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Caso clínico de pie diabético. Sepsis en 2º ortejo

Caso clínico de pie diabético. Sepsis en 2º ortejo

Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. Si evitamos la ulceración mediante una prevención adecuada que pasa por una buena educación de los diabéticos y por un screening de los factores de riesgo presentes en cada paciente diabético, estaremos en vías de conseguir la prevención deseada y evitar complicaciones.

Caso clínico de pie diabético. Sepsis en 2º ortejo

Laura Navarro Martínez, D.U.E

C.H.N. – B (Servicio Navarro de Salud)

RESUMEN

Descripción del caso: Paciente de 67 años de edad con diabetes mellitus tipo II tratada desde hace 7 años con antidiabéticos orales combinados con dieta. Amputación de EEII derecha anterior, hipertensión arterial (HTA), artropatía de cadera, retinopatía diabética, EPOC. Acude por enrojecimiento de 2º ortejo.

Valoración del caso: Se realiza examen del pie diabético, anamnesis, examen macroscópico y dermatológico e identificación sistemática de neuropatía con monofilamento Demmes-Weinstein. Finalizamos con examen vascular y análisis biomecánico del pie.

Planificación y ejecución de los cuidados: Con uso de taxonomía NOC y NIC.

Actuación de Enfermería. Procedimiento y ejecución de curas: Se realiza muestreo de superficie con hisopo, suero fisiológico y se decide cura con apósito de plata y se hidrata todo el resto con Mepentol leche. Después de tres curas se desprende el conjunto de uña necrosada y piel.

Resultados: Se consigue la clasificación de riesgo de ulceras y se realiza un plan individualizado aumentando la educación para la salud del paciente. Recuperamos la uña y piel circundante.

Discusiones y conclusiones: Los profesionales de Enfermería nos enfrentamos diariamente a heridas de muchos tipos pero una de las más complicadas por su evolución crónica, tórpida y costosa es la lesión de pie diabético. Se derivan a Enfermería hasta su total recuperación y la educación de los pacientes es competencia de Enfermería en las unidades básicas de salud. En este caso el paciente ha salido reforzado por el aprendizaje a la hora de examinar y cuidar el estado de la piel por lo que la prevención juega un papel innegable.

Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, educación para la salud

SUMMARY

Introduction: Approximately 15% of all patients with diabetes mellitus will develop a foot ulcer or leg during the course of his disease. If avoid ulceration by adequate prevention passing through a good education and a diabetic screening risk factors present in each diabetic patient, we are on track to achieve desired prevention and avoid complications.

Case description: Patient 67 years of age with type II diabetes mellitus for 7 years treated with oral agents combined with right lower extremity diet. Amputation earlier, hypertension, hip arthropathy, diabetic retinopathy, chronic obstructive pulmonary disease. Presents with redness of 2nd toe.

Assessment of the case: Is performed diabetic foot examination, anamnesis, dermatological examination and gross and systematic identification of neuropathy Demmes-Weinstein monofilament. We conclude with vascular examination and biomechanical analysis of the foot.

Planning and implementation of care: Use NOC and NIC taxonomy.

Nursing performance. Procedure and execution of priests: Surface sampling is performed with hyssop, and decides saline silver dressing heals and moisturizes the rest with Mepentol milk. After three priests shows the set of nail and skin necrosis.

Results: You get the classification of risk of ulcers and an individualized plan is made to increase the health education of the patient. We recover the nail and surrounding skin.

Discussion and conclusions: Nurses faced daily wounds of many types but one of the more complicated by chronic evolution is torpid and costly diabetic foot injury. Are referred to nursing until complete recovery and patient education is the responsibility of nursing in the basic units of health.In this case the patient has been strengthened by learning when examining and caring for the skin condition at that prevention plays an undeniable role.

Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, health education

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. Está bien establecido que la secuencia ulceración, infección y gangrena precede a una gran mayoría de las amputaciones de los miembros inferiores en el paciente diabético. En otros casos es la falta de cicatrización de una úlcera la que conduce a tal complicación en el diabético. Si evitamos la ulceración mediante una prevención adecuada que pasa por una buena educación de los diabéticos y por un screening de los factores de riesgo presentes en cada paciente diabético, estaremos en vías de conseguir estos objetivos. En el consenso publicado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular se define el pie diabético como una «alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie».

