[b]Cuál es la verdad sobre el cáncer de próstata?
Por Bert Vorstman, MD, Ron Piana

¿[b]Cuál es la verdad sobre el cáncer de próstata? [/b]
El reciente revuelo mediático en torno al diagnóstico de cáncer de próstata del presidente Biden y si se había hecho o no la prueba del PSA simplemente pone de relieve las múltiples controversias que han contaminado la narrativa del cáncer de próstata con información engañosa.
Teniendo en cuenta que solo alrededor del 11% de los tratamientos médicos han demostrado ser beneficiosos, que la mayoría de la investigación médica publicada es falsa y que la atención sanitaria está impulsada en gran medida por intereses financieros, surgen serias dudas sobre la fiabilidad de las recomendaciones para el cáncer de próstata. Las directrices sobre el cribado y tratamiento de este tipo de cáncer, que la industria defiende con vehemencia como estándares salvavidas, están respaldadas por evidencias difusas y contradictorias.

Las afirmaciones del marketing sobre el cáncer de próstata
Las supuestas ventajas de la detección y tratamiento del cáncer de próstata han sido ampliamente promovidas por la comunidad urológica. Slogans como: “hazte un chequeo antes de que sea demasiado tarde”; “revísate cada pocos meses”; “la detección temprana permite un tratamiento precoz”; “la detección temprana puede llevar a tratamientos menos agresivos”; “la detección temprana puede mejorar la supervivencia”; “trátalo antes de que se disemine”; “los tratamientos están respaldados por estudios clínicos”; “aprobado por la FDA”; “siguen las directrices médicas”; “práctica habitual”; “estándar de cuidado”; “patrón oro”, y un sinfín de frases rimbombantes.
Pero, ¿por qué la industria del cáncer de próstata promociona con tanta fuerza el cribado si la mayoría de los cánceres de próstata no causan la muerte y los tratamientos suelen ser peores que la enfermedad en sí?

¿[b]Qué es el cáncer de próstata?
[/b]El cáncer de próstata es una enfermedad en la que las células prostáticas se vuelven anormales, se dividen sin control, tienen capacidad de invadir localmente y, potencialmente, de diseminarse a otras partes del cuerpo hasta causar la muerte. Sin embargo, la gran mayoría de los cánceres de próstata no son mortales.

[b]El sistema de clasificación de Gleason
[/b]El cáncer de próstata suele mostrar varios patrones de crecimiento cuando se observa bajo el microscopio. [El Dr. Donald] Gleason eligió los dos patrones más comunes de crecimiento vistos en una muestra y asignó a cada uno una puntuación del 1 al 5, siendo 5 el más desorganizado y agresivo. Luego, sumó ambas puntuaciones para obtener un “score” de Gleason. Por ejemplo, si el patrón más común recibía un 3 y el segundo también un 3, el resultado sería 3+3 = 6, es decir, un Gleason 6.

Ventajas y desventajas del sistema Gleason
Ventaja:
Permite predecir mejor el comportamiento del adenocarcinoma prostático detectado.

Desventajas:
El sistema de Gleason es complejo y depende del conocimiento y juicio subjetivo del patólogo. Es posible cometer errores de interpretación. Los estudios han demostrado que los errores de clasificación y los desacuerdos entre patólogos son frecuentes: distintos especialistas pueden emitir diagnósticos diferentes a partir de la misma biopsia; incluso un mismo patólogo puede dar un diagnóstico diferente al revisar las mismas muestras en otro momento. Además, el Gleason score no predice con precisión el comportamiento clínico del cáncer detectado. El diagnóstico puede no reflejar la realidad completa del estado de la próstata, ya que la biopsia con aguja toma menos del 1% del tejido prostático, y la mayoría de los cánceres de próstata son multifocales.

[b]Naturaleza multifocal del cáncer de próstata
[/b]El cáncer de próstata es multifocal (es decir, con dos o más lesiones independientes) en un 80 a 90% de los casos. Esto significa que pueden existir varias zonas tumorales distintas dentro de la glándula prostática, y no una única lesión aislada. Aunque antes se pensaba que la lesión más grande —la llamada “lesión índice”— albergaba el grado más agresivo de cáncer, se ha demostrado que esto no es cierto. Típicamente, los tumores varían en tamaño, son genéticamente distintos y presentan diferentes velocidades de progresión.
Es decir, con distintos grados de Gleason y niveles de agresividad. Rara vez, dos líneas celulares/Gleason diferentes pueden coexistir en el mismo tumor. Y más que una “progresión” de un tumor existente a uno de mayor grado (no hay evidencia de que eso ocurra), lo que suele detectarse como “progresión” es en realidad el desarrollo de una nueva enfermedad de mayor grado. Además, la presencia de múltiples lesiones puede indicar un mayor riesgo de que surjan enfermedades más agresivas en el futuro, un fenómeno relacionado con los llamados efectos de campo.

[b]Efectos de campo y cáncer de próstata
[/b]Los llamados efectos de campo o cancerización de campo se refieren a una situación en la que ciertos tejidos han sido alterados por algún agente desconocido, quedando predispuestos a volverse premalignos o cancerosos en algún momento futuro. Estos efectos de campo explican el posible desarrollo de nuevos cánceres de grado impredecible. Este riesgo es mayor en personas con múltiples lesiones prostáticas. De hecho, la asociación entre la cancerización de campo y el cáncer de próstata multifocal tiene importantes implicaciones para el diagnóstico, las biopsias con aguja, las terapias focales y la recurrencia del cáncer de próstata.

