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Tratamiento antidepresivo en pacientes bipolares tipo I. A propósito de un caso

Tratamiento antidepresivo en pacientes bipolares tipo I. A propósito de un caso.

El tratamiento de los episodios depresivos en pacientes diagnosticados de Trastorno Bipolar siempre ha sido controvertido, debido al riesgo de viraje a fase maníaca. La práctica clínica diaria emplea antidepresivos con bastante frecuencia, normalmente Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Son múltiples los estudios que avalan que los ISRS son la familia de antidepresivos que menos riesgo de viraje ofertan, frente a los IMAO y Tricíclicos, como por ejemplo el metaanálisis que realizó Peet en 1994.

Tratamiento antidepresivo en pacientes bipolares tipo I. A propósito de un caso.

Ana María Álvarez Montoya. MIR Psiquiatría

Unidad de Salud Mental Hospitalaria Punta de Europa. AGCS Campo de Gibraltar.

A partir de un caso clínico, bastante habitual en el ejercicio diario, revisaremos la importancia de la prudencia dentro de los tratamientos farmacológicos en pacientes diagnosticados de Trastorno Bipolar.

Presentación del caso.

Anamnesis.

Se trata de una mujer de cincuenta y ocho años que acude a Urgencias por conductas acontextuales (la familia la encuentra desnudándose en la calle), desorientada temporoespacialmente, con lenguaje incoherente e insomnio global de varios días de duración.

Antecedentes Familiares:

Padre y hermana diagnosticados de TAB1 (Trastorno Ánimo Bipolar en los que se diagnostica al menos un episodio maníaco). Ambos ya fallecidos.

Antecedentes somáticos: Hipotiroidismo subclínico.

Antecedentes Psiquiátricos:

Sin contactos previos con salud mental. La familia define a nuestra paciente como «una mujer  con altibajos», detallan al menos cuatro episodios en la psicobiografía, uno de ellos coincidiendo con el postparto, que cumplen criterios de depresión mayor, con síntomas de endogenicidad, y otros de hipomanía, en los que nunca se solicitó atención por parte de profesionales médicos.

Enfermedad actual:

Hace unos veinte días acude a su Médico de Familia, refiriendo múltiples quejas somáticas, ánimo triste, apatía, abulia, anhedonia. Allí se prescribe tratamiento con Duloxetina (antidepresivo de acción dual) que tras quince días de toma alcanza 120 mg. Desde entonces aparecen síntomas maniformes (insomnio global, taquipsiquia, logorrea, hipertimia), alcanzando el punto máximo el día previo a la consulta de urgencias en los que aparecen síntomas de manía confusa (desorientación temporoespacial, alteraciones conductuales, lenguaje ininteligible).

Exploración Psicopatológica

Consciente. Desorientación en las tres esferas. Hipoprosexia. Discurso ininteligible a ráfagas. Taquipsiquia con tendencia a la logorrea. Inquietud muy intensa que alcanza la agitación psicomotriz. Hipertimia, angustia intensa. Insomnio global. Hipofagia. Juicio de la realidad alterado.

Juicio Clínico:

EJE II:    Episodio Maniaco.

Trastorno de ánimo Bipolar tipo I.

Objetivos al ingreso:

Se procede a ingreso urgente e involuntario en Unidad de Agudos de Salud Mental para contención e instauración de tratamiento farmacológico.

Evolución:

Retiramos Duloxetina 60 mg. Elegimos iniciar tratamiento con Ácido Valproico en solución como eutimizante, debido a los antecedentes de patología tiroidea ya conocidos de la paciente y la rapidez en alcanzar estabilidad plasmática que presenta el fármaco. Añadimos como antipsicótico Asenapina 20 mg en la noche.  La sintomatología maniforme remite tras varios días de ingreso hospitalario, corrigiéndose en primer lugar la conducta, mostrándose más adecuada hasta normalizarse tras una semana de ingreso. Corregimos el insomnio y finalmente los fenómenos formales del pensamiento se normalizan. Al alta permanece cierta inquietud y taquipsiquia, aunque la buena conciencia de enfermedad y apoyo socio-familiar nos permiten el Permiso Terapéutico a domicilio.

Los seguimientos al alta, permitieron reajustar el tratamiento a Depakine crono 500 mg, dos comprimidos al día y Sycrest 10 en la cena, sin requerir benzodiacepinas ni hipnóticos para conciliar el sueño. La sintomatología remitió alcanzándose la eutimia y derivamos a Consultas Externas

Conclusiones:

Los antecedentes genéticos en los Trastornos Afectivos, en especial en el Trastorno Bipolar, desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de estas patologías. Asimismo, alteraciones de las hormonas tiroideas o corticoides también se relacionan fundamentalmente, con depresiones (Vieta et als, 1997). Nuestra paciente padeció un hipotiroidismo subclínico durante años, en los cuales, también cursó con episodios hipotímicos. Tanto la genética como los factores endocrinos pudieron influir en la clínica que desarrolló nuestra paciente durante su adolescencia y madurez.

Probablemente, la clínica previa al episodio de manía confusa, conformaría un Trastorno del Ánimo Bipolar de tipo II (episodios de depresión mayor, con algún episodio de hipomanía) sin tratar y e base fundamentalmente genética. Al añadir un antidepresivo de acción dual, a dosis altas, sobre serotonina y noradrenalina, se propició un viraje a fase maníaca.

En el trastorno bipolar, hemos de ser especialmente cautelosos en el tratamiento de episodios depresivos. Esto no quiere decir, que nos abstenemos de tratar farmacológicamente estos cuadros, ya que, conforman  entidades graves con altos índices de suicidio. Los últimos estudios farmacológicos avalan el tratamiento con ISRS, incluso con antidepresivos duales, siempre bajo estrecha supervisión, con dosis ajustadas y control constante. Asimismo, existen hoy día antipsicóticos de segunda generación, como la asenapina, con un perfil multirreceptorial, que poseen efectos antidepresivos y de mejora de la función cognitiva por su acción sobre receptores 5HT2C, entre otros.

Bibliografía

1. Vieta E; Cruz N. Asenapina: Un nuevo enfoque para el tratamiento de la manía. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2011;4(2):101-108.

2.  American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual, 4th edition (DSM-IV). Washington, American Psychiatric Press, 1995.

3. Hales R. Y Yudofsky S. Tratado de Psiquiatría Clínica. Masson. Barcelona. 2009.

4. Vallejo J., Bulbuena A., Grau A. et al. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. Ed. Salvat. Barcelona. 2004.