Arritmias cardiacasDr. D. Manuel Hernández MadridCardiólogo del Hospital Ramón y Cajal. Soy el Dr. Hernández Madrid, trabajo en el hospital Ramón y Cajal. Yo me dedico casi desde que empecé la residencia de cardiología a ser cardiólogo, y aparte, dedicarme un poco mas de tiempo a este tema de las arritmias. Hago de todo, pero me he centrado desde siempre, desde que empecé, en esto de las arritmias. Me he preparado una charla que intentaré que sea lo más sencilla posible, dentro de que esto de las arritmias es una cosa muy complicada, incluso para los cardiólogos. Intentaré que sea lo más sencilla posible, y que luego haya tiempo para que pueda intentar responder a las preguntas que haya, que habrá muchas, a ver si puedo responder a todas. Para empezar a entender un poco lo que en realidad es una arritmia, vemos que arritmia es una palabra compuesta, cuyo prefijo "a", quiere decir: Ausencia de ritmo normal. Eso significa arritmia, ausencia de ritmo normal. Ya podemos entonces entender que el corazón normal tiene un ritmo que no siempre es el mismo. El ritmo del corazón varía según la circunstancia fisiológica. No es igual que, como en este ejemplo, un señor esté absolutamente en reposo, sin hacer nada o incluso durmiendo, entonces el corazón se da cuenta de que el organismo necesita muy poco o mucho menos oxígeno, y mucha menos sangre para alimentarse y va a una frecuencia más lenta que cuando está haciendo por ejemplo deporte, o cualquier actividad que supone un aumento del consumo de oxígeno y de la necesidades energéticas del cuerpo. El ritmo normal del corazón es dependiente, en la mayor parte de las ocasiones, de las necesidades del cuerpo. Se regula a través del sistema nervioso. El sistema nervioso se da cuenta de que el corazón tiene que trabajar a una velocidad mayor, que es lo que conocemos como taquicardia. Trabaja mas deprisa cuando, por ejemplo, hace una actividad deportiva. Mientras que por la noche el corazón siempre va mas lento. Este es el ritmo normal. Nunca es fijo, depende de la hora, del minuto, de la actividad, de día, de noche... La frecuencia normal siempre se ha dicho que es entre 60 y 100. Se ha clasificado por debajo de 60 latidos por minuto, como "bradicardia", es decir, corazón lento. Y por encima de 100, "taquicardia", el corazón va más rápido. Pero estos límites tampoco son fijos, en el sentido de que por la noche, en reposo, es completamente normal tener una frecuencia muy por debajo incluso de 60, incluso 40 o 45, y en gente deportista incluso por debajo de 40 latidos por minuto, y es una frecuencia que por la noche es normal, aunque sea bradicardia, que nosotros la llamamos "bradicardia sinusal", en reposo se puede tener una frecuencia muy por debajo de 60. Mucho más si se está con alguna medicación que algunos pacientes toman para poner el corazón lento en determinadas circunstancias. Se puede estar por debajo de 60 y el corazón funcionar bien. Y por encima de 100, se tienen "taquicardias". Pero dentro de estas taquicardias hay algunas que son fisiológicas o normales, y otras que son patológicas. Por ejemplo, cuando estamos haciendo un ejercicio podemos ir a más de 100 por minuto, pero es una respuesta normal del corazón. Es el ritmo normal, el corazón se da cuenta de que necesita funcionar mucho más rápido para enviar más oxígeno y mas energía a los tejidos. Así que por encima de 100, también puede ser normal. Esto es el concepto del ritmo normal del corazón. Como se adapta a las necesidades. Y los límites son esos, entre 60 y 100, pero son variables dependiendo de estas situaciones. Lo que no sería normal, es que un señor estuviera haciendo deporte y tuviera 45 latidos por minuto. Eso sí que sería una arritmia patológica, porque lo normal sería que fuera el corazón deprisa. Y de igual forma, no sería normal que un señor, sin hacer nada, estuviera por encima de 100. Esto también sería una arritmia patológica por una enfermedad, porque no es normal, salvo algunas circunstancias en las que simplemente por pura ansiedad puede el corazón ir un poco más deprisa, le llamamos "taquicardia sinusal", y no tener trascendencia. Esto es un poco lo que es el ritmo normal, y lo que puede representar una arritmia. La segunda pregunta, una vez que sabemos lo que es ya el ritmo normal y anormal, es cómo se genera este ritmo normal. En la estructura anatómica del corazón, que seguro que todos ustedes conocen muy bien, porque al estar operados de una válvula, pues conocen lo que son las válvulas aurículo-ventriculares, la válvula mitral (en el lado izquierdo del corazón), y la válvula tricúspide (en el lado derecho del corazón). El