Desde un punto de vista práctico resulta de utilidad etiquetar como pie diabético, todas

aquellas lesiones que los diabéticos presentan en las extremidades inferiores y algunas de ellas no siempre entran en esta definición. Este enfoque, aunque pueda parecer que sobreestima las lesiones, es útil, ya que una herida aparentemente sin importancia puede comportarse de una forma muy virulenta en el paciente diabético.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 67 años de edad con diabetes mellitus tipo II tratada desde hace 7 años con antidiabéticos orales (metformina 1/1/1 y januvia, sitagliptina, 0/1/0) combinados con dieta.

Antecedentes:

Amputación de extremidad inferior derecha en 2004, hipertensión arterial (HTA), artroplastia de cadera en 2005, retinopatía diabética con edema macular diabético en ambos ojos en 2006, EPOC, angiopatía diabética severa con angioplastia y colocación de endoprótesis en 2009.

Actualmente acude a consulta de Enfermería por enrojecimiento del 2º ortejo.

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Pie diabético. Eritema

VALORACIÓN DEL CASO

Síntomas claros de infección en ortejo 2º (calor, rubor y tumor). No refiere dolor debido a su neuropatía periférica diabética.

Se realiza un minucioso examen del pie diabético para su valoración y posterior planificación de plan a seguir. (1)

1. Anamnesis del paciente

Se tiene como objetivo identificar la posibilidad de la aparición de úlcera diabética, complicación habitual en el pie diabético, por lo que se tiene en cuenta la amputación anterior del paciente, la duración de su diabetes (más de 10 años), hemoglobina glicosilada (7.7 %) y problemas de visión como la retinopatía que padece.

2. Examen macroscópico

Presenta los signos característicos de la neuropatía diabética: deformidades evidentes, cabezas de metatarsianos prominentes, dedo en garra.

3. Examen dermatológico

Existe sequedad de piel, uña del dedo gordo gruesa y amarilla derivado de la neuropatía y pequeña fisura entre dedo gordo y 2º dedo derivado de la isquemia.

4. Identificación sistemática de la neuropatía.

Se elige el monofilamento de Semmes-Weinstein (10 g) para la evaluación obteniendo alto riesgo (pérdida de sensibilidad en una o más zonas, historial previo de úlceras y amputaciones y deformidad) clasificado como grado 4.

Se determina el riesgo a través del sistema de clasificación del Internacional Working

Group on the Diabetic Foot por lo que el paciente requerirá de revisión cada 1-3 meses.(2) Se derivara a consulta especializada.

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Pie diabético. Exploración

5. Examen vascular. Pulso dorsal y tibial posterior presentes a la palpación.

6. Análisis biomecánico del pie.

Presenta movilidad articular reducida de tobillo y dedo gordo (artropatía), visión reducida y necesidad de muleta. Al inspeccionar el calzado se recomienda uno adaptado.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS

Se realiza dicha planificación y ejecución de los cuidados según las taxonomías NOC y NIC (4)

Diagnóstico NANDA:

00024 Perfusión tisular periférica inefectiva r/c interrupción del flujo arterial m/p pulsos débiles o ausentes, claudicación, decoloración de la piel, cambios en la temperatura de la piel, etc.

Intervenciones NIC: 4070 Precauciones circulatorias 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Criterios de resultado NOC: 0407 Perfusión tisular periférica 040707 Coloración de piel normal 040710 Extremidades calientes 040713 Ausencia de dolor localizado en extremidades 0401 Estado circulatorio 040138 temperatura cutánea 040139 Color de la piel

Escala/indicadores: (1): Gravemente comprometidos (2): Sustancialmente (3): Moderadamente (4): Levemente (5): No comprometido (1): Gravemente comprometidos (2): Sustancialmente (3): Moderadamente (4): Levemente (5): No comprometido

Diagnóstico NANDA: 00047 riesgo de deterioro de la integridad cutánea: r/c alteración de la circulación: factores de riesgo intrínsecos (diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipemia) y extrínsecos (hábito del tabaco, ausencia de ejercicio, consumo de alcohol)

Intervenciones NIC: 3584 cuidados de la piel: tratamiento tópico 5246 Asesoramiento nutricional 5603 Enseñanza cuidados de los pies

