clínico, y se define en función de unas características específicas en cuanto al tipo del dolor, localización y factores desencadenantes y atenuantes que debemos conocer (dolor torácico anginoso o isquémico).
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es la necrosis aguda de un área del miocardio, como consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada. Se define por la elevación sérica de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica (troponina y CK-MB (creatina quinasa)) acompañados de, por lo menos, uno de los siguientes:
- Síntomas isquémicos. El dolor de características isquémicas, cumple estos criterios:
1.1. Tipo de dolor, localización, irradiación y duración: dolor opresivo en región centrotorácica, cuello, mandíbula o brazos. Quemazón o pesadez y no se modifica con la presión, respiración o los movimientos. Puede acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, fatiga, debilidad o sudoración). Es de localización precordial o retroesternal, irradiándose al borde cubital de los brazos (más frecuentemente a brazo izquierdo), cuello, mandíbula o región interescapular. La duración es en general breve (menos de 10 minutos en la angina estable) y más prolongado en el síndrome coronario agudo (SCA).
1.2. Desencadenado ante esfuerzo o estrés emocional o los ambientes fríos.
1.3. Alivio claro con nitritos o reposo.
Diagnosticamos Angor típico si cumple con los tres criterios (1.1 1.2 y 1.3); Angor atípico si cumple con dos criterios y Dolor no anginoso (no coronario o no cardíaco) si solamente cumple un criterio o ninguno.
- Desarrollo de ondas Q de necrosis en el electrocardiograma (ECG).
- Cambios en el ECG indicativos de lesión isquémica aguda (elevación o descenso del segmento ST).
- Intervención coronaria (por ejemplo., angioplastia coronaria).
- Hallazgos anatomopatológicos específicos.
Equivalentes anginosos: En algunos pacientes como los diabéticos (neuropatía), los ancianos o las mujeres, la isquemia miocárdica puede manifestarse de forma atípica como disnea, epigastralgia o síncope.
Angina estable o inestable: Se define como angina inestable aquella que cumple alguno de los siguientes criterios (si no los cumple, se trata de angina estable):
– Angina de reposo prolongado (>20 minutos).
– Angina grave (CCS≥3) de aparición en el último mes.
– Inestabilización (CCS≥3) de angina previa.
– Angina post-infarto.
Factores de riesgo cardiovascular: Es importante recogerlos ya que estos factores aumentan la probabilidad de cardiopatía isquémica: cardiopatía isquémica previa, historia familiar de cardiopatía precoz (varones ≤55 años y mujeres ≤65 años), edad, sexo, diabetes, HTA (hipertensión arterial), dislipemia, tabaquismo y/o consumo de cocaína, enfermedad arterioesclerótica en otros territorios, obesidad, sedentarismo o estrés.
Indagar otras causas cardíacas que puedan originar el síndrome coronario agudo (SCA):
Ángor hemodinámico por taquiarritmia (por ejemplo fibrilación auricular con frecuencia cardíaca no controlada), valvulopatía significativa o pericarditis (fiebre, infección respiratoria o gastrointestinal previa, cambios posturales del dolor).
Escrutar causas extracardíacas que puedan exacerbar o precipitar la aparición de síndrome coronario agudo (SCA): anemia, infección, inflamación, fiebre y trastornos metabólicos o endocrinos (sobre todo tiroideos).
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Es importante para evaluar al paciente y para descartar trastornos cardíacos no isquémicos (disección aórtica, pericarditis, valvulopatía…) o trastornos extracardíacos, como la patología pulmonar aguda (neumotórax, tromboembolismo pulmonar (TEP)…)
1. Constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, respiratoria y saturación de O2.
2. La inspección del paciente puede poner de manifiesto la afectación de su estado general, sudoración, posición durante el dolor…
3. La auscultación cardíaca objetiva datos de taquicardia o bradicardia (en cuadros con predominio vagal), irregularidad del ritmo, presencia de 3º o 4º tono, roces (en pericarditis aguda) o soplos (un soplo sistólico en foco mitral sugiere la presencia de insuficiencia mitral isquémica y un soplo diastólico en foco aórtico sugiere insuficiencia aórtica en la disección aórtica).
4. La auscultación pulmonar nos sirve para objetivar crepitantes secundarios a insuficiencia cardíaca (en pacientes con dolor torácico, taquipneicos y sin crepitantes a la auscultación pulmonar hay que pensar en el TEP (tromboembolismo pulmonar))
5. Palpación de los pulsos periféricos (pueden estar asimétricos en la disección aórtica)
6. La presencia de hipotensión, ingurgitación venosa yugular, ausencia de crepitantes y hepatomegalia dolorosa nos obliga a descartar Infarto Agudo de Miocardio (IAM) de ventrículo derecho.
La clasificación Killip es una clasificación para el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con elevación del ST en función de la situación hemodinámica.
Clase I IAM no complicado con ICC (Insuficiencia cardíaca). No crepitantes, no S3.
Clase II ICC moderada: crepitantes basales y ritmo de galope por S3.
Clase III ICC grave: crepitantes hasta campos medios. EAP (edema agudo de pulmón).
Clase IV Shock Cardiogénico.
ELECTROCARDIOGRAMA:
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente. En caso de objetivarse elevación del segmento ST inferior se deben incluir las derivaciones derechas V3R-V4R (Simétrica a V3 y V4 pero en el lado derecho) para descartar IAM de ventrículo derecho y si existe descenso del ST en V1-V2, se deben incluir las derivaciones posteriores V7-V8 (A la altura de V4 en la línea axilar posterior y medioescapular respectivamente) para descartar IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que un ECG normal en reposo no excluye el diagnóstico si el paciente presenta o ha presentado síntomas sugestivos de isquemia.
• Tipos de alteraciones electrocardiográficas:
1. Elevación del ST (lesión subepicárdica): ascenso del ST con convexidad superior “en lomo de delfín”. La elevación del ST transitoria puede ser debida a la existencia de una placa inestable o a un vasoespasmo coronario, lo que se denomina Angina de Prinz-metal (típicamente nocturna, en reposo, y en pacientes jóvenes).
Diagnóstico diferencial: Repolarización precoz (variante de la normalidad), pericarditis aguda (elevación en todas las derivaciones salvo aVR, sin imagen especular y