ritmo normal está gobernado en circunstancias normales por una estructura que hay en la aurícula derecha que es el "nodo sinusal". Porque el ritmo normal, que no lo he dicho antes, es el ritmo sinusal, que se llama sinusal porque lo produce el nodo sinusal, que es una estructura anatómica que está en la esquina superior derecha del corazón. Y ese grupo de células son las encargadas de ir transmitiendo el impulso siempre al resto del corazón. Para que el corazón se contraiga y que el ritmo sea único, tiene que ser una cosa organizada, porque si fuera una cosa desorganizada no habría ritmo. Precisamente el ritmo significa ritmicidad, una cosa que está organizada de alguna forma. Y la forma de organizarse es esta, que hay un grupo de células que son el nodo sinusal que son las que gobiernan este ritmo del corazón. Y ellas son las que, en condiciones normales, van descargando impulsos, y son las que gobiernan el ritmo del corazón. Por eso se conoce como ritmo sinusal normal. Adentrándonos un poco más, y viendo el corazón un poco más de cerca. Aquí se ve muy bien la aurícula derecha, el ventrículo derecho, con la válvula tricúspide, que como saben, está en las cavidades derechas; y el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, comunicados entre sí por la válvula mitral, que ustedes la conocerán porque es un válvula que con mucha frecuencia hay que recambiar. Las tricúspides se dañan, ya saben que con menor frecuencia. Aquí viene pintado lo que a nosotros nos interesa para entender un poco más las arritmias, que es que dentro de esta estructura anatómica del corazón hay una estructura eléctrica, también anatómica, pero más difícil de ver, que de hecho se descubrió mucho tiempo después, que es la encargada de administrar el impulso que viene del nodo sinusal. Son como unas autopistas, que permiten que el impulso se distribuya por todo el corazón de forma homogénea para que la contracción sea sincrónica y de forma homogénea, y no sea desorganizada, porque de lo que se trata es de actuar como bomba, y que se contraiga todo a la vez. Y para eso es necesario que se contraiga de una forma organizada, con un ritmo. Otra estructura muy importante es el nodo aurículo-ventricular, que es único y está en el centro del corazón. Este también es responsable de muchas arritmias, sobre todo de las lentas. Porque hay mucha gente que necesita un marcapasos porque se produce un bloqueo a este nivel. Que es lo que habrán oído, bloqueo aurículo-ventricular, o un bloqueo del corazón. Otro tipo de arritmia (arritmias hay muchas, lo iremos viendo), se suele producir o bien en una rama derecha, para el corazón derecho; o en la rama izquierda, en el lado izquierdo; o un poquito más arriba, en el nodo A-V. Y eso impide que el impulso sinusal que está arriba, se conduzca de forma homogénea por todo el ventrículo, porque la autopista se ha cortado y eso provoca un bloqueo A-V. Y por eso en mucha gente es necesario poner un marcapasos para restablecer la contracción normal del corazón que se había bloqueado, al bloquearse esta autopista que es la que conecta todo el corazón. Que son como si fueran, por así decirlo, los nervios del corazón. Es necesario que para que se contraigan, igual que los músculos de las extremidades necesitan unos nervios que van a ellos, pues el corazón también tiene unos nervios. ¿Cuáles son los síntomas de las arritmias?. ¿Qué puede notar una persona que tiene arritmia? Pues puede notar, yo diría, que casi cualquier síntoma que puede producir el corazón. Desde nada, hay mucha gente que puede tener arritmias benignas y no notar nada. U otras arritmias que requieran un tratamiento y no notar nada también. O lo mas frecuente, el síntoma que más suelen notar los pacientes, que es las palpitaciones, el corazón va deprisa. Y después ya, síntomas mas importantes: mareos, pérdidas de conocimiento, dolor en el pecho. E incluso puede haber algunas arritmias que provoquen que el corazón se contraiga mucho peor. O sea, que como ven, puede ser cualquier síntoma, desde nada hasta otros muy importantes. Aunque en general, la gente lo que suelen notar mas son las palpitaciones, golpes, unos más tiempo, otros menos..., los vuelcos del corazón. El conocimiento de las arritmias cardíacas ha avanzado mucho en los últimos años, y yo diría años y no décadas, porque en realidad la medicina que se hace actualmente ha cambiado muchísimo. Incluso desde que yo empecé a estudiar cardiología hasta ahora, que como ven, pues no soy tampoco muy mayor, pero ya en este tiempo ha cambiado muchísimo, y sobre todo ha cambiado lo de las arritmias cardiacas. Yo diría que más que las