Soluciones para la reposición de líquidos.

María Teresa Ortigado Udías.

Abraham Hidalgo Álvarez.

J. Ramón Ríos Nicasio.

Palabras clave: soluciones hidroelectrolíticas, volemia, hidratación, equilibrio, osmolalidad.

El organismo está compuesto en su gran mayoría de agua. Representa el 60% del peso total en el hombre y el 50% en la mujer, existen diferencias según la mayor o menor presencia de tejido adiposo ya que la grasa corporal tiene muy baja proporción de agua. (Aproximadamente el tejido muscular contiene un 75% de agua y el adiposo un 10%).

Este porcentaje se mantiene muy constante debido a que hay una compensación entre las pérdidas y los ingresos diarios de agua.

Los ingresos diarios de agua se basan en la ingesta de líquidos, ingesta de alimentos y el metabolismo interno (metabolismo celular), mientras que las pérdidas se producen por la orina, sudor, saliva, las heces y las pérdidas sensibles de la piel y los pulmones.

En el agua es donde se producen todas las reacciones metabólicas, es el solvente en donde se encuentran disueltos diferentes solutos necesarios para las funciones celulares. Es fundamental para diversos procesos fisiológicos como absorción, digestión, eliminación. etc. Una pérdida del 10% de agua puede ocasionar alteraciones importantes en el organismo y la pérdida de más del 20%, puede causar la muerte.

Está distribuida en dos compartimentos: El líquido intracelular y el líquido extracelular.

Estos compartimentos están separados por membranas celulares permeables al agua y a la mayoría de electrolitos, pero a moléculas más grandes como las proteínas son relativamente impermeables.

El líquido intracelular se encuentra en el interior de las células.

El líquido extracelular lo componen el plasma sanguíneo contenido en el sistema vascular, la linfa en el sistema linfático, el líquido cefalorraquídeo y las secreciones. El líquido intersticial o intercelular que se encuentra en los espacios intercelulares alrededor de las células en forma de gel en su mayoría y se comunica con el plasma a través de los poros en los capilares, y el líquido transcelular que es un líquido más especializado y de movilización muy lenta (líquido sinovial, intraocular, pleural..).

El proceso perioperatorio vá a requerir una monitorización constante del equilibrio hidroelectrolítico para mantener la normovolemia y corregir en caso necesario los cambios que se produzcan en este período.

Durante la cirugía se suceden cambios hemodinámicos que modifican dicho equilibrio, tales como déficits de líquidos debido a pérdidas hemáticas, gastrointestinales, tercer espacio, por evaporación, ayuno, anestesia, etc..

La fluidoterapia debe ajustarse a las necesidades de cada paciente para garantizar el proceso operatorio.

Las membranas celulares son semipermeables lo que permite el paso de algunos solutos e impide el paso de otros.

Se conoce como ósmosis a la difusión del agua a través de una membrana selectivamente permeable desde zonas de menor concentración de soluto a zonas de mayor concentración hasta que se igualan las concentraciones de soluto a ambos lados de la membrana.

La presión osmótica, también llamada osmolalidad, es la fuerza ejercida por el flujo de las moléculas de agua al pasar al otro lado de la membrana. El flujo de agua continuará hasta que se compense la presión osmótica. La presión osmótica se produce solo cuando la concentración de partículas disueltas es desigual. Las fuerzas osmóticas son las que determinan la distribución de agua en el organismo.

Debido a que el agua puede pasar por las membranas celulares casi sin problemas, la osmolalidad de los compartimentos intracelular y extracelular se mantiene en un equilibrio osmótico, el organismo mantiene su homeostasia.

En el proceso perioperatorio puede verse alterado el equilibrio hidroelectrolítico y para su mantenimiento es fundamental una reposición de líquidos adecuada con el objeto de proporcionar la cantidad y el tipo correcto de fluidoterapia al paciente.

Los líquidos más utilizados son los cristaloides, los coloides, las soluciones hipertónicas, además de los concentrados de hematíes y hemoderivados.

La Tonicidad es un término que se utiliza para comparar la osmolalidad de una solución con la normal de los líquidos corporales.

Así las soluciones a perfundir pueden ser:

Isotónicas: Tienen la misma osmolalidad que los líquidos corporales.

Hipotónicas: Menor osmolalidad que los líquidos corporales.

Hipertónicas: Mayor osmolalidad que los líquidos corporales.

La solución isotónica, se expande por el compartimento intravascular pero no afecta a los demás compartimentos (intracelular e intersticial) es decir que se queda dentro de éste ya que no modifica la osmolalidad de los líquidos del organismo. Los líquidos isotónicos se utilizan para hidratar, en situaciones de pérdidas importantes de líquidos tales como deshidratación, hemorragias, etc.

La solución hipotónica reduce la osmolalidad de los líquidos corporales y hace que éstos se desplacen fuera de los vasos sanguíneos hacia el interior de los compartimentos intracelular e intersticial en donde la osmolalidad es mayor por lo que va a reducir el compartimento intravascular y aumentar los demás compartimentos lo que va a provocar que las células se llenen de líquido, se hidraten.

La solución hipertónica aumenta la osmolalidad y atrae los líquidos hacia el compartimento intravascular, aumentando su volumen y dejando menos hidratados los otros compartimentos.

Los diferentes fluidos intravenosos que se utilizan para la reposición de pérdidas y/o mantenimiento se pueden clasificar en soluciones cristaloides, soluciones coloides, soluciones alcalinizantes y soluciones acidificantes.

Las soluciones cristaloides isotónicas permanecen poco tiempo en el lecho vascular, a los 60 minutos solo permanece un 20 -30% del volumen infundido, lo que conlleva infundir unas tres o cuatro veces más la cantidad de volumen perdido para conseguir su reposición.

Pueden ser isotónicos, hipotónicos e hipertónicos, depende de la concentración de sodio de la solución.

Las soluciones cristaloides contienen agua, electrolitos y algunos también azúcares, pueden mantener el volumen intravascular, reponerlo si es deficitario y aportar energía