[b]¿Son todos los cánceres de próstata iguales?[/b]
No, no todos los cánceres de próstata (ni todos los diagnósticos de cáncer de próstata) son iguales. El problema del etiquetado generalizado como “cáncer de próstata” es que da la impresión de que todos los casos son similares y potencialmente mortales. En realidad, se sobrevive a la mayoría de estos cánceres porque tienden a crecer lentamente: el tiempo promedio de división celular es de 479 ± 56 días. Esto implica que podrían pasar más de 40 años desde la mutación original hasta que el tumor alcance aproximadamente un centímetro de diámetro.

El Gleason 3+3=6 carece de las características de un cáncer verdadero
Hace años, la célula de grado 3 dentro del Gleason 6 fue etiquetada como cáncer únicamente por su apariencia microscópica de baja potencia. Esta caracterización errónea ha llevado —y sigue llevando— a un exceso de tratamientos y a efectos secundarios que alteran la vida de miles de hombres desprevenidos.
En contraste, aunque el grado 3 muestra algunas características bioquímicas menores (también presentes en células benignas) y cierta capacidad de invasión perineural (la habilidad de ocupar los pequeños espacios alrededor de los nervios en la próstata, lo cual también puede ocurrir en células no cancerosas), las vías moleculares necesarias para el desarrollo y diseminación del cáncer están inactivas en estas células. Por tanto, como el grado 3 dentro del Gleason 6 carece de las características genéticas para comportarse como un cáncer verdadero, se considera que el grado 3 en un Gleason 6 es un falso cáncer.

Las consecuencias clínicas de no reconocer el “falso cáncer”
La negativa de muchos urólogos a admitir que el grado 3 (como en el Gleason 3+3=6) es un cáncer falso ha generado múltiples escenarios clínicos preocupantes:
• Se sigue fomentando el miedo y la duda,
• Se explota emocionalmente a los pacientes,
• Se les somete a tratamientos innecesarios,
• Se les inflige daño físico y carga financiera,
• Los grupos de apoyo al cáncer de próstata reciclan información errónea para obtener financiación,
• Las estadísticas del cáncer de próstata se inflan artificialmente,
• Y las aseguradoras de vida pueden cancelar o denegar pólizas a personas mal diagnosticadas.

Esta exposición a falsedades y riesgos sanitarios pone en evidencia un monumental fracaso por parte de los médicos y del aparato regulador estadounidense (como la FDA) para proteger a los pacientes del daño y la injusticia. Un sistema corrupto que ha estafado al sistema de salud pública en unos 12.600 millones de dólares, favoreciendo a quienes tienen conflictos de interés financieros dentro del negocio del cáncer de próstata.

¿[b]Cuáles cánceres de próstata son realmente mortales?
[/b]Básicamente, son entre el 10 y el 15% de los cánceres de próstata de alto grado los responsables de las aproximadamente 30.000 muertes anuales en EE. UU. A mayor edad, mayor es la probabilidad de tener cáncer de próstata, de que este sea de alto grado, y de que se presente en forma más avanzada. Además, ciertas mutaciones genéticas hereditarias —como las de los genes BRCA 1/2 (especialmente BRCA 2)— y los hombres afroamericanos pueden tener un mayor riesgo de desarrollar cánceres agresivos. Estos cánceres de alto grado y metastásicos tienden a crecer más rápidamente, lo que podría explicar por qué estos grupos tienen tasas de mortalidad más elevadas por cáncer de próstata.

[b]¿Son creíbles las estadísticas sobre el cáncer de próstata?
[/b]El cáncer de próstata es extremadamente común, en su mayoría silencioso y casi siempre sobrellevado sin problemas. De hecho, la prevalencia del cáncer de próstata detectado en autopsias es de alrededor del 21% en todas las edades, y estos cánceres suelen ser de pequeño volumen, bajo grado y sin síntomas.
Lamentablemente, esta alta frecuencia se explota mediante campañas que apelan al miedo, con frases como “1 de cada 8 hombres será diagnosticado con cáncer de próstata” o “es la segunda causa de muerte en hombres después del cáncer de pulmón”.
Sin embargo, el hecho de que estas estadísticas incluyan el falso Gleason 6 y muchos cánceres de bajo grado que evolucionan lentamente —y que casi siempre se sobreviven— hace que se exagere e inflen artificialmente las cifras de incidencia del cáncer de próstata clínicamente significativo.
Además de este problema con las estadísticas, los datos que ofrecen la gran mayoría de los estudios sobre tratamientos son igualmente preocupantes:
• Se incluyen pacientes con el falso Gleason 6,
• Pacientes con cánceres de bajo o riesgo intermedio y crecimiento lento,
• Se mezclan pacientes con distintos grados de Gleason, diferentes puntuaciones y volúmenes tumorales,
• Y, en muchos casos, se abandona por completo la metodología científica rigurosa, por ejemplo, al usar supresión de testosterona o terapia de privación androgénica (ADT) de manera arbitraria —una intervención que por sí sola puede prolongar la vida.
Y, dado que la mayoría de los cánceres de próstata crecen lentamente, los estudios con seguimiento de solo 5 o 10 años carecen de conclusiones sólidas. Por todo esto, como casi todos los estudios sobre tratamiento del cáncer de próstata se basan en fundamentos científicos deficientes, las afirmaciones de éxito terapéutico pueden ser, en gran parte, descartadas.