válvulas, las válvulas se están poniendo desde hace muchísimos años, hay mucha gente que tiene una válvula puesta desde hace más de 20. Pero las arritmias la verdad es que han avanzado muchísimo, no en los últimos 20 años, sino en los últimos 10, y aún diría más, en los últimos 5. El conocimiento de las arritmias cardiacas es muy reciente por tanto, y con ello yo creo que se ha conseguido aumentar la supervivencia y la calidad de vida de mucha gente. Esto se ha debido también a los mejores sistemas de monitorización que tenemos, que además continuamente están saliendo nuevos sistemas de monitorización, que son para registrar o conocer mejor las arritmias. Y también a un conocimiento mejor de la relación entre las arritmias por un lado, y lo que es la anatomía del corazón, por otro. ¿Qué métodos tenemos actualmente para conocer mejor las arritmias? Un método que ustedes conocerán muy bien es el Holtter. El Holtter es un aparato que tiene el tamaño de una radio, hay de muchas clases, pero el mas habitual es del tamaño de una radio pequeña. Con unos electrodos que van por fuera, pegados a la piel, van con unos cables hacia esa radio, la grabadora del Holtter. Y registra durante el tiempo que se lleve puesta, que habitualmente es un día, 24 horas, puede ser más o menos, el ritmo del corazón. Esto es como registra el Holtter el ritmo del corazón. Cada barra que se ve aquí es un latido del corazón, a cada barra la llamamos QRS, es un latido del corazón. Revisando el día entero podemos ver si ha habido alguna arritmia o no. En este caso aquí sí que ha habido, el corazón ha tenido una pausa en la que no ha habido ningún ritmo, muy larga, y esto era lo que provocaba los mareos del paciente. Aquí se ve como faltan claramente muchos latidos cardiacos. El Holtter es muy antiguo, ya lleva más de 30 años siendo usado, pero todavía sigue conservando mucha utilidad sobre todo para los pacientes que tiene arritmias frecuentes, los que se notan palpitaciones todos los días, con mucha frecuencia. El Holtter sigue siendo un buen arma para documentar si existe esa arritmia, cómo es, si es importante, si no es importante, qué grado tiene. Pero ya nos damos cuenta de que el Holtter no va a ser tan útil para pacientes que se la noten solo muy de vez en cuando, porque entonces tendrían que llevarlo puesto 6 meses y eso no sería posible. Nos damos cuenta que es muy útil para la gente que tiene las palpitaciones con mucha frecuencia, pero menos útil para el que lo tuvo hace 6 meses y ya no lo tiene. Para esto hay otra serie de estudios que se pueden hacer en algunos pacientes. En algunos pacientes se puede tener que llegar a hacer un estudio fisiológico, como un cateterismo, pero dirigido solamente a ver el estado de la conducción eléctrica del corazón. Bien porque en el Holtter no se haya visto, bien porque no se vea de forma suficientemente clara, o bien porque sea importante para tomar cualquier otra decisión. También han sacado, pero muy recientemente, hace solo unos meses, un holtter implantable, que se puede implantar. Tiene el tamaño de un dedo y dura un año. Es para la gente que no hay forma de coger por ningún lado estas arritmias. Esto lo han sacado hace muy poco. Creo que en España aún no está comercializado, pero lo va a estar dentro de poco. No sabemos tampoco muy bien cuales van a ser los resultados, pero en principio parece una idea buena. En algunos pacientes muy seleccionados, con unas determinadas características, se les hace un estudio electro-fisiológico. Es muy parecido al cateterismo que la mayoría de ustedes sabrán lo que es, pero nosotros, en vez de ir para ver las arterias coronarias, las válvulas... vamos solamente con unos catéteres que son diferentes, que generalmente no precisan la introducción de contraste, para ver lo que es el estado eléctrico del corazón, la autopista esa que hemos visto antes. Y para ver si se puede iniciar desde dentro algún tipo de arritmia que haya sido imposible ver desde fuera, o que haya que ver mejor, o que haya que poner algún tratamiento. Porque antes, hace 10 años, no se podía poner un tratamiento mediante esta técnica, pero ahora ya algunas de las arritmias, pues también se pueden, con estos mismos catéteres, quemar en algún punto que la provoque, y o bien cortarla de forma definitiva, o, por así decirlo, evitar las consecuencias de la misma, y poder ofrecer alguna otra alternativa. Para ello hacen falta una serie de equipos bastante sofisticados de registro de la señal, porque a fin de cuentas es una señal eléctrica la que provoca el corazón y la que provocan las arritmias, y hacen falta unos equipos para registrar