Criterios de resultado NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 110110 ausencia de lesión tisular

Escala/indicadores: (1): Gravemente comprometidos (2): Sustancialmente (3): Moderadamente (4): Levemente (5): No comprometido

Diagnóstico NANDA: 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la circulación (factores intrínsecos y extrínsecos) m/p destrucción tisular (úlcera arterial)

Intervenciones NIC: 3660 Cuidados de las heridas

Criterios de resultado NOC: 1103 Curación de la herida por segunda intención, 110312 Necrosis, 110303 Secreción purulenta, 110307 Eritema cutáneo circundante

Escala/indicadores: (1): Extenso, (2): Sustancial, (3): Moderado, (4): Escaso, (5): Ninguno

Diagnóstico NANDA: 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c alteración de la circulación (factores intrínsecos y extrínsecos) m/p destrucción tisular (úlcera arterial)

Criterios de resultado NOC: 110308 edema perilesional, 110310 ampolla cutánea, 110301 granulación, 110321 Disminución del tamaño de la herida

Escala/indicadores: (1): Ninguno, (2): Escaso, (3): Moderado, (4): Sustancia, (5): Extenso

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA. PROCEDIMIENTO Y EJECUCIÓN DE CURAS.

Se realiza muestreo de superficie con hisopo de la zona para conocer los microorganismos presentes en el exudado y causantes de la infección y posibilidad de pauta de tratamiento antibiótico oral.

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Pie diabético. Toma de muestras

Se lava la zona con suero fisiológico y se decide cura con apósito de plata incentivado con agua bidestilada cada 48 horas.

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Pie diabético. Cura

Se protege la zona con gasas y se hidrata todo el resto con Mepentol leche, recomendando su aplicación dos veces al día.

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Pie diabético. Curas

Después de tres curas se desprende el conjunto de uña necrosada y piel.

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Pie diabético. Necrosis

Se deja de aplicar apósito de plata y se decide terminar la cura con apósito mepitel como antiadherente y povidona iodada (cambio cada 48 horas) hidratando la zona con mepentol leche.

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Pie diabético. Apósito de plata

RESULTADOS

1. Evaluación de los resultados

Se obtiene la clasificación de riesgo de ulceras del paciente y se lleva a cabo un plan individualizado de curas apoyado por los diagnósticos enfermeros. Se aumenta la educación sanitaria del paciente sobre valoración de su pie diabético. Al cabo de un mes obtenemos una recuperación de la uña y de la piel circundante.

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Pie diabético. Resultados de las curas

2. Implicaciones para la práctica clínica

El paciente ha aprendido a inspeccionar los pies y a mantener un cuidado minucioso de piel y uñas.

Actualmente utiliza calzado y calcetines especiales y acude a podología frecuentemente. Se realizan controles habituales en la consulta de Enfermería.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los profesionales de Enfermería nos enfrentamos diariamente a heridas de muchos tipos pero una de las más complicadas por su evolución crónica, tórpida y costosa es la lesión de pie diabético.

Este tipo de heridas se derivan a Enfermería hasta su total recuperación y la educación de los pacientes es competencia de Enfermería en las unidades básicas de salud.

Las causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, no permanecen del todo aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en la función leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagocítica como en la capacidad de muerte intracelular, pero existen autores que no encuentran evidencias suficientes que demuestren que la respuesta inmune se encuentre dañada en el paciente con diabetes mellitus. (3)

Si dejamos aparte estas controversias, lo que la experiencia clínica sugiere es que los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía, presentan un riesgo mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no diabéticos y, que una vez que la infección se ha establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. La extremidad isquémica no responde a la infección ni los antibióticos llegan al sitio de la infección en una concentración adecuada debido a la inadecuada perfusión tisular.

En este caso el paciente ha salido reforzado por el aprendizaje a la hora de examinar y cuidar el estado de la piel por lo que la prevención juega un papel innegable. (4)

BIBLIOGRAFÍA

1.         David G. Armstrong, Lawrence A. Lavery. Atención clínica del paciente con pie diabético, American Diabetes Association, 2007

2.         Sistema de clasificación de riesgos, Internacional Working Group on the Diabetic Foot

3.         www.piediabetico.net

4.         Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior, 2009