[b]El cribado del cáncer de próstata
[/b]El cribado se basa principalmente en el tacto rectal (DRE) y en el análisis de sangre PSA (antígeno prostático específico) para detectar precozmente el cáncer de próstata cuando supuestamente aún es tratable. Pero para que una prueba de cribado sea útil, debe:
• Tener alta sensibilidad y especificidad,
• Ser segura, aceptable para los pacientes, accesible y coste-efectiva,
• Detectar la enfermedad en su fase temprana y asintomática,
• Y permitir un tratamiento sin complicaciones, con evidencia científica de que prolonga la vida.
¿Pero cumplen estas condiciones las pruebas actuales de cribado del cáncer de próstata?

El tacto rectal (DRE)
El tacto rectal es altamente poco fiable. El médico introduce un dedo enguantado y lubricado en el recto para evaluar si la próstata se siente normal o anormal, ya que algunos cánceres pueden sentirse duros. Aunque dura solo un momento, puede ser molesto o doloroso si hay fisuras anales, hemorroides o estenosis anal tras una cirugía.
Además:
• El examen depende del juicio subjetivo del médico, por lo que distintos profesionales pueden opinar diferente sobre la misma próstata.
• Los nódulos prostáticos deben medir aproximadamente 1 cm para ser detectables con cierta regularidad.
• Las anormalidades en la parte anterior de la próstata (más alejada del dedo) son más difíciles de detectar a menos que sean muy grandes.
• Lesiones benignas como nódulos prostáticos, prostatitis crónica, prostatitis granulomatosa o tuberculosa, y cálculos prostáticos también pueden sentirse duros y simular cáncer.
Por lo tanto, no solo es un examen poco fiable y propenso a errores, sino que someter a los pacientes a tactos anuales para detectar cambios carece de lógica cuando la mayoría de los cánceres tardan años en alcanzar un centímetro. No sorprende que algunos médicos estén abandonando el DRE.

[b]El análisis PSA
[/b]El PSA también es altamente poco fiable:
• Tiene una tasa de falsos positivos del 78%,
• Fluctúa a lo largo del día, de un día a otro y de un laboratorio a otro,
• El nombre antígeno específico de próstata es engañoso, pues no es específico ni de la próstata ni del cáncer,
• El rango “normal” de 0 a 4 ng/ml es arbitrario e infundado,
• En la mayoría de los casos, un PSA elevado se debe a hiperplasia benigna de próstata (HBP),
• El PSA aumenta con la edad porque la próstata también tiende a crecer con la edad,
• Muchos cánceres detectados por cribado se descubren porque el PSA fue elevado por el agrandamiento benigno, no por el cáncer,
• Se eleva fácilmente por múltiples procesos benignos: actividad sexual, prostatitis, infección urinaria, tacto rectal, cistoscopia, biopsia reciente, uso de sonda, etc.,
• Un PSA elevado no significa que tengas cáncer,
• Un PSA normal no garantiza que no lo tengas,
• Una bajada del PSA no implica que el cáncer haya disminuido o desaparecido —el PSA puede reducirse con medicamentos como inhibidores de la 5-alfa reductasa, estatinas y diuréticos tiazídicos,
• El PSA no distingue entre cánceres agresivos y no agresivos,
• Algunos cánceres de próstata potencialmente letales producen poco o nada de PSA y pueden pasar desapercibidos.

¿Salvan vidas las pruebas basadas en el PSA?
No solo el DRE y el PSA no cumplen los criterios para ser herramientas efectivas de cribado, sino que los propios estudios urológicos concluyen que el PSA no ha salvado un número significativo de vidas. Este hecho ha sido confirmado por otros análisis. Sin embargo, a pesar de su ineficacia y falta de fiabilidad, la comunidad urológica promovió el estudio como “estándar de cuidado” y logró la aprobación del PSA por parte de la FDA en 1994. Una aprobación que fue un gigantesco error en la salud masculina, ya que las elevaciones del PSA conducen inevitablemente a más pruebas, más procedimientos innecesarios y ninguna evidencia científica de que mejoren la esperanza de vida.

Otros marcadores del cáncer de próstata
Se han promovido numerosos derivados del PSA como supuestamente útiles:
• PSA libre,
• Porcentaje de PSA libre,
• Índice de salud prostática (PHI),
• Densidad del PSA,
• Velocidad del PSA,
• Tiempo de duplicación del PSA,
• PSA ajustado por edad,
• proPSA,
• PCA3,
• Test genético de PTEN,
• Marcadores en orina,
• Índices, puntuaciones, análisis de saliva, etc.
Estos test se recomiendan habitualmente para interpretar mejor los resultados de la biopsia y tratar de evitar el sobre-diagnóstico y sobretratamiento de cánceres de bajo grado. Sin embargo, no existe evidencia científica sólida de que estos marcadores, índices o puntuaciones sean lo suficientemente precisos como para identificar qué cánceres podrían llegar a ser mortales o alterar el tratamiento. Al igual que el PSA, no han demostrado salvar un número significativo de vidas.

Ventajas y desventajas del cribado del cáncer de próstata
• Los síntomas urinarios o sexuales NO son señales tempranas del cáncer de próstata.
Estos síntomas suelen deberse al agrandamiento benigno de la próstata, un proceso normal del envejecimiento, al igual que la disminución de la función sexual.
Ventajas del cribado:
• La detección temprana puede permitir un tratamiento más temprano, lo que podría reducir el riesgo de diseminación.
• Saber tu estado puede ser tranquilizador y reducir la ansiedad.