esa señal eléctrica en una pantalla y en papel, y luego poder interpretarlo. Hay muchísimos tipos de arritmias. Las mas frecuentes, que ustedes conocerán son: - Extrasístoles: - Supraventriculares: Son un cierto tipo de arritmias mas benignas que las ventriculares, que se originan, como sus nombre dice, por encima de los ventrículos, generalmente en las aurículas o en el nodo aurículo ventricular. Los extrasístoles son muy frecuentes incluso en la población normal sin cardiopatía, es decir, casi todas las personas han tenido algún extrasístole alguna vez. Incluso ponemos un Holtter a gente joven, y todos hemos tenido algún extrasístole. Hay gente que tiene mayor cantidad de ellos, otros menor, o que lo notan mas, o lo notan menos. Es una arritmia relativamente muy benigna, pero que en algunos pacientes puede ser molesta de notar, y hay otra gente que no se la nota en absoluto. - Taquicardia sinusal: Ya hemos dicho que podía ser normal, con el ejercicio, con la fiebre, con las emociones... - Fibrilación auricular: Será una arritmia que les interese a la mayoría de ustedes, porque es muy frecuente que los pacientes que tienen una prótesis, sobre todo mitral, y menos frecuentemente aórtica, pues tengan este tipo de arritmia, la fibrilación auricular. Es una arritmia auricular, que se produce en las aurículas, no en los ventrículos, o sea ya te da una idea de dónde se está produciendo, en la parte de arriba, en las aurículas, que son, por así decirlo, menos importantes para la vida. Y es una contracción muy anárquica de la aurícula. En vez de hacer una contracción de forma organizada, desde el nodo sinusal hacia el resto, pues es una contracción muy desorganizada, con muchos focos, no hay una contracción válida de la aurícula, porque se contrae o todo a la vez, o nada, con múltiples focos. Y que deja de funcionar como lo que es, como un reservorio que tiene capacidad contráctil y que vacía la sangre hacia el ventrículo. Entonces eso deja de ser así y por tanto pierde la efectividad la aurícula de mandar la sangre al ventrículo con esa contracción sincrónica. Eso es una fibrilación auricular. Entonces el corazón se contrae de una forma muy irregular, que es lo que notan como una arritmia. Si nos tomamos el pulso, este suele ser bastante regular, no en todas las personas, pero suele llevar un ritmo más o menos homogéneo, con algún extrasístole, o con el efecto de la respiración, que es normal, sobre todo en las personas más jóvenes. Pero en vez de ser así, pues es muy irregular, hay un latido más fuerte, otro mas flojo, dos juntos, uno separado... Así se ve muy bien si el paciente está en fibrilación auricular. Y ustedes mismos se lo pueden notar tomándose el pulso. Es la arritmia más frecuente en los pacientes que llevan una prótesis valvular. Este es un electrocardiograma de una fibrilación auricular. Cada barra representa un latido. Se ve que en vez de ser muy organizado, pues hay dos latidos muy cerca, luego otro más lejos, o sea que es irregular, como se nota en el pulso y también en el electrocardiograma. Y si nos fijáramos un poco más veríamos que la onda "P", que representa la contracción auricular, aquí no se ve. O sea, que se diagnostica la fibrilación auricular muy bien en la mayoría de los casos simplemente con un electrocardiograma. No hace falta, en muchos casos mucho más. En algunos sí, como todo. Pero en la mayoría con un electrocardiograma se diagnostica muy bien si el paciente está en fibrilación auricular o no. - Arritmias ventriculares: Son menos frecuentes que las supraventriculares. Son más importantes, aunque no todas. Por ejemplo, volvemos a los extrasístoles, los extrasístoles, pues casi todos hemos tenido en alguna ocasión un extrasístole ventricular. Hay gente que tiene más, gente que tiene menos, depende de si tiene una anatomía digamos cardiaca mejor o peor, pero en general son bastante frecuentes incluso en la población normal. Para aclarar un poco la diferencia entre arritmia, extrasístole y fibrilación: Arritmia es el término global que cubre todo, que cubre todas las alteraciones del ritmo del corazón, es decir, desde potencialmente muy benigna y prácticamente sin trascendencia, hasta incluso la más peligrosa. Es decir, que arritmia significa cualquier alteración, por pequeña y poco importante que sea, del ritmo del corazón. Y que engloba absolutamente todas. En sí mismo arritmia, pues nos dice poco, porque puede ser desde una muy poco importante hasta una muy importante. Extrasístoles son latidos aislados anticipados. Extra-sístoles, sístole es la contracción cardiaca, y extra quiere decir que se anticipa. Es un