Sutura primaria del colon en el vólvulo del sigmoides. Presentación de un caso
SÍNTESIS
El vólvulo sigmoides es la oclusión intestinal baja de colon, provocada generalmente por la torsión del colon sigmoides, trayendo consigo un cuadro de abdomen agudo quirúrgico. El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal súbito, no expulsión de heces ni de gases y distensión abdominal en pacientes sin antecedentes de manifestaciones digestivas bajas.
El vólvulo del sigmoides no es una enfermedad infrecuente, por lo que puede ser diagnosticada en cualquier país; sin embargo, los autores consultados coinciden en afirmar que prevalece fundamentalmente en territorios escandinavos, germanos y africanos y que constituye la causa más común de obstrucción intestinal por presentar formulas genéticas de sigmoides redundante.
Sutura primaria del colon en el vólvulo del sigmoides. Presentación de un caso
Dr. Gabriel Rodríguez González. Especialista de segundo grado en Cirugía General y Profesor Auxiliar
Lic. Yosmel G. Sierra Ortega. Enfermero Intensivista y Profesor Instructor
Mancomunidad de Dominica. Jornada Cientifica. Hospital Princess Margaret. Servicio de Cirugía
Palabras clave: Vólvulo, Sigmoides, Oclusión intestinal, Cirugía primaria.
Keywords: Volvulus, Sigmoid, intestinal occlusion, primary surgery.
Se realiza en este trabajo la presentación de un caso de un paciente de 32 años que acude a la consulta de cirugía del Hospital Princess Margaret, con signo y síntomas clínicos de un vólvulo sigmoides, en el mes de diciembre del 2012, demostrando la factibilidad de la desvolvulación y resección del sigmoides en algunas situaciones de urgencias.
INTRODUCCIÓN
El vólvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del área andina sudamericana, representa más del 50% de todas las obstrucciones intestinales y aún mantiene altos índices de mortalidad, ésta patología intestinal está vinculada al dolicomegacolon, una característica adquirida del intestino grueso de los pobladores andinos.
La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor precipitante del vólvulo; la mayoría de los pacientes son atendidos durante las épocas de cosecha y siembra, períodos en los que aumenta su consumo.
Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio.
Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.
El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el vólvulo de ciego, colon transverso y ángulo esplénico.
En muchos países el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cáncer y la diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar.
En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo, su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía).
El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoideo es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos.
El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida.
Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.
El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva.
El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por la condición general del paciente y el estado del asa colónica en el acto quirúrgico. La mortalidad mantiene índices aún altos, está relacionada a la edad avanzada de los pacientes, al tiempo de evolución de la enfermedad y el estadío de isquemia intestinal. Durante la intervención quirúrgica destacan el asa sigmoidea muy distendida, torcida generalmente en sentido contrahorario; su meso amplio pero retraído por un proceso fibroso retráctil que aproxima sus extremos; dentro del asa torcida existe abundante contenido gaseoso, líquido y semisólido
El escape de líquido en las anastomosis del colon es más frecuente en las resecciones practicadas de urgencia que en las operaciones electivas. La causa de estos fallos anastomóticos puede ser múltiple y atribuible, entre otras causas, a infecciones, nutrición deficiente, edad avanzada, anemia, etcétera.
Schrock, et al. (1), reportaron el 11% de fuga anastomótica, en pacientes operados de urgencia, casi 3 veces más que en las operaciones electivas. Otro factor de consideración, para una buena cicatrización en las anastomosis colónicas, es la limpieza mecánica del intestino, la cual es considerada generalmente de gran importancia, con el objetivo de disminuir la carga bacteriana de éste, antes de la operación. En estudios clínicos estos autores no encontraron relación con la dehiscencia anastomótica y el uso de limpieza mecánica del colon con antibióticos locales o sistémicos previos a la operación. En un estudio retrospectivo realizado por Irvin y Goligher (2) reportaron un incremento del fallo anastomótico asociado con una gruesa contaminación fecal.
En una investigación de carácter prospectivo realizada por Rosemberg, et al. (3) fueron usados antibióticos antes de la operación, y el fallo anastomótico no se vio incrementado en los casos en que la preparación mecánica fue insatisfactoria.
En este estudio prospectivo se muestran los resultados de 12 pacientes los cuales fueron sometidos a resección y anastomosis primaria término-terminal por vólvulo del sigmoides, sin preparación previa del colon.
Operaciones realizadas por el autor e dicha presentación de caso. El Dr. Gabriel Rodríguez, en Etiopia, a 120 pacientes, en el periodo de 1988- 1990, corrobora la resección y anastomosis primaria