Desventajas del cribado:
• El DRE y el PSA son muy poco fiables,
• No cumplen los criterios para ser pruebas de cribado útiles,
• El PSA tiene una tasa de falsos positivos del 78%,
• Los cánceres agresivos pueden no producir PSA y pasar desapercibidos,
• No existe evidencia de que estos exámenes prolonguen la vida,
• Las alteraciones detectadas por DRE o PSA llevan inevitablemente a biopsias prostáticas con aguja —un procedimiento arriesgado e impreciso.

¿Qué es la detección del cáncer de próstata?
Es el proceso de identificar cáncer(es) mediante:
• Pruebas de imagen,
• Biopsias con aguja,
• Estudios patológicos (como el sistema de Gleason, discutido previamente),
• Y técnicas de estadiaje para determinar si el cáncer está localizado en la próstata.

[b]Imágenes del cáncer de próstata
[/b]La resonancia magnética multiparamétrica sin contraste (mpMRI) es actualmente la forma más fiable de detectar los tipos poco frecuentes y potencialmente mortales de cáncer de próstata. Si ya se ha realizado una biopsia, se recomienda esperar varias semanas antes de hacer la resonancia para que la inflamación causada por el muestreo de tejido se reduzca, evitando así defectos en las imágenes.

Ventajas y desventajas de la imagenología prostática
Ventajas de la mpMRI sin contraste de próstata
• Actualmente se considera estándar de cuidado y la mejor herramienta de cribado y detección para cánceres de próstata de alto riesgo y alto grado.
• Es una prueba relativamente fiable, pero solo si se dispone del equipo adecuado y radiólogos con experiencia.
• El uso de contraste con gadolinio no suele ser necesario y, además, presenta ciertos riesgos tóxicos.
• Permite evaluar toda la glándula prostática.
• Los cánceres de bajo riesgo pueden ser ignorados, evitando el sobre diagnóstico y sobretratamiento.
• Las áreas sospechosas de alto riesgo/alto grado se clasifican como PI-RADS 4 o 5.
• Generalmente es segura en pacientes con prótesis de cadera, implantes peneanos, desfibriladores y marcapasos, aunque su interpretación puede requerir experiencia adicional.
Desventajas de la mpMRI sin contraste
• No todas las máquinas ni los softwares de MRI son iguales; no todos los radiólogos están capacitados para aplicar correctamente la técnica ni para interpretar adecuadamente las imágenes.
• Las imágenes pueden ser malinterpretadas, produciendo falsos positivos o falsos negativos.
• La presencia de metal en el cuerpo puede dificultar la interpretación.
• Aunque la mpMRI tiene alta sensibilidad, algunos estudios han mostrado que puede pasar por alto lesiones clínicamente importantes.
• Las lesiones deben tener entre 5 y 10 mm de diámetro para ser detectables de forma consistente —y ese es también el tamaño mínimo para poder hacer una biopsia dirigida con precisión.
• La prostatitis granulomatosa puede imitar el cáncer de próstata en las imágenes.
• Algunos cánceres agresivos pueden ya haberse diseminado cuando miden apenas 2 mm, lo cual los hace probablemente indetectables por MRI.

[b]Micro-ultrasonido (microUS)
[/b]El micro-ultrasonido es una técnica de ultrasonido de alta resolución aplicada a la imagenología prostática.
Ventajas del micro-ultrasonido
• Más económico.
• No genera claustrofobia por estar dentro de un tubo.
• Los implantes metálicos no interfieren.
• Ofrece alta resolución hasta aproximadamente 0.2 mm.
Desventajas del micro-ultrasonido
• Visión limitada de la zona anterior de la glándula prostática.
• Carece de capacidad funcional de imagen (no muestra actividad biológica).
• Propenso a errores de observador y variabilidad entre observadores.
• No permite localizar de forma fiable lesiones pequeñas para biopsia.

Muestreo prostático / adquisición de tejido / biopsia con aguja
Existen diferentes métodos de biopsia prostática con aguja. En orden descendente de fiabilidad:
1. Biopsia dirigida por MRI,
2. Biopsia de fusión,
3. Biopsia con aguja de 12 muestras guiada por ultrasonido (ya sea por vía transrectal o transperineal).
Ventaja de la biopsia prostática con aguja
• Permite obtener tejido prostático para análisis.
Desventajas comunes a todas las técnicas de biopsia prostática con aguja
• Hay zonas de la próstata, como la región anterior y el ápex, que pueden ser difíciles de alcanzar con la aguja.
• Solo se obtiene una pequeña cantidad de tejido con cada punción.
• Algunos cánceres de alto grado pueden haberse diseminado antes de ser visibles en las imágenes.
Biopsia dirigida por MRI
• La lesión debe medir 5 - 10 mm como mínimo para poder ser localizada con fiabilidad.
Biopsia de fusión MRI-ultrasonido
• Cada vez más urologistas realizan esta biopsia en consulta, fusionando una MRI tomada previamente (de calidad y técnica variable) con una imagen de ultrasonido transrectal tomada en el momento.
• Esta técnica tiene varias desventajas:
o Requiere dos modalidades de imagen distintas y múltiples pasos.
o No está estandarizada.
o Puede generar incomodidad en el paciente.
o Requiere que el médico tenga conocimiento técnico para interpretar correctamente las imágenes.
o El área objetivo debe ser lo suficientemente grande para ser detectada.
o El médico debe tener la habilidad para identificar zonas sospechosas y guiar la aguja con precisión.

