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Morbimortalidad del trauma craneoencefálico grave en el servicio de emergencia

Coincidimos con toda la bibliografía consultada, (1,2,7,8,9) en que el traumatismo craneoencefálico afecta más a varones debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo, al igual que la edad de máximo riesgo se sitúa entre 15 y los 30 años, (10,11)

Actualmente es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los grupos de edades menores de 40 años, afectando al sexo masculino en un 65 – 70%. Su incidencia se estima en 110-120 casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes. (12,10, 11)

Deseamos destacar que la presencia del traumatismo craneoencefálico se aprecia con mayor frecuencia en los grupos de mayor actividad laboral, social, y de interrelación con el medio que rodea al individuo, siendo los que por espacio de tiempo más prolongado han mantenido una mayor posibilidad de sufrir algún traumatismo craneoencefálico en cualquiera de sus categorías.

En la tabla 2 podemos ver que el accidente de tránsito es la principal causa presente en 30 (52.63%), seguida de los disparos por arma de fuego que se presento en 17 (29.82%) y la agresión con objetos corto-contundentes en 5 (8.78%) y las caídas de alturas y de sus pies con 4 (7.01%) y 1 (1.76%) respectivamente.

Coincidimos con varios autores (1,8, 9,10,14) revisados en que la incidencia de los traumatismos craneoencefálicos graves (TCEG) aumenta en relación directa con el desarrollo tecnológico y la introducción de vehículos motorizados, siendo los accidentes de tráfico la principal causa en los países industrializados.

Es opinión del autor que este resultado estuvo dado por las diferencias en el comportamiento sociocultural de cada sexo en lo cual influye el uso de la violencia y el porte de armas de fuego, los hábitos de ingestión de bebida alcohólicas y drogadicción que son más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, así como las peculiaridades propias del área de Mariara dadas por una gran población con bajo nivel cultural, ingestión de bebidas alcohólicas, gran numero de licorerías abiertas diariamente, fundamentalmente los fines de semana, la presencia de barrios marginales conocidos como invasiones, limítrofe a dos estados importantes Carabobo y Aragua, con buenas vías de acceso y por donde circulan grandes cantidades de automóviles por tener el paso de la autopista nacional, se observa un alto nivel de agresiones con armas de fuegos y accidentes de tránsito, lo cual hace que encontremos una gran incidencia de los traumatismos craneoencefálicos moderados y severos.

En la tabla 3 apreciamos la distribución de los casos según el diagnostico al ingreso y la intensidad del trauma, se observa que la contusión cerebral fue el diagnostico más frecuente, presente en 45 (79.94%), en segundo lugar encontramos a los hematomas subdurales agudos y subagudos en 26 (45.61%) pacientes, en 23 (40.35%) fue la dislaceración meningocortical, las fracturas de la bóveda del cráneo se encontraron en 20 (35.08%), seguidas de las fracturas de la base media en 17 (29.82%), las de la base anterior en 16 (28.07%) y las desplazadas en 15 (26.31%) de los pacientes.

Coincidimos con los autores consultados como Calvo (15) en que la contusión cerebral es la lesión neurológica mas encontrada en el traumatismo craneoencefálico grave, debido a que en esta existe un daño anatómico del cerebro acompañada de micro hemorragia y edema cerebral con la consiguiente posibilidad de empeoramiento del edema cerebral por el daño cerebral primario per se y/o por el daño secundario que se instaura tiempo después del traumatismo.

El hematoma subdural fue el más frecuente dentro de las colecciones intracraneales con lo cual coincidimos con toda la bibliografía revisada (Teasdale GM (16), Edna TH (17) y Alted E (10)) siendo además después del edema cerebral la principal causa de hipertensión endocraneana y deterioro progresivo neurológico en los pacientes con trauma craneoencefálico grave.

Dentro de las fracturas de cráneo las más frecuentes fueron las fracturas de la bóveda del cráneo que se vio asociada en 20 (35,08%) pacientes seguidas de las de las de la base media y anterior y por último las desplazadas con lo que coincidimos con los autores Urigüen M (18) y Edna TH, (17) estas últimas estando directamente relacionada a las dislaceración meningocortical producidas por los heridas penetrantes por disparo de arma de fuego, las colecciones intracerebrales y el daño axonal difuso el cual se diagnostico en solo 10 (17.54%)

En la tabla 4 representamos la distribución de los casos según las lesiones asociadas donde pódenos observar que los traumatismos faciales, con 38 (66.66%), los traumatismo miembros superiores en 27 (47.36%) y los traumatismos raquimedulares cervicales en 19 (33.33%), siguiendo los traumatismos de miembros inferiores presentados en 16 (28.07%).

Los traumas torácicos se encontraron en 15 pacientes (26.31%), y los traumatismos de abdomen en 14 (24.56%) y los de pelvis en 7 (12.28%). Los traumatismos raquimedulares lumbares y dorsales se presentaron en 5 (8.77%) y 3 (5.26%) respectivamente.

Coincidimos con la bibliografía revisada (11,95,100) en que las lesiones más frecuentes asociadas al trauma craneoencefálico son los traumas faciales dado por la cercanía anatómica del macizo facial al cráneo, encontramos dentro de estos las fractura de Le Fort, las fracturas del malar y las fracturas de mandíbula, en 8 pacientes de los que recibieron impacto por arma de fuego se vio asociado lesiones maxilofaciales por orificio de entrada del proyectil a nivel de la cara y región mandibular.

Las lesiones de los miembros superiores se encontraron presentes en 27 pacientes para un 47.36% y en los miembros inferiores en 16 pacientes para un 28.07%, siendo dentro de las lesiones de los miembros más frecuentes la fractura.

En 27 pacientes se presentaron traumatismos raquimedulares, encontrándose dentro de estos los de la región cervical los más frecuentes presentes en 19 (33.33%) de los pacientes, produciéndose en estos como lesiones más frecuentes la luxofractura cervical y la contusión medular. Coincidimos con Miller JD (19) y Joseph DA (20) en estos resultados.

Se reporta que entre el 56% y 60% de los pacientes con Glasgow <8, coexiste lesión en otro o más sistemas diferentes al sistema nervioso central (SNC), 25% de estos pacientes tenían lesiones quirúrgicas y una incidencia entre 4% y 5% de fracturas espinales asociadas. (2,7,9,22,23)

En la tabla 5 se observa que la solución salina isotónica se utilizo en el 100% de los pacientes, la hiperventilación se le realizo a 50 (87.71%), la furosemida se utilizo en 44 (77.19%), el manitol se utilizo en 40 pacientes para el 70.17%. Los esteroides fueron usados en 27 (47.36%), la fenitoína en 22 (38.57%).

El uso de la solución salina vemos que según protocolos internacionales es la más utilizada por su efecto osmótico que presenta y permite mantener al paciente euvolémico, en los pacientes estudiados no se utilizo solución salina hipertónica, fundamentalmente por la no disponibilidad de esta y la no protocolización de su uso en estos pacientes siendo el