por debajo de cual hay reducción o ausencia de la sensibilidad para dolor, tacto, vibración, o sentido de posición. Los reflejos osteotendinosos están exaltados y pueden ser sostenibles como un clonus de tobillo. El tono muscular esta incrementado y algún grado de rigidez en las extremidades están presentes. Este incremento del tono muscular también está presente en la pared de la vejiga, produciendo polaquiuria y nicturia. En casos avanzados, incluso puede haber alteración del esfínter, aunque esto es raro en ausencia de trauma significativo. Los reflejos patológicos también están presentes. El signo Hoffmann y el signo de Babinsky tiene importancia clínica. Con una mielopatía cervical aguda o avanzada, el diagnostico es usualmente claro y la necesidad de referir tempranamente al paciente a consulta de neurocirugía es obvia (3).
SÍNDROME TIPO III
El síndrome tipo III es una entidad simple. En realidad, no obstante, comprende un heterogéneo grupo de etiologías. Estas diversas condiciones comparten un hecho en común donde la disfunción de la articulación de la columna vertebral es dolorosa. En el esqueleto apendicular, es bien conocido que la patología de cadera y de hombro, por ejemplo, pueden ser fuentes de dolor. Por extensión, debe quedar claro que las articulaciones en el esqueleto axial podrían producir dolor también. Los dos tipos de articulaciones en la columna adulta incluyen: 1) Diartrosis (articulaciones sinoviales de la variedad de deslizamiento incluyendo no solo a las articulaciones facetarías sino también a las articulaciones costovertebral, atlantoaxial y sacroilíaca) y 2) Anfiartrosis, las cuales son las articulaciones no sinoviales ligeramente móviles con dos subtipos: Tipo Sínfisis (el fibrocartílago del disco intervertebral) y la Tipo Sindesmosis (el ligamento amarillo, así como, los ligamentos intertransverso, intraespinoso y supraespinoso.
El punto es que las estructuras, que unen los huesos vertebrales entre sí para formar la columna vertebral, son articulaciones complejas. El síndrome tipo III esta caracterizado por dolor de cuello con irradiación a uno o más de los siguientes: a la escapula medial, pared torácica, hombro, y cabeza. Puede haber dolor sordo en la extremidad superior pero dolor referido por debajo del codo sugiere implicación de raíz nerviosa. En un Síndrome tipo III puro no hay déficit neurológico porque los síntomas provienen de las articulaciones. El dolor referido al borde medial de la escapula es particularmente importante tener en cuenta ya que la falta de conocimiento de este síntoma común puede dar lugar a exploraciones innecesarias de la columna torácica. Al igual que el movimiento de las articulaciones dolorosas en otros sitios corporales, el movimiento del cuello produce dolor, el cual alivia con el descanso y la inmovilización. Entonces hay una correlación significativa entre actividad y dolor (1).
El meningismo, configura un grupo de síntomas sugestivos de irritación meníngea (4). En el año 1894 M.E. Dupre reporto en la ciudad de Lyon durante un Congreso de Medicina Interna un enunciado donde agrupaba síntomas sugestivos de irritación de las meninges cerebroespinales como dolor cervical o dolor de cabeza asociados a rigidez de nuca pero sin cambios anatomopatológicos de las meninges. Desde entonces las palabras: “meningismo”, “meningismus” o “pseudomeningitis” o “Síndrome de Dupre” son usadas para describir la presencia de signos meníngeos, no obstante, sin inflamación del líquido cefalorraquídeo (5).
En el año 2010, Herbowski y Kawalec publicaron el reporte de un caso en donde una paciente femenina de 51 años de edad presentaba discopatía cervical de evolución clínica inusual. Destacaron que los síntomas se agravaron súbitamente y tomaron características de síndrome meníngeo sin evidenciarse inflamación del líquido cefalorraquídeo (6).
MATERIALES Y MÉTODOS: CASO CLÍNICO
Se trata de paciente femenina de 43 años de edad sin antecedentes personales patológicos de importancia quien acude al servicio de emergencias por presentar cefalea de aparición súbita, de fuerte intensidad, predominantemente fronto-ocular derecha y posteriormente generalizada, acompañada de dolor cervical severo, fotopsias, oscilopsias y parestesias cráneo-faciales. Concomitantemente nauseas sin vómitos y fotofobia. Al examen físico positivo revelo: rigidez de nuca severa con signo de Lewingson (+). PAIN ANALOG SCALE 4 puntos. ROT II/IV. FM III/V (Escala de Daniels). En vista de cuadro clínico descrito, es valorada por el Servicio de Neurología quien indica su ingreso.
Se inicio tratamiento médico con fluidoterapia, analgesia dual AINES + opioides y neuromodulación farmacológica. Se realizan paraclínicos iniciales con hematología completa que reporta: Glóbulos Blancos 7.100mm3, Neutrófilos 59.9%, Linfocitos 27.2%, Monocitos 11.7%, Hemoglobina 14.7gr/dl y Plaquetas 281.000mm3, su valor de glicemia fue de 81mg/dl, PCR 0.2mg/dl. Posteriormente se realizaron estudios de neuroimagen cerebral TAC de cráneo y RMN de cerebro sin hallazgos patológicos. El neurólogo practico una punción lumbar para estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) con hallazgos de normalidad y cultivos negativos para bacterias, bacilos acido resistentes, estructuras levaduriformes capsuladas y estructuras ameboides.
Durante su evolución hospitalaria mantuvo un status estacionario a pesar de tratamiento médico, presento nauseas, y su temperatura corporal se mantuvo normal, con persistencia de rigidez de nuca y limitación funcional para los movimientos del cuello. Como hallazgo semiológico de novo se evidenció hipoestesia braquial derecha con alodinia. En vista de este hallazgo se practicó electromiograma (EMG) de miembros superiores que reporto potenciales polifásicos a nivel de los músculos paracervicales en forma bilateral sugestivo de afección C5-C6 bilateral, mayor del lado derecho (Figura 01). Por tal motivo se realizó RMN de columna cervical que evidenció signos de espondilo – discartrosis en niveles C5-C6 y C6-C7 con condición de obliteración de la porción anterior del saco dural sin condicionar aparente compresión de la medula espinal, la cual, no mostraba alteraciones en su comportamiento tisular (Figura 02). Se solicita valoración por el Servicio de Neurocirugía quien en vista de no mejoría con tratamiento médico y hallazgos imagenológicos, planifican para resolución quirúrgica.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Paciente sin factores de riesgo para meningitis (edad >60 años o <5 años, antecedentes de Diabetes Mellitus, enfermedad inmunosupresora, habito OH), sin embargo, en el caso de nuestro paciente la rigidez de nuca fue un síntoma de alarma debido a una edad media del paciente, así mismo, la presencia de dolor de cabeza súbito con presencia de Monocitosis que sugirió proceso inflamatorio en curso y con líquido cefalorraquídeo (LCR) normal, se planteo el diagnostico de Meningismo Aséptico.
En la actualidad el Meningismo o Síndrome de Dupre esta caracterizado por meningitis aséptica de etiología desconocida, usualmente post-inflamatoria o inmunológica. (5) William P-P (2003) Companion to clinical neurology. Oxford University Press, pp 293–294. En su evolución hospitalaria se asocio como hallazgo una disfunción sensitiva braquial derecha que