Biopsia guiada por ultrasonido (12 muestras)
• Este método, conocido como “al azar”, es vergonzosamente poco científico.
• Al comparar el volumen total de las 12 muestras con el tamaño promedio de una próstata, se estima que solo se analiza el 0,1% de la glándula, dejando el 99,9% sin evaluar.
• Dado que el cáncer de próstata es multifocal y los tumores varían en tamaño y grado, este muestreo puede fácilmente pasar por alto áreas significativas de cáncer.
• Este error explica muchos casos en los que posteriormente “aparece” una progresión o un aumento del grado del cáncer.
• Además:
o La técnica transrectal tiene riesgos significativos de sepsis (a veces requiere hospitalización),
o Riesgo de hemorragias (en ocasiones requiere sigmoidoscopia para cauterizar),
o Otros efectos secundarios comunes incluyen sangre en el semen y disfunción eréctil.


[b]Técnicas de estadificación del cáncer de próstata
[/b]La estadificación del cáncer de próstata se realiza mediante estudios de imagen (y, rara vez, toma de muestras de ganglios linfáticos) con el fin de determinar la extensión real de la enfermedad diagnosticada.

Ventajas y desventajas de la estadificación del cáncer de próstata
Ventajas
• Puede ayudar a determinar si el cáncer está localizado en la próstata o si se ha diseminado fuera de ella.
Desventajas
• La estadificación es muy poco fiable cuando se basa en TAC o gammagrafías óseas, ya que ambos métodos tienen baja sensibilidad para detectar diseminación de cáncer de bajo volumen.
• Aunque técnicas más avanzadas como la resonancia magnética de cuerpo entero o el PSMA PET–CT (para diseminación en tejidos blandos) son más útiles, no son infalibles:
o Las lesiones deben tener un tamaño mínimo para ser detectables.
o Algunos cánceres no expresan PSMA, generando falsos negativos.
o Otras enfermedades —incluso no cancerosas— pueden expresar PSMA, causando falsos positivos.
o Algunos cánceres de alto grado pueden haber hecho metástasis en la médula ósea antes de ser visibles por imagen.
Estudios de aspirado de médula ósea con técnicas de tinción sofisticadas han detectado células metastásicas en pacientes cuyo cáncer de próstata de alto grado aparentemente estaba localizado. Estas células pueden permanecer inactivas durante años antes de activarse y diseminarse.
Este fenómeno explica por qué algunos pacientes parecen curados tras el tratamiento, pero más adelante presentan una recurrencia bioquímica (PSA elevado sin evidencia de metástasis en imagen) o incluso metástasis claras. También se desconoce si la manipulación del tejido durante una prostatectomía radical podría diseminar células tumorales hacia la médula ósea.

Tratamientos para el cáncer de próstata
Los tratamientos incluyen:
• Tratamientos de glándula completa:
o Cirugía (abierta o asistida por robot),
o Radioterapia externa, braquiterapia con semillas, y radioterapia con haz de protones.
• Terapias focales:
o Crioablación,
o Ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU),
o Láser,
o Terapia fotodinámica (PDT).
• Tratamientos sistémicos para enfermedad avanzada o metastásica:
o Supresión de testosterona o terapia de privación androgénica (ADT),
o Quimioterapia,
o "Inmunoterapia" con agentes como Provenge.
La elección del tratamiento depende del grado y puntuación Gleason, del estadio del cáncer, de otras enfermedades concomitantes y de la edad del paciente al momento del diagnóstico.
El objetivo inicial de las terapias focales era evitar las complicaciones asociadas con los tratamientos de glándula completa. Se basaban en la creencia de que, a pesar de que el cáncer de próstata suele ser multifocal, existía una “lesión índice” principal —la más grande o dominante— y que tratando solo esa área podría lograrse el control o la curación.
Pero los resultados fueron decepcionantes:
• La reaparición del cáncer era común, ya que la lesión índice no siempre contenía el cáncer de mayor grado.
• Además, estas terapias no están exentas de complicaciones:
o Fístulas rectales,
o Estenosis uretral,
o Incontinencia urinaria,
o Disfunciones urinarias y sexuales.

Cirugía del cáncer de próstata
En 1904, el Dr. H. H. Young, de Johns Hopkins, publicó su artículo “El diagnóstico precoz y cura radical del carcinoma de próstata”. Sin embargo:
• No había evidencia alguna de diagnóstico precoz ni de cura radical.
• Tampoco había respaldo para sus afirmaciones sobre la “simplicidad, eficacia y resultados funcionales satisfactorios” del procedimiento.
En cambio:
• Dos pacientes murieron,
• Y dos quedaron completamente incontinentes, tras largas hospitalizaciones.
A pesar de estos resultados espantosos y la falta total de evidencia de prolongación de la vida, algunos urólogos creyeron que la cirugía radical podía curar y continuaron con la experimentación humana para “optimizar” la técnica:
• Reducción de sangrado quirúrgico,
• Control de la incontinencia,
• Cirugías con preservación nerviosa para reducir la disfunción eréctil,
• Cirugías de rescate tras fracaso de la radioterapia.

