Hola
Os envio este documento para que me presupuesteis su traduccion al ingles.
Un saludo
Gerardo Romera
Pediatria
Hospital de Monteprincipe. Madrid
gerardorm@telefonica.net
OBSERVACIÓN CLINICA:

Se presenta el caso de un recién nacido de 31 semanas de edad gestacional que ingresa en esta unidad de Neonatología procedente de quirófano de obstetricia con el diagnóstico de prematuridad. Se trata de una segunda gestación controlada de una madre de 41 años y en la que destaca como antecedentes obstétricos un polihidramnios diagnosticado a la semana 19 de gestación y que precisó dos amniocentesis evacuadoras; serologías, cariotipo y ecografías normales. Amniorrexis espontánea en las 72 horas previas con administración materna de corticoterapia para maduración fetal y antibioterapia. Cesárea a las 31 semanas de gestación. Peso al nacimiento 1440 gramos; Apgar 9/10, reanimación tipo I. Exploración física inicial sin datos relevantes, no rasgos dismórficos. Tras su ingreso en neonatología destaca inicialmente dificultad respiratoria progresiva con criterios clínicos y radiológicos de enfermedad de membrana hialina y que precisa ventiloterapia y administración de surfactante pulmonar; evolución favorable del cuadro respiratorio con retirada de ventilación mecánica a los cuatro días. Ya desde el segundo día de vida se objetiva poliuria importante (hasta 20 ml/kg/hora), que precisa adecuado balance y reposición hídrica, hiperpotasemia (con cifras de hasta 7.5 mmol/L y sin repercusión electrocardiográfica) e hiponatremia (aportes mantenidos endovenosos y posteriormente orales); desde el octavo día se asocian cifras de tensión arterial superiores al p95 (que precisan administración de hidralacina ev. para su control) y que desaparecen espontáneamente en días posteriores. Presenta también aumento de las cifras de creatinina con parámetros de insuficiencia renal de etiología prerrenal (creatinina 1.8 mg/dl). Se realiza una ecografía renal en la que se objetivan riñones de tamaño y ecogenicidad normales con mínima ectasia de vía. Dada la hiperpotasemia inicial mantenida y ante la sospecha de insuficiencia suprarenal se prueba terapia corticoidea sustitutiva sin respuesta. Se inicia reposición de diuresis restrictiva a 2/3 de las pérdidas y se asocia tiazida consiguiendo una mejoría de la poliuria. Presenta también precozmente hipercalciuria (cociente calcio/creatinina en orina de 2.32) y que justifica la indicación de tiazida. En la exploración ecográfica renal realizada a los 30 días de vida, se objetiva hiperecogenicidad medular generalizada bilateral compatible con nefrocalcinosis y que persiste en exploraciones sucesivas (figura 1). Ante la evidencia clínica de poliuria y nefrocalcinosis se plantea como posibilidad diagnóstica el Síndrome de Bartter neonatal tipo II neonatal pierdesal y que se confirma ante la evidencia analítica de hiperaldosteronismo (2610 pg/ml; 10-160) hiperrreninémico (28.9 ng/ml; 0.2-2.8), hipercalciuria (17.4 mg/kg/día, <4-6) y eliminación urinaria elevada de prostraglandina E2 (3251 pg/min; 173-537). Se inicia tratamiento oral con indometacina (0.5-1 mg/kg/día) y diuréticos (hidroclorotiazida y espironolactona; para el manejo de la hipercalciuria y la hipopotasemia respectivamente). Evolución posterior favorable con normalización progresiva de la poliuria (4 ml/kg/h); si bien se objetiva mejoría de la hipercalciuria ésta no llegó a normalizarse (índice calcio/creatinina en orina 1.89). En la actualidad, con cuatro meses de vida, y siendo controlado por Nefrología pedíatrica, su evolución es favorable, con adecuada ganancia de peso.

