Síndrome de Prader-Willi. Abordaje multidisciplinar de la obesidad
Resumen:
El síndrome de Prader-Willi (SPW) se considera la causa más común de obesidad de origen genético. En el presente artículo se ofrece una revisión bibliográfica centrando nuestra atención en la obesidad del niño con SPW y en el abordaje multidisciplinar de esta problemática. Se discuten las carencias actuales.
Síndrome de Prader-Willi. Abordaje multidisciplinar de la obesidad
Juan Manuel Cerpa-Garrido (¹), María Garrido-Piosa (²)
¹ Licenciado en Psicología
² Diplomada en Enfermería
Palabras clave: Síndrome de Prader-Willi, obesidad, abordaje multidisciplinar, hipotálamo.
Abstract: The Prader-Willi syndrome (PWS) is considered the most common cause of genetic obesity. The present article provides a bibliographic which aims to focus the reader’s attention on the obesity of PWS-affected children, and on the multidisciplinary approach to such problem. Current shortcomings are discussed.
Key words: Prader-Willi syndrome, obesity, multicisciplinar approach, hypothalamus.
Introducción:
El síndrome de Prader-Willi (SPW) es una enfermedad de origen genético que ocurre de forma esporádica en uno de cada 20.000 recién nacidos [1]. Se considera la causa más común de obesidad de origen genético. Su expresión clínica es heterogénea, afecta a múltiples sistemas y la mayoría de las manifestaciones están relacionadas con una disfunción hipotalámica. Se caracteriza por hipotonía neonatal, apariencia facial característica, hipogonadismo, hiperfagia, estatura baja, retraso en el desarrollo, retraso mental moderado y un fenotipo conductual propio del síndrome.
Otras características consideradas menores incluyen los movimientos fetales disminuidos durante el embarazo, la letargia infantil que mejora con la edad, y problemas de conducta, que incluyen rabietas, comportamiento obsesivo-compulsivo, tozudez, rigidez, mentiras y robo. También se consideran características menores la presencia de apnea del sueño y la estatura baja hacia los 15 años de edad [2]. No obstante, muchos de sus rasgos son poco específicos y otros cambian con la edad, sobre todo a partir de los 3 años [3]. Esta variabilidad, o incluso ausencia de algunas características en los pacientes, puede a veces dificultar su diagnóstico, sobre todo a edades tempranas.
El síndrome de Prader-Willi (SPW) está asociado a anomalías en la región q11-q13 del cromosoma 15 paterno que originan la pérdida o la inactivación de los genes de expresión paterna. Tres son los mecanismos moleculares que lo causan. El más frecuente es la deleción en la región 15q11-q13 de origen paterno (70%) debido a la presencia de secuencias cortas repetidas que generan inestabilidad [4]. La deleción puede ser de 2 clases según dónde estén localizados los BP (breakpoint “puntos de rotura”), la de tipo I ocurre entre el BP1 y el BP3 y la de tipo II entre el BP2 y el BP38–11, que se presenta con una frecuencia del 40 y del 60%, respectivamente [5]. La disomía uniparental materna (DUPmat) (20–25%) se produce generalmente por la corrección de una trisomía 15 con la pérdida del cromosoma 15 paterno [6], los 2 cromosomas 15 que se heredan son de origen materno. El defecto de impronta (DI) [7] es la causa menos frecuente (5%) y consiste en la presencia de impronta materna en el cromosoma 15 paterno debido a 2 posibles mecanismos: por microdeleción en la secuencia del SPW-SRO del centro regulador de la impronta, que en la mayoría de los casos se hereda (15–20%), o por defectos epigenéticos de novo [8] que no presentan anomalías en la secuencia del SPW-SRO (80%).
En el presente artículo centraremos nuestra atención en la obesidad del niño con el síndrome de Prader-Willi (SPW), que se caracteriza, como se comentó con anterioridad, por un trastorno de la conducta alimentaria. En comparación con individuos obesos y sanos, ante una comida libre, la velocidad inicial de la ingesta es menor pero es continua y constante, sin curva de desaceleración, con lo que la duración del consumo de alimentos es mayor. Así, se especula que, en un individuo con el síndrome de Prader-Willi (SPW), es más característica la falta de saciedad que la hiperfagia exagerada [9,10].
Entre las posibles implicaciones a nivel del sistema nervioso central puede destacarse el papel del hipotálamo, y en concreto el núcleo arqueado, que es el principal centro regulador del apetito [11]. El núcleo arqueado integra señales procedentes de la periferia (es accesible dado que la barrera hematoencefálica es incompleta a este nivel) y del tronco cerebral. En este núcleo existen dos tipos bien diferenciados de grupos neuronales:
1) las neuronas productoras de neuropéptido Y (NPY) y del AGRP (agouti related peptide), que estimulan la ingesta; y
2) las neuronas productoras de propiomelacortina (POMC) y del CART (cocaine-and amphetamine-regulated transcript), que inhiben la ingesta.
Estas neuronas se modulan por señales periféricas procedentes del tracto gastrointestinal como la ghrelina, la colecistocinina y el péptido YY (PYY), y también por señales que informan sobre la adiposidad como la leptina y la insulina. En concreto, la ghrelina actúa a través de la estimulación de las neuronas productoras de NPY. La leptina y la insulina inhiben las neuronas productoras de NPY/AGRP, y a la vez estimulan las productoras de POMC/CART [12]. En estudios post mortem, no se ha podido comprobar ninguna alteración en las neuronas NPY/AGRP y POMC/CART [13].
En cambio, se ha podido observar una reducción del número total de neuronas (38%) y, concretamente, de las que producen oxitocina (42%), en el núcleo paraventricular, mientras que el número de neuronas que fabrican vasopresina se mantiene constante [13,14]. Otro estudio piloto no cuantitativo ha demostrado, en pacientes con síndrome de Prader-Willi (SPW), una producción normal de péptido orexígeno MCH (melanin concentrating hormone) por parte del área hipotalámica lateral, el área perifornical y la zona incierta del hipotálamo [15]. Por otra parte, en el hipotálamo anterior y medial se encuentran una gran cantidad de receptores A del ácido gammaaminobutírico (GABA). En el síndrome de Prader-Willi (SPW) se han descrito valores plasmáticos elevados de GABA en comparación con sujetos control de la misma edad y peso corporal [16].
Los genes que codifican para las subunidades beta-3, alfa-5 y gamma-3 del receptor GABA-A se localizan en el brazo largo del cromosoma 15, que está delecionado, o no expresado, en la mayoría de pacientes con