La entrada de los robots: cirugía asistida
Años más tarde, los robots quirúrgicos entraron en escena.
El dispositivo fue primero investigado en México, donde la regulación era más laxa. Se comparó en un estudio de bajo nivel la cirugía laparoscópica de vesícula con la colecistectomía robótica.
Aunque el estudio no mostró ventajas claras del enfoque robótico sobre el laparoscópico, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) aprobó el dispositivo en 1999 para cirugía robótica de vesícula con el argumento de que “demostraba potencial para mejoras futuras en cirugía”.
Pero, al no haber mercado real para cirugía robótica de vesícula (la laparoscópica era más sencilla), la empresa fabricante buscó otra enfermedad para aplicar su tecnología.
Y así, encontraron urólogos que aún creían que extirpar el cáncer de próstata era curativo. Con poca resistencia, estos médicos colaboraron con la empresa para aprovechar el proceso de aprobación 510(k) de la FDA —una vía rápida y menos exigente— y lograron en 2001 la aprobación del uso del robot para prostatectomía asistida.
Sorprendentemente, esta aprobación se otorgó sin ningún dato científico que demostrara que el dispositivo era seguro y eficaz para la cirugía radical del cáncer de próstata.


[b]Complicaciones del tratamiento del cáncer de próstata
[/b]No sorprende que, dado que no existían datos científicos que demostraran que la prostatectomía radical fuera segura y eficaz, esta cirugía esté asociada a numerosas complicaciones potenciales —muchas de las cuales requerirán tratamiento adicional.
Como era de esperar, la división MAUDE de la FDA (experiencia con dispositivos de fabricantes e instalaciones médicas) registró un aumento significativo de complicaciones relacionadas con la prostatectomía robótica. Sin embargo, a pesar de la falta de evidencia científica y de las muchas complicaciones, los médicos le otorgaron a esta intervención el sello de “normal asistencial”.

Complicaciones comunes de la prostatectomía (abierta o robótica)
• Resección incompleta del cáncer o márgenes positivos en el 11–48% de los pacientes.
• Recurrencia bioquímica (PSA creciente tras tratamiento debido a células cancerosas residuales) en el 20–40% de los casos dentro de los 10 años posteriores a la cirugía.
o Muchos de estos pacientes recibirán radioterapia en el lecho prostático. Pero los beneficios de la radioterapia, especialmente la postoperatoria, son inciertos y controvertidos.
o La radiación también se asocia a efectos secundarios urinarios, intestinales, sexuales y un pequeño riesgo de segundos cánceres.
o Alternativamente, algunos recibirán terapia de privación androgénica (ADT), que puede ralentizar la progresión de células cancerosas agresivas o metastásicas.

Pero la ADT también tiene efectos adversos significativos:
• Fatiga,
• Sofocos,
• Caída de cabello,
• Aumento del pecho,
• Impotencia,
• Cambios de humor,
• Depresión,
• Supresión de la médula ósea, entre otros.
Además, los beneficios de la ADT no son indefinidos, ya que eventualmente surgen células resistentes al tratamiento que progresan y dominan.

Efectos secundarios debilitantes de la cirugía prostática
• Desgarros rectales,
• Linfoceles,
• Fugas en la anastomosis,
• Infecciones,
• Sangrado,
• Coágulos de sangre,
• Depresión.
Efectos sobre la sexualidad y la masculinidad:
• Pérdida del deseo,
• Erecciones incompletas o ausentes,
• Falta de emisión o eyaculación de orina,
• Dolor al orgasmo,
• Infertilidad,
• Acortamiento del pene,
• Dolor, entumecimiento, atrofia o curvatura peneana,
• Dolor testicular.
Efectos urinarios:
• Incontinencia,
• Cicatrización del cuello vesical,
• Cálculos en la vejiga,
• Infecciones urinarias.
Dado que la próstata está íntimamente conectada con la función eréctil y urinaria, no sorprende que la disfunción y la incontinencia sean complicaciones comunes.

Tratamientos para la disfunción eréctil y la incontinencia
Disfunción eréctil:
• Medicamentos,
• Dispositivos de vacío o vibración,
• Ondas de choque peneanas,
• Inyecciones,
• Implantes peneanos.
Incontinencia urinaria:
• Compresas,
• Pinzas peneanas,
• Catéteres,
• Ejercicios de suelo pélvico,
• Medicación,
• Biofeedback,
• Inyecciones de volumen,
• Cabestrillos,
• Estimulación eléctrica,
• Esfínteres artificiales.
Lamentablemente, muchos de estos tratamientos fracasan y requieren reintervenciones costosas y prolongadas. El resultado final suele ser un camino sanitario frustrante y deprimente, que afecta tanto al paciente como a sus seres queridos.

[b]¿Los tratamientos salvan vidas?[/b]
A pesar de estar asociados con múltiples complicaciones severas, ¿los tratamientos realmente salvan vidas?
Sorprendentemente, los propios estudios urológicos concluyen que a los 12, 15 y casi 20 años, la cirugía radical del cáncer de próstata no ha demostrado salvar un número significativo de vidas. Los resultados son equivalentes a los de la observación.
El estudio a 15 años mostró que:
• Ya sea que los pacientes no recibieran tratamiento, recibieran cirugía o radioterapia, las tasas de supervivencia eran similares.
En otras palabras, los grupos tratados y no tratados vivieron lo mismo, pero los no tratados evitaron las complicaciones y la disminución de calidad de vida asociadas a los tratamientos.
Tampoco hay pruebas irrefutables y reproducibles de que otros tratamientos como:
• Brachiterapia,
• Haz de protones,
• Terapias focales,
• O combinaciones como radioterapia más ADT,
proporcionen una extensión significativa de la vida.