DISCUSIÓN:


Descrito inicialmente por Bartter en 1962, este síndrome caracterizado clínicamente por la presencia de hipopotasemia, alcalosis metabólica hipoclorémica e hiperaldosteronismo hiperrreninémico normotensivo, pertenece a la familia de las tubulopatías hipopotasémicas hereditarias. En la actualidad y gracias al diagnóstico genético se han descrito cuatro variantes de este síndrome, con otras tantas alteraciones genéticas y con su correspondiente expresión en el transporte electrolítico tubular renal. De carácter autonómico recesivo, la infrecuente variante de debut neonatal tiene una incidencia aproximada de 1 caso por cada 50000 a 100000 recién nacidos vivos y viene asociada a los antecedentes de polihidramnios y prematuridad. En el recién nacido destaca clínicamente la importante hiponatremia por pérdida renal, la poliuria, hipopotasemia y la hipercalciuria con el consiguiente desarrollo de nefrocalcinosis (evidente ecográficamente en unas semanas); otros síntomas asociados pueden ser la hipertermia, diarrea, vómitos o la incapacidad en conseguir un adecuado desarrollo ponderal.
El desarrollo de técnicas de diagnóstico genético han identificado en estos pacientes distintas mutaciones en los genes responsables de algunos de los canales que regulan el funcionalismo tubular renal (NKCC2, ROMK, CLCNKB y NCCT). Dichas mutaciones conducen finalmente a la incapacidad en mantener una adecuada reabsorción del cloro a nivel de la rama ascendente del asa de Henle, similar al descrito ante la administración continuada de furosemida. El síndrome de Bartter de presentación neonatal tiene como base genética a mutaciones en los genes que expresan el cotransportador Na-K-2Cl (NKCC2) o a un canal del potasio (ROMK, regulador del anterior). Existe una forma neonatal asociada con sordera neurosensorial por mutación en el gen BSND que es resistente al tratamiento con indometaciona y conlleva mal pronóstico. El síndrome de Bartter clásico se presenta clínicamente en la infancia o al inicio de la adolescencia y fundamentalmente como una falta de medro y por la ausencia de nefrocalcinosis pese a la hipercalciuria; tiene como base genética a una mutación en el gen que expresa el canal del cloro (CLCNKB, regulador también del citado NKCC2). Finalmente existe una variante o síndrome de Gitelman que se presenta clínicamente en adultos jóvenes con sintomatología predominante músculo-esquelética e hipomagnesemia característica y que como base genética se identifican mutaciones que conducen a alteraciones en el contransportador Na-Cl (NCCT).
Si bien y como ya se ha mencionado este síndrome se caracteriza por la hipopotasemia, se han descrito como en el caso presentado observaciones clínicas en las que destacaron inicialmente una hiperpotasemia, que aunque importante fue transitoria, sin acidosis metabólica. Esta variante se ha asociado a los casos de Bartter neonatal y en las que su defecto podría localizarse en mutaciones del canal renal del potasio ROMK. Si bien y en el prematuro resulta frecuente la evidencia de una hiperpotasemia no oligúrica inicial, primeros días de vida, y transitoria (que parece relacionarse con una disminución dependiente de la edad gestacional en la actividad Na-K-ATPasa con el consiguiente paso del potasio hacia el compartimento extracelular), la asociación en estos prematuros con disfunciones en el canal del potasio ROMK podría justificar la mayor duración de dicha alteración iónica. La evidencia inicial de hiperpotasemia en algunos casos de este síndrome debe ser tenida en cuenta como variante para poder así establecer un adecuado diagnóstico diferencial (p.e insuficiencia suprarrenal, pseudohipoaldosteronismo tipo I etc).

El tratamiento en el periodo neonatal inmediato va encaminado a corregir la deshidración y los trastornos hidroelectrolíticos. La indometacina conlleva el riesgo de NEC en pacientes prematuros y es necesario valorar riesgo-beneficio. Sin embargo a partir de la cuarta semana el tratamiento con indometacina de 0,5 a 2 mg/kg/dia puede ser suficiente para mantener niveles adecuados de potasio. En nuestro paciente la introducción de la indometacina supuso la normalización de la diuresis y de las cifras de potasio, no así de la hipercalciuria que si bien disminuyó no se consiguió normalizar. La utilización precoz de la hidroclorotiazida a pesar de disminuir la hipercalciura no evitó la nefrocalcinosis. Esta última permanece estable en los controles ecográficos y pese a la descrita progresiva normalización clínica, siendo estos hallazgos similares a lo descrito en la literatura (8). A destacar finalmente en este caso la asociación, excepcionales en este síndrome, con hipertensión arterial, hiperpotasemia y la evidencia precoz de parámetros analíticos de insuficiencia renal, que presentaron una evolución independiente.
Estos pacientes suelen realizar el match-up de peso y talla, normalizandose la edad osea y consiguiendo un desarrollo puberal e intelectual normal. Incluso se han descito casos de resolución espontánea a los 6 años. La perspectiva futura del diagnóstico genético intrautero puede dar una opción al tratamiento prenatal con indometacina con objeto de prevenir el polihidramnios, aunque no este exento de riesgo, en los casos indicados.(8)