latido, generalmente único, anticipado, que provoca una contracción prematura del corazón. Eso de forma aislada, pues lo podemos presentar todos en alguna ocasión. Hay gente que lo tiene con mayor frecuencia o menos frecuencia, o más molesto o menos molesto. Eso es extrasístole. En general lo vemos con mucha frecuencia, puede requerir un estudio para establecer su benignidad, cuantos exactamente son, de qué características... Pero en general, es una patología bastante benigna. Fibrilación, es lo que he dicho antes. Que estaba muy desorganizada la contracción de las aurículas, y la contracción del corazón es muy irregular, se nota en el pulso. Es la arritmia más frecuente en la gente operada de corazón. El pulso es muy irregular, y es una contracción muy desorganizada de las aurículas. Hay mucha gente que está con esa arritmia con fibrilación auricular más de 20, más de 30 años... Se puede vivir con ella. - Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular: Requieren un estudio muy especializado en un centro que se dedique solamente al estudio de las arritmias. Pero esas ya son más raras. Esta es la actitud tradicional de las arritmias cardiacas, ventriculares sobre todo: - Que no eran predecibles. - Que eran inevitables. - Que no tenían solución... Pero yo creo que eso ya pasó a la historia, y, en realidad, la actitud nueva es que: - Pueden ser reversibles. - Tienen todas un tratamiento, a veces mejor, a veces peor. - Son de naturaleza eléctrica. - Podemos seleccionar de alguna manera los pacientes de alto y de bajo riesgo. - No podemos decir todavía si un paciente va a hacer una arritmia ventricular peligrosa con seguridad, o no la va a hacer nunca. Pero sí podemos seleccionar un grupo de pacientes que están muy predispuestos a tenerla, y otros que no. Esta es una diapositiva que ya es histórica. Es el primer marcapasos que se puso, no hace muchos años, en la década de los 50 a los 60. Y como este paciente tenía que ir con el marcapasos por fuera, en una mesa, y así vivía, porque sin él no podía vivir. Y así estuvo viviendo mucho tiempo hasta que lograron acoplarle uno, mucho tiempo después, ya más pequeño, aunque entonces también era muy grande. este fue el primer marcapasos que se puso en la humanidad. Que no fue hace tanto tiempo cuando eran así. Luego, la siguiente generación, pues todavía era por fuera. El paciente lo llevaba atado a un cinturón. Se podía recargar con mucha facilidad. Ya era un avance, todavía era por fuera y bastante grande, pero ya fue un avance el que fueran de este tamaño. Ya saben que los últimos marcapasos están implantados totalmente dentro del cuerpo. Se hace con una intervención, que no deja de ser una intervención en la que hay que introducir unos electrodos hasta el corazón, hacer una bolsa. Pero en fin, se hace todos los días, y hay mucha experiencia para hacerlo. Esto son unas radiografías de gente que lleva un marcapasos. Se ve como hay un cable que va justo hasta la punta del corazón para asegurar la autopista que ya vimos antes, y que se contraiga todo el corazón a la vez. Y luego, un generador que lleva la pila, que está generalmente en la región pectoral, aquí arriba a la izquierda, y a veces, derecha también. Este es otro ejemplo. Hay algunos muy pequeños, hay diferentes tamaños. Todos con su electrodo por dentro de las venas hasta el corazón. Y el generador, la pila, va por debajo de la piel. El generador no va tan profundo, va por debajo de la piel, y el cable sí va profundo, hasta el corazón. Bueno, pues ya saben que en muchos no se nota absolutamente nada, casi ni la cicatriz, se nota solamente ahí un bultito y nada mas. Algo que ustedes habrán oído en alguna ocasión es el Flutter. El flútter es una arritmia supraventricular. Es un caso muy parecido a la fibrilación auricular. Lo que ocurre es que es muy organizado. En la fibrilación auricular hemos dicho que se contrae toda la aurícula a la vez. En el Flutter se contrae de forma organizada pero muy rápida, a una velocidad muy superior a la normal. O sea, que es una arritmia supraventricular, parecida a la fibrilación auricular, pero muy organizada y con una contracción muy rápida. Prevención de arritmias. Para las arritmias cardiacas no hemos dicho que son muy importantes todas las cosas que son importantes para el resto de las enfermedades del corazón: las prisas, el stress, el reloj... y las cosas que siempre se nos olvidan: que hay que cuidar la tensión, evitar fumar, una dieta sana y practicar ejercicio físico con regularidad. Esas mismas cosas que son buenas para el corazón, también lo son para prevenir la mayoría de las arritmias cardiacas.