[b]¿Una falsa impresión de curación?[/b]
Los cánceres de próstata de alto riesgo/alto grado causan unas 30.000 muertes al año en EE. UU. Aunque la tasa de mortalidad parece haber disminuido en los últimos años, esta leve mejora probablemente no se deba a los tratamientos.
Explicaciones más plausibles:
• Sobre-detección y sobretratamiento de cánceres de bajo/intermedio riesgo de crecimiento lento.
• Mejor tratamiento de comorbilidades como diabetes o enfermedades cardíacas, que permite a los pacientes vivir más tiempo.
Estos factores distorsionan las estadísticas de “supervivencia” tras el tratamiento, generando una falsa impresión de beneficio o curación.

Ventajas y desventajas del tratamiento del cáncer de próstata
Ventaja:
• Posible control del cáncer.
Desventajas:
• Alta frecuencia de complicaciones,
• Alta tasa de márgenes positivos postquirúrgicos,
• Alta incidencia de recurrencia bioquímica,
• Necesidad frecuente de tratamientos secundarios por complicaciones del tratamiento inicial,
• Falta de evidencia científica de curación o prolongación significativa de la vida.

Manejo de expectativas tras el tratamiento
La gran cantidad de complicaciones asociadas a los tratamientos ha obligado a los médicos a desarrollar estrategias para manejar las expectativas de los pacientes:
• Consentimiento informado,
• Toma de decisiones compartida,
• Conversaciones detalladas sobre los posibles resultados y riesgos.
Además, se ha incorporado orientación pre y postoperatoria, así como programas de rehabilitación para preparar al paciente ante los problemas comunes de impotencia e incontinencia.
Sin embargo, a pesar de todos estos esfuerzos, los niveles de fracaso del tratamiento y arrepentimiento del paciente siguen siendo altos.

[b]¿Qué es la vigilancia activa?[/b]
La vigilancia activa (AS) es una estrategia de manejo en la que el cáncer de próstata no agresivo se monitorea en lugar de tratarse inmediatamente. Aunque es posible cierta progresión de la enfermedad existente, no hay evidencia científica basada en datos que demuestre que un grado de cáncer pueda progresar a otro.
Más bien, la vigilancia activa se centra en monitorizar la naturaleza multifocal del cáncer de próstata y la baja probabilidad de desarrollar un cáncer nuevo de alto grado en el futuro.
Normalmente se recomienda para hombres con cáncer de próstata localizado, de bajo o intermedio bajo grado, porque:
• La mayoría de los cánceres de próstata crecen lentamente,
• Los pacientes suelen sobrevivir a ellos
• Los tratamientos suelen ser peores que la enfermedad,
• La progresión o aparición de un cáncer de alto grado suele detectarse a tiempo para poder tratarse.

Ventajas y desventajas de la vigilancia activa
Ventajas:
• Evita el sobretratamiento y las complicaciones del tratamiento.
Desventajas:
• No es infalible: algunos cánceres de alto grado pueden haberse diseminado antes de ser detectados.
• Algunos cánceres agresivos no producen PSA o lo hacen en muy poca cantidad.
• Las pruebas de PSA no han demostrado salvar vidas en cantidades significativas.
• Las lesiones deben medir 5–10 mm para ser detectables en la MRI.
• Algunos cánceres agresivos pueden haber hecho metástasis cuando miden apenas 2 mm y ser indetectables.
• Las lesiones menores de 10 mm no pueden biopsiarse con fiabilidad.
• Se desconoce la frecuencia ideal de las pruebas de vigilancia.
• Las biopsias prostáticas con aguja son invasivas, imprecisas y conllevan riesgos.
• No hay evidencia científica irrefutable de que la vigilancia activa salve vidas.
• Tampoco la hay para ningún tratamiento del cáncer de próstata.

¿[b]Qué es la “concienciación” sobre el cáncer de próstata?
[/b]El “mes de concienciación del cáncer de próstata” (Septiembre Azul, al estilo del Movember de los bigotes) es una campaña que promueve agresivamente el análisis de PSA, la detección precoz y el tratamiento.
Ventaja:
• Promueve un cierto conocimiento sobre el cáncer de próstata.
Desventajas:
• Genera ansiedad mediante tácticas de miedo.
• La mayoría de los cánceres de próstata se sobrellevan sin tratamiento.
• No hay evidencia científica de que los exámenes prostáticos ni el PSA prolonguen la vida.
• Conlleva exposición a pruebas invasivas, exceso de pruebas y sobretratamiento.
• También a complicaciones derivadas del diagnóstico y tratamiento.
• Y como ya se ha dicho: no hay evidencia de que ningún tratamiento salve un número significativo de vidas.

Razones por las que puede pasarse por alto un cáncer de próstata de alto riesgo
A veces, a pesar de que las pruebas de cribado resultan “normales” y los seguimientos en vigilancia activa son estables, el paciente es diagnosticado de forma repentina con un cáncer de próstata metastásico.
¿Por qué puede ocurrir esto?
Porque la mayoría de las pruebas no cumplen los criterios de utilidad clínica. Y porque tienen límites de detección claros.

Límites de detección y fiabilidad de las pruebas
Los límites de detección indican el mínimo tamaño o carga tumoral que una prueba puede identificar con fiabilidad. Las diferentes pruebas varían en sensibilidad, especificidad y tecnología.
Resumen breve:
• El tacto rectal tiene la fiabilidad de lanzar una moneda al aire.
• El PSA no es específico ni de la próstata ni del cáncer.
• Ningún biomarcador alternativo ha demostrado salvar vidas en cantidades significativas.
• Las lesiones deben tener al menos 5 mm para ser visibles por imagen o aparecer en biopsias.
• Las pruebas de imagen y anatomía patológica dependen del criterio del profesional y pueden estar sujetas a error interpretativo.
• Tanto imagen como patología pueden sobreestimarse o subestimarse.
• La biopsia prostática guiada por ultrasonido toma muestras al azar, ciegamente, de solo el 0,1% de la próstata, dejando al médico sin información sobre el 99,9% restante.

Más allá de los límites técnicos: el carácter multifocal del cáncer
El 80–90% de los cánceres de próstata son multifocales. Y aquí está lo clave:
Dentro de una misma próstata pueden coexistir focos tumorales con grados y puntuaciones diferentes.
¿Por qué?
Porque el cáncer de próstata está influido por efectos de campo, un fenómeno genético o epigenético que favorece la aparición de nuevos tumores independientes en la glándula. Esto significa que:
• Un diagnóstico inicial de cáncer de bajo riesgo puede cambiar con el tiempo.
• Por eso surgió la vigilancia activa como estrategia.
Pero ni la vigilancia activa ni el cribado basado en PSA son infalibles, ya que:
• Algunas áreas nuevas de cáncer agresivo pueden no producir PSA,
• Y algunos cánceres particularmente agresivos pueden ya estar en la médula ósea al momento de su detección.

[b]¿Culpa del USPSTF?
[/b]En 2012, la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) dio al cribado con PSA una calificación “D”, recomendando no usarlo en ningún hombre porque “los beneficios no superaban los daños”.
En 2018, la USPSTF revisó su postura:
• Asignó un “C” a hombres entre 55 y 69 años, recomendando que se evaluara caso por caso.
• Mantuvo la calificación “D” para hombres de 70 años o más.
Posteriormente, algunos estudios informaron de un aumento en los diagnósticos de cáncer de próstata más avanzados. Esta aparente subida fue rápidamente atribuida a la recomendación del USPSTF de restringir el PSA en mayores de 70 años.
Pero esta acusación es claramente errónea, porque:
• Los propios estudios de los urólogos han demostrado que el PSA no salva un número significativo de vidas.
Otras explicaciones más plausibles del aumento de casos:
• Aumento de la obesidad,
• Mayores tasas de detección en este grupo,
• Factores socioeconómicos,
• Y mejor tratamiento de otras enfermedades, que permite a más hombres vivir lo suficiente como para ser diagnosticados con cáncer de próstata.


¿[b]Se puede prevenir el cáncer de próstata de alto grado?
[/b]Actualmente, no existen métodos científicamente probados para prevenir los cánceres de próstata de alto riesgo y potencialmente mortales, ni para prolongar la vida. Sin embargo, adoptar hábitos de vida saludables podría resultar beneficioso.

[b]Resultados manipulados, encubrimientos y negligencia médica institucionalizada
[/b]La evidencia expuesta demuestra claramente que la narrativa actual sobre el cáncer de próstata, promovida por muchos médicos, no es más que una ideología basada en el miedo, exageraciones, falsas esperanzas y promesas vacías.
Los hechos son estos:
• Se sobrevive a la mayoría de los cánceres de próstata
• La mayoría son multifocales y están influenciados por efectos de campo.
• El cribado basado en el PSA es altamente poco fiable.
• Las pruebas de PSA no salvan un número significativo de vidas.
• El Gleason 6 es un cáncer falso.
• La detección y los diagnósticos anatomopatológicos son poco fiables.
• Algunos cánceres de alto grado ya pueden estar metastatizados cuando apenas son detectables por MRI.
• Los tratamientos para el cáncer de próstata se asocian a numerosas complicaciones debilitantes.
• La cirugía y la radioterapia no salvan vidas en cantidades significativas.
• No hay evidencia científica de que ni la vigilancia activa ni las campañas de concienciación prolonguen la vida.
Y cuando los urólogos afirman beneficios en ciertos estudios, esas conclusiones no pueden defenderse debido a fallos metodológicos y la ausencia de datos irrefutables y reproducibles.

[b]La medicina como negocio: tratamientos inseguros y poco efectivos convertidos en “estándar”
[/b]Promover tratamientos médicos poco seguros y poco efectivos como si fueran estándares de calidad no es algo raro en el sistema sanitario.
En su día, también se presentó la mastectomía radical como una salvación para el cáncer de mama. Pero con el tiempo se abandonó, aunque no por ética médica ni porque organismos como la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) decidieran finalmente proteger a los pacientes y velar por la seguridad, calidad y eficacia de la atención sanitaria.
No. Se abandonó porque surgió un tratamiento nuevo para el cáncer de mama.
De igual forma, hasta que no aparezcan mejores pruebas y tratamientos para el cáncer de próstata localizado, y hasta que tanto los médicos como los organismos reguladores sean responsabilizados por prácticas inseguras e ineficaces,
incontables hombres seguirán siendo perjudicados por el test PSA y la prostatectomía radical sin ningún beneficio.
Una vergüenza médica, agravada por los efectos secundarios que también afectan indirectamente a sus parejas.
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Lecturas recomendadas
• The Rise and Fall of the Prostate Cancer Scam – A. Horan, M.D.
• The Great Prostate Hoax – R. Ablin y R. Piana
Bert Vorstman B.Sc, MD, MS, FAAP, FRACS, FACS
📧 bert@HEALTHdrum.com
🌐 HEALTHdrum – Descubre el autocuidado
📺 Canal de YouTube de HEALTHdrum para más información sobre cáncer de próstata
Dedicado a:
Dr. Anthony Horan, uno de los primeros urólogos que desafió la narrativa falsa del cáncer de próstata.